韋國(guó)祥，劉義寬，艾賓斌（.貴州省黔南州人民醫(yī)院 肝膽外科,貴州 都勻 558000；.貴州省獨(dú)山縣人民醫(yī)院 普外科，貴州 獨(dú)山 55800）

膽總管末端狹窄T管不能夾閉的雙導(dǎo)管擴(kuò)張法

韋國(guó)祥1，劉義寬2，艾賓斌2
（1.貴州省黔南州人民醫(yī)院 肝膽外科,貴州 都勻 558000；2.貴州省獨(dú)山縣人民醫(yī)院 普外科，貴州 獨(dú)山 558200）

目的探討膽道術(shù)后膽總管末端狹窄T管不能夾閉的簡(jiǎn)易處理方法。方法用2根輸尿管導(dǎo)管經(jīng)T管置入至膽總管末端擴(kuò)張治療膽道術(shù)后膽總管末端狹窄。結(jié)果6例患者膽總管末端狹窄均擴(kuò)張成功，T管能順利夾閉、拔除。結(jié)論用2根輸尿管導(dǎo)管經(jīng)T管置入并保留至膽總管末端有緩慢擴(kuò)張作用，是膽道術(shù)后膽總管末端狹窄T管不能夾閉的簡(jiǎn)易處理方法。

膽總管末端；狹窄；導(dǎo)管；擴(kuò)張

2008年11月-2015年4月貴州省黔南州人民醫(yī)院采用經(jīng)T管置入輸尿管導(dǎo)管擴(kuò)張?zhí)幚砟懙佬g(shù)后膽總管末端狹窄、T管不能夾閉患者6例，效果良好，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者男性2例，女性4例，年齡32～70歲，平均46歲。術(shù)前均診斷為膽總管結(jié)石、梗阻性膽管炎，其中1例伴有梗阻性黃疸。5例行開(kāi)放性膽囊切除、膽總管切開(kāi)探查取石、T管引流術(shù)，1例行腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石、T管引流術(shù)。

1.2術(shù)后情況

術(shù)后2周開(kāi)始試夾T管均出現(xiàn)上腹脹痛，膽汁從T管旁流出，只好放開(kāi)引流。T管造影顯示總管末端均狹窄，造影劑不能通過(guò)。置入輸尿管導(dǎo)管前6例分別已帶T管至術(shù)后20 d～3個(gè)月，其間均多次經(jīng)T管用生理鹽水沖洗膽道、抬高T管、間斷夾管均失敗，夾管時(shí)均出現(xiàn)上腹脹痛，膽汁從T管旁流出。

1.3處理方法

選取一根F3～F5大小的輸尿管導(dǎo)管，將其頭端輕度擠壓變軟并折彎成弧形，在透視下將該輸尿管導(dǎo)管經(jīng)T管長(zhǎng)臂遠(yuǎn)端管腔置入至膽總管。輸尿管導(dǎo)管不透X線，透視下可見(jiàn)。透視下旋轉(zhuǎn)輸尿管導(dǎo)管，可輕易將其置入至膽總管遠(yuǎn)側(cè)。經(jīng)輸尿管導(dǎo)管向膽總管推注泛影葡胺行膽道造影，可見(jiàn)造影劑不能通過(guò)膽總管下端進(jìn)入十二指腸。邊推造影劑邊將輸尿管導(dǎo)管向膽總管下端繼續(xù)置入，直至輸尿管導(dǎo)管通過(guò)狹窄段進(jìn)入十二指腸。調(diào)整輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入深度，至其進(jìn)入十二指腸約2～3cm。同上法繼續(xù)將另一根輸尿管導(dǎo)管置入至膽總管遠(yuǎn)側(cè)并進(jìn)入十二指腸約2 cm。其中1例一次只能置入1根，第2根不易置入。1周后再次操作，順利將第2根置入。兩根輸尿管導(dǎo)管尾端于T管長(zhǎng)臂遠(yuǎn)端管壁上分別穿孔引出并用縫線捆扎固定于T管壁上，以不影響T管遠(yuǎn)端接引流袋。置入輸尿管導(dǎo)管后經(jīng)T管推注泛影葡胺，見(jiàn)置入兩根輸尿管導(dǎo)管者造影劑能順利進(jìn)入十二指腸。

2　結(jié)果

所有病例置入兩根輸尿管導(dǎo)管1周內(nèi)均能順利夾閉T管。輸尿管導(dǎo)管置入時(shí)間為術(shù)后20 d～3個(gè)月。輸尿管導(dǎo)管置入后留置時(shí)間：1例留置14d，5例留置1個(gè)月后均經(jīng)T管造影顯示膽總管下端通暢，拔除輸尿管導(dǎo)管，繼續(xù)夾閉T管，約2周后患者無(wú)不適，復(fù)查肝功能正常，拔除T管。除1例患者術(shù)后2月死于腦出血外，其余5例患者均獲隨診3個(gè)月～5年，患者均無(wú)膽道再梗阻癥狀。

3　討論

3.1膽總管可分為4段

①十二指腸上段（第1段）；②十二指腸后段（第2段）；③胰段（第3段）；④十二指腸壁內(nèi)段（第4段）。膽總管末端通常是指膽總管十二指腸壁內(nèi)段，長(zhǎng)1.5～2.0cm。而膽總管末端狹窄通常是指Oddi括約肌、Vater壺腹和Vater乳頭狹窄或主胰管開(kāi)口狹窄，其開(kāi)口直徑<3mm[1]。

3.2膽總管末端良性狹窄的病因

膽總管末端良性狹窄的真正病因還不完全清楚，主要有：①受壓性狹窄，多見(jiàn)于慢性胰腺炎；②炎癥性狹窄；③損傷性狹窄；④功能紊亂性狹窄；⑤極少數(shù)為先天性[2]。本組病例術(shù)后狹窄，可能與膽總管炎、小結(jié)石、或術(shù)中探查操作粗暴通過(guò)乳頭等有關(guān)。

3.3膽總管末端良性狹窄的治療方法

目前膽總管末端良性狹窄的治療方法有：Oddi括約肌成型術(shù)、各種膽腸吻合術(shù)、經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開(kāi)或球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)、經(jīng)皮肝穿刺球囊擴(kuò)張和支架置入術(shù)、各種經(jīng)膽道鏡擴(kuò)張等。經(jīng)膽道鏡處理膽管狹窄目前常用的方法有：活檢鉗擴(kuò)張、膽道鏡反復(fù)通過(guò)或套取小結(jié)石拉取擴(kuò)張狹窄膽管、導(dǎo)管擴(kuò)張和氣囊擴(kuò)張[3]。

3.4操作體會(huì)

本組采用經(jīng)T管管腔置入輸尿管導(dǎo)管處理膽道術(shù)后膽總管末端狹窄，屬于導(dǎo)管擴(kuò)張法。由于輸尿管導(dǎo)管在X光下可見(jiàn)，置入時(shí)可見(jiàn)其移動(dòng)方向，且可邊置入邊經(jīng)輸尿管導(dǎo)管推造影劑，觀察膽總管擴(kuò)張、狹窄、梗阻、充盈缺損、憩室等情況，同時(shí)可觀察輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸的情況并調(diào)整進(jìn)入深度。輸尿管導(dǎo)管常用于泌尿外科輸尿管置入引流和造影，有一定的柔韌度和硬度，經(jīng)T管置入后可直接到達(dá)膽總管，調(diào)整方向后可沿膽總管壁向膽總管遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)入，并擴(kuò)張膽總管末端狹窄進(jìn)入十二指腸。置入時(shí)要注意，輸尿管導(dǎo)管頭端要輕度擠壓變軟并折彎成弧形，在經(jīng)過(guò)T管長(zhǎng)臂和短臂的轉(zhuǎn)角處時(shí)方能較易通過(guò)并進(jìn)入膽總管遠(yuǎn)側(cè)。輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸不宜過(guò)深，2～3 cm為宜，以免損傷十二指腸。本組未見(jiàn)輸尿管導(dǎo)管在膽總管壁上戳成假道的情況。對(duì)因膽總管末端狹窄不能一次置入兩根輸尿管導(dǎo)管者，可先置入一根，約1周后因前一根輸尿管導(dǎo)管的擴(kuò)張及炎癥水腫的減輕，可置入另一根。兩根輸尿管導(dǎo)管置入后，由于置入的角度不同，在兩根輸尿管導(dǎo)管間形成擴(kuò)張力，對(duì)膽總管管末端有緩慢擴(kuò)張作用。

3.5評(píng)價(jià)

該雙輸尿管導(dǎo)管經(jīng)T管置入并保留至膽總管末端擴(kuò)張法，是膽道術(shù)后膽總管末端狹窄T管不能夾閉的一種簡(jiǎn)易處理方法，適合于沒(méi)有十二指腸鏡、膽道鏡及球囊擴(kuò)張?jiān)O(shè)備、未掌握經(jīng)皮肝穿刺球囊擴(kuò)張技術(shù)等的基層醫(yī)院。本方法目前已成功開(kāi)展6例，更多病例的效果有待進(jìn)一步開(kāi)展、觀察。

[1]吳咸中,主編.腹部外科實(shí)踐[M].第3版.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版, 2004:244-245.

[2]秦峰.膽總管末端良性狹窄的診治體會(huì)[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2008,17(19):2991-2992.

[3]王蒙,王廣義,張平,等.膽道鏡下氣囊擴(kuò)張治療膽道術(shù)后肝內(nèi)外膽管狹窄[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(11):930-931.

（張西倩編輯）

R 657.4

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.04.031

1005-8982（2016）04-0143-02

2015-07-15