于 凌，王穎曉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

古代醫(yī)案“論治”失誤舉隅

于 凌，王穎曉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

從總體治療思路混亂(如治療不分層次或囿于常規(guī))、用法失宜(如治法、服法、劑型等方面考慮得不周詳)、配伍不當(dāng)(如使藥選用不當(dāng)、囿于配伍禁忌等)、劑量失宜(如比例失當(dāng)或藥量失宜)、未考慮三因制宜原則(如忽視時(shí)令因素或體質(zhì)特征)等諸多方面探討《名醫(yī)類案》《續(xù)名醫(yī)類案》中的“論治”環(huán)節(jié)失誤醫(yī)案的常見錯(cuò)誤，以冀為臨床治療思維與模式提供借鑒。

古代醫(yī)案;誤治;名醫(yī)類案;續(xù)名醫(yī)類案

辨證論治是中醫(yī)臨證的靈魂。辨證是成功“論治”的前提和保證，論治則是辨證思路的具體體現(xiàn)和臨床療效的終極反映。古今醫(yī)家無不對辨證的準(zhǔn)確度孜孜以求。然而在臨證過程中，即使辨證準(zhǔn)確，若論治過程中出現(xiàn)問題，也會(huì)導(dǎo)致臨床療效功虧一簣。古代醫(yī)案是醫(yī)家臨證思維和處理疾病策略的具體體現(xiàn)，是名醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承的重要載體?！睹t(yī)類案》［1］和《續(xù)名醫(yī)類案》［2］是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展史上極具影響的綜合性醫(yī)案專著。筆者試舉兩書中部分“論治”失誤的醫(yī)案(即辨證準(zhǔn)確，但治療環(huán)節(jié)出現(xiàn)不當(dāng)行為，從而影響最終療效的醫(yī)案)作一簡要分析，為臨床“論治”思維提供參考。

1 總體治療思路混亂

1.1 治療不分層次

《續(xù)名醫(yī)類案·卷十二·下血》的“一婦人糞后下血”案，既有脾虛又有邪熱，治療兩難。醫(yī)者采用“先醒脾再清熱”的分層治療原則，“數(shù)劑而愈”?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷二十一·驚悸》的“施沛然治呂孝廉沈仆”案，患心虛胃實(shí)治驚悸，因其“補(bǔ)心則胃益實(shí)，火盛則水益涸”的治療矛盾，“用補(bǔ)心湯，益甚”。后采用分層治療的辦法，即“先治其標(biāo)，用瀉黃散，后治其本，用腎氣丸”而病愈。兩案提示對于病情復(fù)雜的疾病，對病機(jī)的梳理、對標(biāo)本緩急的判斷，其重要性不亞于對辨證準(zhǔn)確度的追求。對具有錯(cuò)綜復(fù)雜病機(jī)的病證而言，治療過程的靈活掌握對療效的影響尤為深遠(yuǎn)。此外，分層的治療特色在海量臨床資料的分析挖掘研究中如何體現(xiàn)，也是相關(guān)科研工作的難點(diǎn)與關(guān)鍵。

1.2 治療囿于常規(guī)

《續(xù)名醫(yī)類案·卷九·黃疸》的“柴嶼青治覺羅瑪?shù)路蛉恕卑福駸狳S疸，但“投茵陳五苓散未效”。醫(yī)生認(rèn)為，“今惟有調(diào)其土，使能健運(yùn)，濕熱自去，不必治疸，而疸自愈矣。用六君子湯加厚樸、炮姜以溫中，神曲、麥芽以助戊己之化，不數(shù)劑而痊愈?！薄独m(xù)名醫(yī)類案·卷四·暑》的“申叔斾觸熱過梁溪”案，辨證為“暑傷心包，陽氣郁伏”。初方(清包絡(luò)之熱)不效，后用“清理肺胃，則包絡(luò)自寧”的方法而愈，兩案的絕妙之處在于都采用兵法中“圍魏救趙”的非常規(guī)辦法，出奇兵而獲奇效。圍魏救趙是一段膾炙人口的兵家策略，其精彩之處在于以逆向思維方式，以表面看來舍近求遠(yuǎn)的方法，繞開問題的表面現(xiàn)象，從事物的本源上去解決問題，從而取得一招致勝的神奇效果。醫(yī)案將這種兵法用于復(fù)雜病證的治療，其思路獨(dú)具匠心，其療效出奇制勝。

2 用法失宜

2.1 治法選擇錯(cuò)誤

《名醫(yī)類案·卷四·腫脹》的“茶商李富人”案記載病患“胸有新邪”導(dǎo)致腹脹，“以大黃、巴豆治之”使病情“增劇”。雖然該案依據(jù)辨證結(jié)論制定了“祛邪”的正確治則，但具體實(shí)施方法卻選擇錯(cuò)誤，本應(yīng)因勢利導(dǎo)“引之上達(dá)”，卻“今反奪之，誤矣”，即誤用下法導(dǎo)致里邪更加深入。果然，后重新改為涌吐法祛除里實(shí)之邪，才使病去。此案充分反映了治則指導(dǎo)下的治法具有靈活多樣的特點(diǎn)，提示醫(yī)生在掌握治則的大前提下，依然要隨機(jī)應(yīng)變而不能膠柱鼓瑟。

2.2 服法未慮反佐

《名醫(yī)類案·卷五·寒中》的“徽廟?？嗥⒓病卑概c《續(xù)名醫(yī)類案·卷六·嘔吐》中的“宋理宗，嘔吐不止”案在文字記載上頗有出入，但醫(yī)患稱謂和主要辨治過程大體相同，當(dāng)屬同一病案。案中所述大理中丸治寒嘔不效，并非辨證或選藥錯(cuò)誤，而是服法不當(dāng)導(dǎo)致藥物格拒。后將服法改為“熱藥冷服”，即效如桴鼓。古今各類醫(yī)案對這一類服藥細(xì)節(jié)的記載反復(fù)出現(xiàn)，說明服藥方法的反佐運(yùn)用得當(dāng)與否與此前的辨證和選藥同樣對療效有重要作用，卻極易被忽視。這類醫(yī)案提示我們，對藥物服法的細(xì)節(jié)問題也要考慮得縝密周詳。

2.3 濫用膏方劑型

《續(xù)名醫(yī)類案·卷十·痞》的“汪石山治一人”案記載用參術(shù)膏治療脾虛而無效的過程。案中醫(yī)生提出“膏則稠黏，難以行散”，遂將膏劑改為湯劑，“煎服一帖”而愈，由此可見劑型選擇至關(guān)重要。對于當(dāng)下趨之若鶩地追尋膏方治療的廣大病患而言，本案也是一種警示。膏劑只是劑型的稱謂，雖常用于慢性疾病或身體虛弱者，但并不能等同于萬能的補(bǔ)藥，其治療還應(yīng)當(dāng)因人而異，依病選取。膏方之制定應(yīng)遵循辨證論治之法度，針對患者的疾病性質(zhì)和體質(zhì)類型，合理使用。若廣泛地濫施亂用，不僅對補(bǔ)虛無益，反而黏滯邪氣或阻礙氣血暢達(dá)，貽害無窮。

3 配伍不當(dāng)

3.1 使藥選用不當(dāng)

《名醫(yī)類案·卷二·內(nèi)傷》的“張養(yǎng)正治蘇州聞教諭”案，用三白湯治“羸疾”?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷十三·痿》的“一老人痿厥”案，用虎潛丸治痿證。兩案均辨證準(zhǔn)確，但效果“不應(yīng)”。在修訂方案中，兩案中的醫(yī)生均加入少量附子作為使藥，以激發(fā)身體的潛能，消除“羸疾”或“痿”。兩案的異曲同工之妙，既是可資借鑒的用藥經(jīng)驗(yàn)，又提示我們小使藥的大作用在“論治”過程中不可小覷。目前的科研或臨床工作經(jīng)常忽視或低估佐使藥的作用。尤其在大數(shù)據(jù)流行的科研時(shí)代，佐使藥因其在數(shù)據(jù)總量與權(quán)重上處于劣勢，更易被忽略不計(jì)。因此，細(xì)讀醫(yī)案原文的收獲是醫(yī)案數(shù)據(jù)挖掘工作無法取代的。

3.2 囿于配伍禁忌

《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》的“張孟端夫人”案，病噎膈，辨證為“痰血互凝”，但常規(guī)的理氣化痰活血方劑“未效”。后利用“人參與五靈脂同用，善于浚血”的特殊效果治之，“彌月而愈”。人參與五靈脂同用在化學(xué)研究與藥理研究方面的結(jié)論不一致，但在臨床研究中，經(jīng)過辨證二者合用常有增效作用［3］。因此，人參與五靈脂的配伍作為十九畏的代表，雖具有“配伍禁忌”的尷尬身份，但同時(shí)也是歷代醫(yī)家攻克疑難頑疾的利器。從眾多古代醫(yī)籍和臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，人參、五靈脂配伍非但沒有出現(xiàn)“相惡”反應(yīng)，在用于治療胸痹、胃痛、癌腫和婦科痛經(jīng)、癥瘕等疾病時(shí)還表現(xiàn)出獨(dú)特的臨床療效，有些學(xué)者甚至提出人參與五靈脂應(yīng)屬“相須”“相使”之范疇［4］。由此看來，臨床藥物的配伍并無定規(guī)，古代醫(yī)案中不落窠臼的用藥記載對我們今天的臨床和科研工作的指導(dǎo)意義不可低估。

4 藥量失誤

4.1 比例失當(dāng)

《續(xù)名醫(yī)類案·卷四·傷風(fēng)》中“黃履素曰”案中，醫(yī)生用玉屏風(fēng)散治療自汗不效?！吧w防風(fēng)與黃芪各等分之謬也”。后將防風(fēng)與黃芪的藥量比例由“各等分”改為“三七分”，效果立竿見影，可見其藥物比例的重要性。遺憾的是，這也是臨床上極易被忽視的側(cè)面。作為中醫(yī)“不傳之秘”的藥物劑量或比例問題是中醫(yī)科研工作中的難點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)引起足夠的重視。當(dāng)今的大數(shù)據(jù)科研工具是開啟中醫(yī)臨床用藥劑量與比例問題的鑰匙，但古代劑量的確切含義與古今劑量的換算等問題仍需通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目甲C與探索方能為后續(xù)的劑量數(shù)據(jù)挖掘提供有效信息。

4.2 藥量失宜

《續(xù)名醫(yī)類案·卷二十五·喘》的“繆仲淳曰”案與《名醫(yī)類案·卷四·嘔吐》的“薛己治大司馬王浚川”案，同為脾陽虛，但用參附湯或附子理中丸均未獲效。兩案均是病重藥輕的典型代表，如按語所論:“用而愈甚，復(fù)投而愈，始信藥力有輕重耳。今人用而不愈，即不肯再投矣，欲其疾之瘳也，難哉?！彼幜吭鰷p的變化可以改變方劑藥力的大小或擴(kuò)大治療范圍，甚至改變方劑的主治和君藥，在古典醫(yī)著中體現(xiàn)得尤為突出［5］。在目前較為流行的醫(yī)案或臨床資料的數(shù)據(jù)挖掘研究中，多集中在證治規(guī)律方面及對藥物種類及配伍的歸納與分析。而在藥物劑量方面的研究尚顯薄弱，而這恰恰應(yīng)是最能體現(xiàn)中醫(yī)特色和優(yōu)勢的內(nèi)容，若能加以重視、大力挖掘，或可在臨證中更有效地指導(dǎo)臨床。

5 未考慮“三因制宜”原則

5.1 忽視時(shí)令因素

《續(xù)名醫(yī)類案·卷五·疫》中的“劉兆平，年八旬”案，曾用河間雙解散治瘟病導(dǎo)致“大汗不止”，后又改為“增損雙解散”“兩劑而痊”。按語體悟“麻黃春夏時(shí)不可輕用”?！独m(xù)名醫(yī)類案·卷三十·嗽》的“許氏子病嗽”案，用茅根湯治“痰中帶血”不效。醫(yī)者解釋“彼病于秋，肺旺肝燥，此病于冬，血衰時(shí)也”。上兩案中“因時(shí)制宜”的施治原則得以充分展現(xiàn)，提示病情及用藥隨季節(jié)而產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)變化，充分體現(xiàn)了中醫(yī)論治理念中的“恒動(dòng)觀”。

綜上所述，中醫(yī)的臨證過程是一個(gè)復(fù)雜、多因素交錯(cuò)影響的過程。辨證結(jié)論的準(zhǔn)確固然非常重要，但論治過程中仍要充分考慮治療的總體思路、服法、劑型、藥量、配伍比例、時(shí)令季節(jié)、病患體質(zhì)等諸多主客觀因素。這些也都是廣義上的辨證論治的內(nèi)容，對臨床效果具有舉足輕重的作用。同時(shí)在中醫(yī)的科研中，古代醫(yī)案文獻(xiàn)為我們提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，其整理梳析、發(fā)揚(yáng)運(yùn)用與局部微觀的實(shí)驗(yàn)研究具有同等重要的地位，其理論意義及臨床價(jià)值不言而喻。

［1］江瓘．名醫(yī)類案［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:8．

［2］魏之琇．續(xù)名醫(yī)類案［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:5．

［3］黎蓮珺，高銘堅(jiān)，梁愛玲，等．人參、五靈脂配伍的現(xiàn)代研究［J］．中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(9):1448-1451．

［4］樊東升，曹學(xué)東，馬小娟，等．人參、五靈脂配伍的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展及展望［J］．山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，13(2):67-69．

［5］劉春社，郭春生，王彩紅．中藥劑量變化在臨床中的運(yùn)用［J］．中醫(yī)研究，2014，27(2):71-72．

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