劉　丹　陳　嘉　劉立群

(延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林　延吉　133000)

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醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵預(yù)防老年重癥下肢深靜脈血栓效果的Meta分析

劉丹1陳嘉2劉立群1

(延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林延吉133000)

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵預(yù)防老年重癥患者下肢深靜脈血栓形成(DVT)的應(yīng)用價(jià)值。方法用中英文關(guān)鍵詞檢索多個(gè)中外文數(shù)據(jù)庫上關(guān)于醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵預(yù)防下肢DVT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，經(jīng)2名研究者按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選和資料提取，采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果最終納入5篇RCT，共590 例患者，Meta分析顯示，醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵干預(yù)老年重癥患者，其下肢DVT發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論兩種物理治療方法聯(lián)合應(yīng)用對(duì)預(yù)防老年重癥患者下肢DVT有著重要意義。

醫(yī)用彈力襪;充氣壓力泵;下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床上常見疾病，主要表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、皮溫增高，血栓脫落進(jìn)入肺部可引起肺栓塞(PE)，導(dǎo)致迅速出現(xiàn)的呼吸、循環(huán)障礙而危及生命〔1〕。DVT是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者病情惡化甚至死亡的一個(gè)常見原因〔2,3〕。最近國(guó)內(nèi)對(duì)DVT臨床報(bào)道逐年增多，但國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵預(yù)防老年重癥患者下肢DVT的研究甚少。本研究采用Meta 分析方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵預(yù)防老年重癥患者下肢DVT的效果。

1　資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①成年患者(年齡≥45歲)；②外科大手術(shù)患者(人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后、惡性腫瘤術(shù)后、胸外手術(shù)后、重型顱腦損傷、顱內(nèi)疾病手術(shù)后等)；③重癥昏迷患者Glasgow Coma Scale<8分；④長(zhǎng)期運(yùn)用抗凝治療；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體>1.35 mg/L，或有凝血功能障礙的患者；⑥膿毒血癥和急性脊髓損傷。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①急性炎癥性皮膚病；②不穩(wěn)定型高血壓及安裝人工起搏器的患者；③已有下肢血管疾?。虎苄牧λソ?；⑤近期內(nèi)有使用抗凝藥物史〔4〕。

1.3干預(yù)措施(1)常規(guī)護(hù)理組：①將患者下肢抬高30°使下肢股靜脈呈松弛狀態(tài)，有利于靜脈血回流；②每日按摩患者雙下肢肌肉，并行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)；③保護(hù)好下肢靜脈血管，避免多次下肢靜脈穿刺；④每2 h翻身、扣背一次，按摩皮膚受壓部位，防止壓力性潰瘍發(fā)生。(2)干預(yù)護(hù)理組：在常規(guī)護(hù)理組基礎(chǔ)上加醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵治療：①收入院的患者24 h之內(nèi)測(cè)量雙下肢大腿最大周長(zhǎng)、小腿肚最大周長(zhǎng)及腳踝周長(zhǎng)以確定合適型號(hào)的彈力襪，護(hù)士仔細(xì)觀察患者下肢的膚色、皮溫，掌握患者下肢的感覺、肌力并做好記錄，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)師進(jìn)行處理；②患者入院后給予做高分辨率彩色多普勒超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體檢查；③患者入院第2天開始聯(lián)合充氣壓力泵做物理治療，每隔2 h充氣2 h,充氣壓力泵最大壓力為45 mmHg,最大壓力持續(xù)時(shí)間為11 s〔5〕。

1.4結(jié)局指標(biāo)①Glasgow Coma Scale 評(píng)分表;②用軟尺在患者入院24 h和住院3、10 d分別測(cè)量雙下肢大小腿周徑；③患者入院24 h和住院3、10 d分別做高分辨率彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)雙側(cè)股總靜脈直徑、股總靜脈最大血流速度、股總靜脈平均血流速度三項(xiàng)；④入院24 h及3、10 d實(shí)驗(yàn)室檢查D-二聚體數(shù)值；⑤觀察兩組患者的下肢DVT發(fā)病例數(shù)。

1.5檢索策略以英文關(guān)鍵詞“ Medical elastic stockings、Pneumatic pressure pump、Critically ill patient、Deep venous thrombosis of lower limb、The analysis of application effect ”計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane 圖書館、EMbase、EBSCO host；以中文關(guān)鍵詞“醫(yī)用彈力襪、充氣壓力泵、老年重癥患者、下肢深靜脈血栓、應(yīng)用效果分析”檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中論文。檢索時(shí)間為1999～2014年。

1.6資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名學(xué)者獨(dú)立進(jìn)行資料提取，如遇到不同意見經(jīng)討論解決，最終達(dá)成一致后編制正式文獻(xiàn)信息提取表。按照Cochrane 協(xié)助網(wǎng)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法〔6〕評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量：①隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；②隱蔽分組；③對(duì)患者和醫(yī)生實(shí)施盲法；④對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)實(shí)施盲法；⑤不完整的結(jié)果數(shù)據(jù)；⑥其他的偏倚。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用RevMan 5.3軟件。首先采用χ2檢驗(yàn)分析納入研究間的異質(zhì)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05；同時(shí)用I2評(píng)價(jià)研究間變異，一般認(rèn)為I2≥50%提示存在實(shí)質(zhì)性的異質(zhì)性。對(duì)于同質(zhì)研究采用固定效應(yīng)模型分析，如果多個(gè)研究間存在異質(zhì)性可使用亞組分析或Meta回歸分析探討異質(zhì)性來源，如果不能分析異質(zhì)性來源應(yīng)選擇隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算其合并效應(yīng)量；分析偏倚時(shí)可采用敏感性分析；所有分析均需計(jì)算其95%可信區(qū)間(CI)。

2　結(jié)　果

2.1文獻(xiàn)篩選情況及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估初檢出46篇文獻(xiàn)，通過閱讀全文和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，復(fù)篩排除31篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后采納5篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，均為中文文獻(xiàn)，根據(jù)Cochrane的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法對(duì)5篇RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，

2.2Meta 分析結(jié)果醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵預(yù)防老年重癥患者雙下肢深靜脈血栓效果共納入5個(gè)研究，各研究間存在異質(zhì)性(I2=0%，P=0.47)。結(jié)果顯示，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，與常規(guī)護(hù)理組比較，醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵干預(yù)護(hù)理更有利于減少老年危重患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率〔RR=0.30，95%CI(0.20，0.45)，P<0.01〕。

醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵干預(yù)老年重癥患者雙下肢深靜脈血栓3、10 d效果亞組分析本Meta分析中有3個(gè)研究闡明兩種方法聯(lián)合干預(yù)老年重癥患者3 d后使用彩色多普勒超聲行雙下肢深靜脈血管彩色超聲檢查，結(jié)果顯示：與常規(guī)護(hù)理組比較，兩種方法聯(lián)合干預(yù)護(hù)理更有利于減少患者雙下肢深靜脈血栓發(fā)生〔OR=0.20，95%CI(0.07，0.52)，P<0.01〕，還有2個(gè)研究闡明兩種方法聯(lián)合干預(yù)老年重癥患者10 d后使用彩色多普勒超聲行雙下肢深靜脈血管彩色超聲檢查，結(jié)果顯示：醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵干預(yù)護(hù)理10 d比干預(yù)3 d更顯著減少患者雙下肢深靜脈血栓發(fā)生〔OR=0.18，95%CI(0.06，0.55)，P<0.01〕，總的結(jié)果顯示：〔OR=0.20，95%CI(0.11，0.37)，P<0.01〕以上結(jié)果可以看出醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵干預(yù)老年重癥患者雙下肢深靜脈血栓時(shí)間越長(zhǎng)效果更加明顯。

2.3醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵干預(yù)老年重癥患者雙下肢深靜脈血栓效果的敏感性分析敏感性分析顯示，RR=0.32，95%CI(0.21，0.49)，P<0.01，結(jié)果變化不大，結(jié)果仍穩(wěn)定。

3　討　論

ICU老年患者由于存在長(zhǎng)期臥床、高齡、病情復(fù)雜、侵入性操作多等因素是發(fā)生DVT 的高危人群。而在ICU 中DVT 又是一種常見而無癥狀的疾病〔7〕，因?yàn)镮CU中重癥患者病因復(fù)雜，又受多種因素影響如中心靜脈插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、氣管插管、使用肌松藥使用等常使DVT 更加難以鑒別，所以對(duì)于老年重癥患者下肢深靜脈血栓形成重在預(yù)防，須早期給予干預(yù)措施。主要方法有抗凝藥物和機(jī)械方法。目前臨床采取抗凝藥物方法主要是通過改變血液的高凝狀態(tài)來預(yù)防血栓，但同時(shí)會(huì)有出血等并發(fā)癥發(fā)生〔8〕；機(jī)械方法預(yù)防下肢深靜脈血栓有抗栓襪、間歇充氣加壓泵、足底靜脈泵、小腿肌肉的電刺激等。此機(jī)械方法最突出的優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而且?guī)缀鯖]有任何副作用，但小腿肌肉的電刺激方法許多患者不太適應(yīng)。Agu 等〔9〕總結(jié)了醫(yī)用彈力襪可防止DVT 發(fā)生的機(jī)制。朱馬汗·托克達(dá)爾汗等〔10〕Meta分析中證明了中筒彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓是有效果的。易疆鶯等〔11〕通過間歇充氣加壓治療儀反復(fù)加壓患者肢體后卸壓、規(guī)律充氣及放氣，對(duì)血栓的形成具有預(yù)防作用。Machlus等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，用間歇性充氣壓力泵預(yù)防患者下肢深靜脈血栓比不采取措施預(yù)防的患者相比較DVT發(fā)生率減少了60%。以上證明了單個(gè)機(jī)械方法對(duì)老年重癥患者下肢深靜脈血栓是有效果的，醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵干預(yù)護(hù)理于老年重癥患者，其下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組〔13～21〕,而且本結(jié)果也證實(shí)了兩種方法聯(lián)合預(yù)防老年重癥患者下肢深靜脈血栓的效果比單個(gè)方法要更顯著。

本Meta分析納入的5個(gè)RCT 中都報(bào)告了隨機(jī)分組，其中2篇RCT報(bào)告分配隱藏、1篇報(bào)告失訪率和1篇報(bào)告盲法，所以納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)的研究方法學(xué)質(zhì)量屬于中等。此外，由于只檢索到醫(yī)用彈力襪聯(lián)合充氣壓力泵預(yù)防老年重癥患者下肢深靜脈血栓形成效果發(fā)表的中文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收錄不全。因此，納入研究存在發(fā)表、實(shí)施、測(cè)量偏倚的可能。建議今后用大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以論證，從而加強(qiáng)文獻(xiàn)論證的強(qiáng)度。

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10朱馬汗·托克達(dá)爾汗，賽力克·馬高維亞，艾則孜·阿布都熱依木，等.中筒彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓效果的Meta分析〔J〕.中國(guó)普通外科雜志，2014;6(6)：816-21.

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12Machlus KR，Aleman MM，Wolberg AS.Update on venous thromboembolism:risk factors,mechanisms,and treatments〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2011;31(3):476-8.

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〔2015-12-31修回〕

(編輯李相軍)

陳嘉(1972-)，女，副主任護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事重癥護(hù)理、護(hù)理管理研究。

劉丹(1959-)，女，主管護(hù)師，主要從事重癥護(hù)理、腎病護(hù)理研究。

R493.6

A

1005-9202(2016)16-4035-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.16.079

1吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科2延邊大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部