Keith Moffat，Stewart W Mercer

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·全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

醫(yī)療系統(tǒng)管理共病患者遇到的挑戰(zhàn)

Keith Moffat，Stewart W Mercer

共病現(xiàn)象越來越引起重視，給全世界的醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)。共病與衰老有關(guān)。但是，現(xiàn)在許多研究證明其是一種社會(huì)形態(tài)。這種社會(huì)形態(tài)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)高度落后的地區(qū)正在變得普遍且患病年齡也逐年降低。目前關(guān)于此方向的研究并不充足。多數(shù)指南均是根據(jù)單一癥狀制定。過多給藥在共病患者中十分常見，其引起的藥品-疾病和藥品-藥品之間相互影響正在增加。共病患者需要全面的護(hù)理。但是二級(jí)護(hù)理通常相當(dāng)專業(yè)化，共病患者護(hù)理過程常被打斷，護(hù)理工作量加倍，從而使得共病患者的治療費(fèi)用增加。共病患者的醫(yī)療費(fèi)用高通常是由于高頻率的初級(jí)與二級(jí)護(hù)理咨詢和計(jì)劃外的入院治療造成。精神問題與身體狀況的結(jié)合增加了護(hù)理的支出及其復(fù)雜性。精神疾病與生理疾病共患在物質(zhì)匱乏地區(qū)尤為常見。全科醫(yī)師和基層護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過運(yùn)用以患者為中心的多種方法在管理共病患者中扮演著重要的角色。為了提高患者的生活質(zhì)量，會(huì)診的時(shí)長和護(hù)理的連續(xù)性應(yīng)該被充分地加強(qiáng)。為了有效地應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，醫(yī)療系統(tǒng)組織和資金運(yùn)用的方式需要做出巨大的改變。

共病現(xiàn)象；多種癥狀；慢性病；過多給藥；初級(jí)衛(wèi)生保健

1　背景

共病通常定義為兩種及兩種以上慢性病共存的狀態(tài)，在全世界的老年人中是一種常見的狀況。此外，共病是一種社會(huì)形態(tài)，其在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的患者中較常見且發(fā)病年齡較早。因此，共病并不應(yīng)該被認(rèn)為是老年人的專有疾病，其也影響許多仍然處于工作年齡的人群。在管理共病患者時(shí)通常會(huì)面臨許多挑戰(zhàn)。

2　證據(jù)基礎(chǔ)和指導(dǎo)方針

目前，關(guān)于管理慢性病的研究和治療指南仍然僅常規(guī)地關(guān)注一種疾病，共病患者通常被隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)排除在外，使慢性病的管理僅側(cè)重單個(gè)疾病而非一種更全面的方法。目前，一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)世界范圍內(nèi)關(guān)于共病患者的研究只有10篇，資源貧乏地區(qū)、低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位患者尤其缺乏。

因此，迫切需要關(guān)于共病患者的實(shí)效性臨床研究以檢測更多的干預(yù)措施，尤其是關(guān)于健康不平等或是對(duì)后續(xù)指南制定有實(shí)際意義的研究。一項(xiàng)關(guān)于臨床共病評(píng)價(jià)和管理的英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)指南計(jì)劃于2017年發(fā)布，這將為醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供一份有用的指南，但是基于迄今為止相關(guān)研究匱乏，指南中給出的建議相對(duì)寬泛而沒有針對(duì)性。

3　過多給藥

對(duì)醫(yī)生和患者來說，共病的藥物治療是一個(gè)常見的難題，因?yàn)橹改贤ǔ?huì)關(guān)注一種疾病并且對(duì)何時(shí)開始使用新藥給予建議，但是很少會(huì)說明應(yīng)該何時(shí)停止使用?；颊叽嬖谠蕉嗟拈L期癥狀，那么其就有可能接受越多的藥物治療。過多給藥通常會(huì)引起藥物-疾病的相互影響和藥物與藥物的相互影響。

4　?？苹?/h2>

衛(wèi)生系統(tǒng)在很大程度上是基于單一疾病范例。因此，關(guān)于共病患者的?？漆t(yī)療通常會(huì)隨著?？苹粩嗌仙内厔荻尸F(xiàn)碎片狀和加倍的狀態(tài)，這給以患者為中心的整體護(hù)理造成多種不同的問題和障礙。目前，為共病患者提供全面管理的重要作用正在變得越來越清晰，一般的醫(yī)生或者內(nèi)科醫(yī)生可以提供這項(xiàng)服務(wù)，目前在部分有著成熟的基層衛(wèi)生系統(tǒng)的國家，例如英國，這項(xiàng)服務(wù)主要依靠全科醫(yī)生完成。專科醫(yī)生全面護(hù)理不僅是對(duì)多個(gè)癥狀的醫(yī)療護(hù)理，而是將生物技術(shù)與患者的病歷資料結(jié)合，即解釋醫(yī)學(xué)，指以患者為中心，根據(jù)患者的情況選擇調(diào)整治療手段。

5　醫(yī)療負(fù)擔(dān)

醫(yī)療負(fù)擔(dān)通常描述患者及其照顧者在醫(yī)療體系中的需求，這在共病患者中比較常見。共病患者需要通過多種不同的不成系統(tǒng)的診療、調(diào)查及藥物機(jī)制來調(diào)整自己的生活方式。這些除對(duì)患者有破壞性之外，也會(huì)影響醫(yī)療的一致性?！皩⑵茐尼t(yī)學(xué)最小化”致力于通過更好地協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)和強(qiáng)調(diào)患者的選擇來降低管理疾病的工作量，這一觀點(diǎn)可以用來解決共病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

6　資源

同時(shí)管理多種疾病對(duì)患者和醫(yī)生而言，尤其是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的患者，是十分困難的事情。共病患者的疾病管理費(fèi)用較高，患者病程越長使用的醫(yī)療資源和花費(fèi)就越高，其中包括基層醫(yī)療、二級(jí)醫(yī)療門診和住院治療。但共病患者的疾病管理確實(shí)可以避免潛在的由多種疾病共患、貧困和心理健康問題而引起的緊急入院。越來越多的學(xué)者意識(shí)到共病患者的增多正在威脅現(xiàn)有醫(yī)療保健系統(tǒng)的持續(xù)性。

7　精神疾病與生理疾病共患

抑郁癥在共病患者中非常普遍，心理健康問題的不斷增加與生理疾病的增加呈線性關(guān)系，這就引起一些負(fù)面的結(jié)果，例如限制患者對(duì)疾病管理的能力。貧困地區(qū)人群精神疾病與生理疾病共患是居住在富裕地區(qū)人群的2～3倍。因此，全科醫(yī)生工作的復(fù)雜性也隨之增加。最近的研究顯示基層衛(wèi)生中的協(xié)同護(hù)理模式可以幫助精神疾病與生理疾病共患患者。

8　基層衛(wèi)生系統(tǒng)

在英國的全科治療中普遍存在忽略患者健康問題的復(fù)雜性而僅提供時(shí)長10 min的診療。若要全面地處理由多種疾病共患引起的復(fù)雜問題，10 min是不夠的。另外，在特別貧困地區(qū)顛倒的醫(yī)療法則一直存在，時(shí)間短的門診治療使更少的患者受益，全科醫(yī)生的壓力更大。為貧困地區(qū)有著復(fù)雜需求的患者提供更長時(shí)間的門診治療可以增加患者受益和減輕全科醫(yī)生的壓力。

連續(xù)性護(hù)理在健康狀況復(fù)雜的患者管理中是很重要的一部分，一直接受同一位醫(yī)生的治療對(duì)患者是有價(jià)值的。

9　小結(jié)

共病患者有著復(fù)雜的醫(yī)療需求。管理共病患者面對(duì)許多挑戰(zhàn)，需要具有多方面知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施整體的分析方法以平衡競爭優(yōu)先的單獨(dú)疾病，需要以多種慢性癥狀的基礎(chǔ)管理和患者的整體健康為目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)需要徹底地改變醫(yī)療方式以應(yīng)對(duì)共病患者所帶來的挑戰(zhàn)與復(fù)雜性。

(原文見：http://bmcfampract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12875-015-0344-4)

(本刊編輯部譯)

MOFFAT K，MERCER S W.醫(yī)療系統(tǒng)管理共病患者遇到的挑戰(zhàn)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(23)：2745-2746.[www.chinagp.net]

Multimorbidity is a growing issue and poses a major challenge to health care systems around the world.Multimorbidity is related to ageing but many studies have now shown that it is also socially patterned，being more common and occurring at an earlier age in areas of high socioeconomic deprivation.There is lack of research on patients with multimorbidity，and thus guidelines are based on single-conditions.Polypharmacy is common in multimorbidity，increasing drug-disease and drug-drug interactions.Multimorbid patients need holistic care，but secondary care services are highly specialised and thus are often duplicative and fragmented and thus increase treatment burden in multimorbid patients.The cost of care is high in multimorbidity，due to high rates of primary and secondary care consultations and unplanned hospital admissions.The combination of mental and physical conditions increases complexity of care，and costs.Mental-physical multimorbidity is especially common in deprived areas.General practitioners and primary care teams have a key role in managing patients with multimorbidity，using a patient-centred generalist approach.Consultation length and continuity of care may need to be substantially enhanced in order to enable such patients.This will require a radical change in how health care systems are organised and funded in order to effectively meet the challenges of multimorbidity.

Comorbidity；Multimorbidity；Chronic disease；Polypharmacy；Primary health care

Institute of Health and Wellbeing，College of Medical，Veterinary and Life Sciences，University of Glasgow

10.1186/s12875-015-0344-4

R 19R 363

A

【編者按】通常認(rèn)為，共病會(huì)導(dǎo)致患者不良的治療結(jié)局，例如生活質(zhì)量偏低、殘疾、心理問題、病死率增加，同時(shí)也會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)的頻率，涉及緊急住院、藥物不良事件、過多給藥、重復(fù)檢查等。目前，臨床指南普遍?？苹?，臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)共病患者的治療決定常基于個(gè)人健康問題相對(duì)狹窄的方面，缺乏有效的指南指導(dǎo)，因此，醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)處理共病患者準(zhǔn)備不足，面臨各種挑戰(zhàn)。本文綜合醫(yī)療系統(tǒng)在管理共病患者時(shí)所遇到的諸如證據(jù)基礎(chǔ)和指導(dǎo)方針、過多給藥、專科化等問題進(jìn)行綜述，以期問題被予以重視并加以解決，使共病患者的治療方案更加合理，患者的生活質(zhì)量得以提高。