佘瑞芳，朱曉麗，楊順心

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·中國(guó)全科醫(yī)療/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作研究·

分級(jí)診療下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及建議

佘瑞芳，朱曉麗，楊順心

在分級(jí)診療下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位為：提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中基本醫(yī)療是為診斷明確、病情穩(wěn)定的常見(jiàn)病、慢性病穩(wěn)定期、急性病康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者提供首診、轉(zhuǎn)診、連續(xù)性管理等服務(wù)。目前我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量和財(cái)政補(bǔ)助規(guī)模不斷增加，但仍存在政策引導(dǎo)缺失、服務(wù)能力不足、雙向轉(zhuǎn)診通道不暢、信息化建設(shè)滯后等問(wèn)題。本文從實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療目標(biāo)的視角，提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的建議：建立有效的政策引導(dǎo)、發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平臺(tái)功能、建立激勵(lì)約束機(jī)制和上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制及整合區(qū)域信息系統(tǒng)等。

分級(jí)診療；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；現(xiàn)狀；建議

佘瑞芳，朱曉麗，楊順心.分級(jí)診療下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀及建議[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(28)：3413-3416.[www.chinagp.net]

SHE R F,ZHU X L,YANG S X.Development status and suggestions of primary medical and health institutions under the circumstance of hierarchical diagnosis and treatment[J].Chinese General Practice，2016，19(28)：3413-3416.

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)政府在有限的財(cái)力和資源基礎(chǔ)上建立了中國(guó)特色的醫(yī)療服務(wù)體系，并取得了世界公認(rèn)的成績(jī)。城市居民初級(jí)醫(yī)療由國(guó)家或集體以公費(fèi)醫(yī)療或勞保醫(yī)療形式來(lái)保障，農(nóng)村初級(jí)醫(yī)療以合作醫(yī)療的形式由三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)承擔(dān)，即村(大隊(duì))衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(公社)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，并在此基礎(chǔ)上建立了嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮了重要的費(fèi)用和健康“守門(mén)人”作用[1]。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療資源配置和利用由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向城市公立醫(yī)院流動(dòng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力被不斷削弱，醫(yī)療資源配置和利用的“倒金字塔”問(wèn)題開(kāi)始形成；同時(shí)，在現(xiàn)行醫(yī)保制度下，參保人可自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，放松了對(duì)參保人行為的約束和管制，患者流向大醫(yī)院，逐級(jí)就診的有序就醫(yī)格局被打破，出現(xiàn)了群眾“看病難、看病貴”，大型醫(yī)院“一號(hào)難求”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”的問(wèn)題。2009年3月，中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))，文件中明確提出要切實(shí)緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系。但是經(jīng)過(guò)7年的改革，問(wèn)題依舊存在，其根本原因是“看病亂”問(wèn)題沒(méi)有得到解決。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))，強(qiáng)調(diào)以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點(diǎn)，以常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病分級(jí)診療為突破口，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，形成科學(xué)合理就醫(yī)秩序，逐步建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。本文從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位出發(fā)，分析我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上提出分級(jí)診療下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展建議。

1　分級(jí)診療下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位

構(gòu)建層級(jí)分明、分工合理的診療體系的概念最早由世界衛(wèi)生組織(WHO)提出。1957年，WHO建議按照疾病危重程度和復(fù)雜性將診療服務(wù)分為三級(jí)：一級(jí)服務(wù)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，負(fù)責(zé)常見(jiàn)多發(fā)病診療、慢性病管理及恢復(fù)期康復(fù)治療等；二級(jí)服務(wù)針對(duì)一般性復(fù)雜疾病和常見(jiàn)多發(fā)病診療；三級(jí)服務(wù)主要針對(duì)疑難雜癥和急危重癥患者[2]。

目前國(guó)外沒(méi)有“分級(jí)診療”的明確定義及標(biāo)準(zhǔn)，但英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)的三級(jí)衛(wèi)生保健體系、澳大利亞的“守門(mén)人”制度、美國(guó)的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等相當(dāng)于我國(guó)目前的分級(jí)診療概念。國(guó)外普遍推行的“守門(mén)人”制度對(duì)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位具有重要借鑒意義。英國(guó)作為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度的代表性國(guó)家，對(duì)全科醫(yī)生的職能定義為：患者需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)必須到全科診所接受全科醫(yī)生首診，不允許直接找專(zhuān)科醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)；除非患者經(jīng)全科醫(yī)生診斷為疑難雜癥或者超出其治療能力，才能由全科醫(yī)生出具證明，將其轉(zhuǎn)給專(zhuān)科醫(yī)生治療；轉(zhuǎn)診后，全科醫(yī)生仍要對(duì)患者的診療工作進(jìn)行管理和協(xié)調(diào)[3]。澳大利亞的基層醫(yī)生職能是：全科醫(yī)生守好健康醫(yī)療服務(wù)的門(mén)，為患者提供高質(zhì)量服務(wù)，協(xié)調(diào)與專(zhuān)科醫(yī)生的服務(wù)，協(xié)調(diào)成效取決于專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)守門(mén)人工作的認(rèn)可程度[4]。德國(guó)的門(mén)診開(kāi)業(yè)醫(yī)生主要負(fù)責(zé)提供一般門(mén)診檢查和咨詢服務(wù)等[5]。加拿大基于分立型醫(yī)院模式發(fā)展，明確醫(yī)院主要提供急癥和急診服務(wù)，把初級(jí)保健利用交給家庭醫(yī)生和社區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[6]。

綜上，在分級(jí)診療的架構(gòu)下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的“守門(mén)人”，其功能定位應(yīng)為：提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，其中基本醫(yī)療是為診斷明確、病情穩(wěn)定的常見(jiàn)病、慢性病穩(wěn)定期、急性病康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者提供首診、轉(zhuǎn)診、連續(xù)性管理等服務(wù)。

2　我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展現(xiàn)狀

新一輪醫(yī)改以來(lái)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不斷增加，截止到2015年底，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)到了92.07萬(wàn)個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)3.43萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.68萬(wàn)個(gè)，村衛(wèi)生室64.05萬(wàn)個(gè)，診所(醫(yī)務(wù)室)19.53萬(wàn)個(gè)[7]。政府財(cái)政補(bǔ)助規(guī)模不斷增加，明確了各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助責(zé)任，落實(shí)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)、建設(shè)經(jīng)費(fèi)、人員培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)等，扭轉(zhuǎn)基層“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，從2009年的292億元增加到2014年的1 146億元，年均增速高達(dá)33.3%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化，財(cái)政投入占機(jī)構(gòu)總收入的比例從19.8%提升到39.9%[8]。但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力卻在下降，診療人次占總診療人次的比例由2010年的61.9%下降到2015年的56.4%[7]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量增加、補(bǔ)助規(guī)模增加、服務(wù)利用有所下降的問(wèn)題，成為制約分級(jí)診療推進(jìn)的主要障礙。其原因錯(cuò)綜復(fù)雜，是多重因素相互交織、相互作用的結(jié)果，究其原因?yàn)椋?/p>

2.1政策引導(dǎo)缺失第一，醫(yī)保雖然對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例有區(qū)別，但對(duì)患者而言，醫(yī)療安全是其優(yōu)先考慮的，如此低的差距并不能將患者留在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。一些地方政府制訂了限制患者直接到公立醫(yī)院就診的政策，但是政策對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏正向引導(dǎo)作用，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為患者開(kāi)轉(zhuǎn)診單的中介[9]，并未起到分級(jí)診療的作用。第二，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)管理方式有待改變?；竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)作為基層財(cái)政補(bǔ)助的重要組成部分，在資金的使用中受到各級(jí)財(cái)政部門(mén)的限制。由于財(cái)政部文件明文規(guī)定公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)不得下發(fā)人員[10]，經(jīng)費(fèi)使用的范圍和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中的情況不適應(yīng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為順利通過(guò)審計(jì)部門(mén)的審計(jì)，會(huì)盡可能減少公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的使用，年底上繳財(cái)政。

2.2服務(wù)能力不足長(zhǎng)期以來(lái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力沒(méi)有得到相關(guān)部門(mén)和居民的認(rèn)可，醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒(méi)有起到醫(yī)療費(fèi)用“守門(mén)人”的作用，居民認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備健康“守門(mén)人”的能力。第一，缺乏“同質(zhì)化”的醫(yī)師。我國(guó)醫(yī)生的培養(yǎng)模式與醫(yī)學(xué)規(guī)律脫節(jié)，醫(yī)院的水平直接決定了醫(yī)生的水平。患者為了避免被誤診誤治，寧愿到公立醫(yī)院通宵排隊(duì)，也不愿意去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第二，培訓(xùn)流于形式。國(guó)家每年對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員培訓(xùn)投入了大量經(jīng)費(fèi)，但是由于培訓(xùn)監(jiān)管考核不到位，各類(lèi)培訓(xùn)流于形式。全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)是在二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成的，醫(yī)院缺乏具有全科理念的師資參與培訓(xùn)，仍然以培訓(xùn)專(zhuān)科醫(yī)生的方式培訓(xùn)全科醫(yī)生，使得全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)后回到基層不能完成工作。第三，缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，人員流失嚴(yán)重?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的收入待遇低于公立醫(yī)院人員[11]，造成部分醫(yī)生雖然接受過(guò)全科醫(yī)生培訓(xùn)，仍然不愿意到基層工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雖然實(shí)行向一線醫(yī)務(wù)人員傾斜的內(nèi)部分配政策，但績(jī)效工資總額有限，且沒(méi)有建立有效的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，特別是實(shí)行收支兩條線管理的地區(qū)，無(wú)法在收支結(jié)余中提取獎(jiǎng)勵(lì)基金。導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)人才引進(jìn)困難、留不住的尷尬局面。第四，輕醫(yī)療重公衛(wèi)。這幾年隨著醫(yī)療體制改革的發(fā)展，公共衛(wèi)生工作逐漸得到了重視，但是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏專(zhuān)業(yè)的公共衛(wèi)生人員，為了完成工作，機(jī)構(gòu)將大量的公共衛(wèi)生工作安排給全科醫(yī)生，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生疲于應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)能力弱化。

2.3雙向轉(zhuǎn)診通道不暢第一，上轉(zhuǎn)不順。雖然很多地方政府以行政手段建立了醫(yī)聯(lián)體，但是這種松散型的醫(yī)聯(lián)體缺乏共同責(zé)任和利益的激勵(lì)，僅靠協(xié)議和自覺(jué)性加以維系，內(nèi)部各機(jī)構(gòu)缺乏發(fā)展動(dòng)力。而且上轉(zhuǎn)患者沒(méi)有優(yōu)先就診、優(yōu)先住院的綠色通道，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體流于形式。第二，下轉(zhuǎn)困難。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的用藥目錄差別較大，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品品規(guī)常不能滿足患者的需要，導(dǎo)致患者不愿到基層就診。同時(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于患者減少，將原有的床位減少或者撤銷(xiāo)，新設(shè)置的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)床位編制[12]，康復(fù)期患者只能繼續(xù)擠占公立醫(yī)院的醫(yī)療資源。第三，公立醫(yī)院逐利機(jī)制未破除。公立醫(yī)院由于政府投入不足，為維持日常運(yùn)營(yíng)，依靠“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”，不愿將康復(fù)期患者轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.4醫(yī)療信息數(shù)據(jù)未互通目前各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在進(jìn)行信息化建設(shè)，但由于沒(méi)有統(tǒng)一的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和有效的行政干預(yù)手段，都是各自為政，不能做到信息的互聯(lián)互通?；颊哚t(yī)療信息數(shù)據(jù)不能跟著患者流動(dòng)，各醫(yī)院的檢驗(yàn)結(jié)果又不能互認(rèn)，導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)診公立醫(yī)院后需要重新掛號(hào)、排隊(duì)、就診、檢查。即便專(zhuān)科醫(yī)生流動(dòng)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也無(wú)法得知患者在公立醫(yī)院的檢查結(jié)果。3建議

“強(qiáng)基層”是保障分級(jí)診療制度實(shí)施的關(guān)鍵，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的網(wǎng)底作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的積極性，才能建立基層首診、有序轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的有序就醫(yī)格局。結(jié)合上述對(duì)分級(jí)診療下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位、發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，提出建議。

3.1加強(qiáng)政策引導(dǎo)建立醫(yī)保經(jīng)費(fèi)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的正向激勵(lì)機(jī)制，確保各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的醫(yī)保支付比例差距。認(rèn)定基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)收入的本質(zhì)屬性，放寬對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)作為專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的有關(guān)限制性規(guī)定，真正落實(shí)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的理念。把考核和管理的重心轉(zhuǎn)移到服務(wù)提供的數(shù)量、質(zhì)量和群眾滿意度上?！豆残l(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金管理暫行辦法》(財(cái)社〔2015〕255號(hào))最新規(guī)定，在核定服務(wù)任務(wù)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、績(jī)效評(píng)價(jià)補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得的基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金，可統(tǒng)籌用于經(jīng)常性支出[13]。這意味著補(bǔ)助資金如同機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入一樣，可以列入機(jī)構(gòu)收支結(jié)余，用于人員績(jī)效補(bǔ)助和獎(jiǎng)勵(lì)。

3.2構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)復(fù)合功能的服務(wù)平臺(tái)一方面，鞏固基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的網(wǎng)底功能，加強(qiáng)軟硬件設(shè)施建設(shè)。加強(qiáng)全科醫(yī)生業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，開(kāi)展針對(duì)性和實(shí)用性的繼續(xù)教育，強(qiáng)化涵蓋全科診療能力的相關(guān)培訓(xùn)，提升全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)專(zhuān)業(yè)素質(zhì)和人際溝通能力。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院的遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程檢驗(yàn)、影像及心電圖等檢查結(jié)果傳輸功能。另一方面，各地政府根據(jù)具體情況，可出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)搭建平臺(tái)，利用節(jié)假日房屋空置時(shí)間，以收取管理費(fèi)用的形式提供給專(zhuān)科醫(yī)生有償使用。同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，建立以居家為主的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系[14]。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展成為集基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等為一體的綜合服務(wù)平臺(tái)。

3.3建立激勵(lì)約束機(jī)制建立機(jī)構(gòu)績(jī)效考核制度，將基層首診、轉(zhuǎn)診納入考核。對(duì)于公立醫(yī)院，加強(qiáng)病例組合難度系數(shù)、入出院管理和轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況、雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施情況、連續(xù)醫(yī)療的考核，鼓勵(lì)其加強(qiáng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的對(duì)接，系統(tǒng)管理慢性病患者。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)規(guī)范化建設(shè)情況、家庭醫(yī)生簽約情況、就診預(yù)約率、履約率、上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率、慢性病患者規(guī)范化管理率等指標(biāo)的考核[15]。建立符合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特點(diǎn)的薪酬制度，縮小全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生的收入差距。內(nèi)部績(jī)效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼補(bǔ)貼等方式，向全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)傾斜。落實(shí)簽約服務(wù)費(fèi)，并將其不納入績(jī)效工資和其他應(yīng)得的獎(jiǎng)補(bǔ)經(jīng)費(fèi)總額，主要用于對(duì)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)經(jīng)考核認(rèn)定提供有效服務(wù)的報(bào)酬。

3.4建立上下聯(lián)動(dòng)機(jī)制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身情況和地理位置與區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，協(xié)議雙方應(yīng)明確轉(zhuǎn)診流程以及雙方責(zé)任義務(wù)，保持雙向轉(zhuǎn)診通道順暢有效，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性及醫(yī)療安全。同時(shí)利用醫(yī)聯(lián)體，優(yōu)化醫(yī)療資源，將資源縱向整合，推動(dòng)區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)輸出和人才流動(dòng)，延伸其服務(wù)半徑，擴(kuò)大影響力。區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院定期下派專(zhuān)家到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)，定期接收全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行有針對(duì)性的輪崗進(jìn)修，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力水平，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享。公立醫(yī)院為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)留號(hào)源、建立住院綠色通道，轉(zhuǎn)診患者實(shí)行優(yōu)先預(yù)約專(zhuān)家門(mén)診、優(yōu)先安排實(shí)驗(yàn)室檢查、優(yōu)先安排住院等服務(wù)。建議以慢性病為切入點(diǎn)，探索急慢分治的管理體系。將高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎等慢性病作為突破口，建立“急性發(fā)作進(jìn)醫(yī)院，穩(wěn)定康復(fù)在基層”的慢性病患者管理體系，摸索急慢分治和有序轉(zhuǎn)診制度的建立。區(qū)域內(nèi)專(zhuān)科醫(yī)生和基層醫(yī)護(hù)人員組建慢性病診療協(xié)作組，建立轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，理順患者轉(zhuǎn)診流程。

3.5整合區(qū)域信息系統(tǒng)，為基層首診、轉(zhuǎn)診提供技術(shù)支撐建設(shè)區(qū)域醫(yī)療信息化平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間的信息共享，借助信息平臺(tái)，共享專(zhuān)科醫(yī)師資源和檢查資源，提高服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連續(xù)性。探索“互聯(lián)網(wǎng)+”在全科醫(yī)療服務(wù)中的應(yīng)用。推動(dòng)APP、移動(dòng)互聯(lián)、新一代移動(dòng)通信技術(shù)等新技術(shù)、新工具與全科醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，搭建全科醫(yī)生服務(wù)供需雙方共同參與的專(zhuān)屬平臺(tái)，為開(kāi)展預(yù)約服務(wù)、健康教育、信息咨詢和互動(dòng)交流提供便利。利用便攜式居家穿戴設(shè)備、智能化的信息技術(shù)和物聯(lián)網(wǎng)等手段，不斷拓展全科醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵，提高服務(wù)效能。

作者貢獻(xiàn)：佘瑞芳負(fù)責(zé)文章初稿撰寫(xiě)和文章修改；朱曉麗負(fù)責(zé)文章修改；楊順心參與文章資料收集。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：閆行敏)

Development Status and Suggestions of Primary Medical and Health Institutions under the Circumstance of Hierarchical Diagnosis and Treatment

SHERui-fang,ZHUXiao-li,YANGShun-xin.

CommunityHealthServiceCenterofXueyuanRoad,HaidianDistrict,Beijing100083,China

Correspondingauthor:ZHUXiao-li,InstituteofMedicalInformation,ResearchCenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China;E-mail:zhuxiaoli0@126.com

Under the circumstance of hierarchical diagnosis and treatment,the functional orientation of primary medical and health institutions includes the following aspects:providing primary health care and basic public health services,of which primary health care is to provide first diagnosis,referral,continuity management services for patients with common diseases of clear and stable conditions,chronic diseases in stabilized phase,acute disease in rehabilitation,geriatric disease and advanced cancer.Currently the quantity and size of the financial aid of primary medical and health institutions in China are increasing continuously,but there are still problems such as lacking of policy guidance,insufficient capabilities of service,poor two-way referral channels,and lagging of information construction.From the perspective of achieving the goal of hierarchical diagnosis and treatment,the paper puts forward the following suggestions:establish effective policy guidance,play the platform function of primary medical and health institutions,establish incentive and restraint system,upper and lower linkage mechanism and integrate regional information systems.

Hierarchical diagnosis and treatment;Primary medical and health institutions;Current situation;Suggestions

100083 北京市海淀區(qū)學(xué)院路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(佘瑞芳)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心(朱曉麗，楊順心)

朱曉麗，100020 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心；E-mail：zhuxiaoli0@126.com

R 197

ADOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.28.006

2016-04-20；

2016-08-24)