喬鵬，邢念增

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京100020）

經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術治療高危前列腺癌的臨床研究（附49例報告）

喬鵬，邢念增

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，北京100020）

目的評價經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術治療高危前列腺癌患者的安全性及療效。方法該科自2012年1月-2015年8月對49例高危前列腺癌患者行經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術，術中采用了“三明治”法進行尿道重建。結果49例手術均獲得成功，無中轉開放手術。手術時間平均（2.15±0.29）h，術中出血量（60.25±20.29）m l，沒有直腸損傷出現。患者術后1或2 d可以下地活動。術后病理顯示盆腔淋巴結轉移5例，切緣陽性13例。3例患者術后出現輕度尿失禁，2例患者出現尿道狹窄。對其中46例患者隨訪1～43個月，5例患者出現生化復發(fā)。結論經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術治療高危前列腺癌安全、有效。熟悉前列腺局部解剖及熟練掌握各種腹腔鏡下操作技術是手術成功的關鍵。

腹腔鏡；前列腺癌；高危

前列腺癌在歐美國家高發(fā)，尤其在美國和北歐，在全球范圍內，前列腺癌位居男性惡性腫瘤發(fā)病率的第2位，僅次于肺癌［1］。在我國隨著人口老齡化及飲食結構的改變，近年來前列腺癌的發(fā)病率也在快速增加。由于缺乏前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）篩查，國內前列腺癌患者就診時大部分已經屬于高危。高危前列腺癌患者可能會出現較差的病理學特征以及治療的失敗，目前仍是臨床治療的難點，治療方案也存在爭議［2］。本院2012年1月-2015年8月共對49例高危前列腺癌患者行經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術?，F報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

本組前列腺癌患者49例，平均（65.40±6.02）歲，術前PSA平均（60.83±63.01）ng/ml，術前所有患者均經前列腺穿刺或前列腺電切證實為前列腺癌，術前臨床分期T2a7例，T2b12例，T2c21例，T3a9例。所有患者均行常規(guī)胸片、腹部超聲、全身骨掃描以除外遠處轉移或骨轉移。

1.2方法

1.2.1術前準備術前作腸道準備：術前3 d開始口服抗生素，并進流食，術前1 d禁食水，并清潔灌腸。

1.2.2手術方法手術均由同一術者完成。全麻后，患者仰臥位，臀部墊軟枕，兩腿分開30°，頭低腳高位，監(jiān)視器置于兩腿之間。于肚臍下做一個2～4 cm大小下腹正中切口，依次切開各層組織后，用手指在腹直肌深層鈍性分離，置入擴張氣囊，注氣1 000ml。擴張3min后撤出氣囊，放置10mm Trocar，接氣腹機，保持腹膜外腔壓力在15mmHg。放入腹腔鏡，直視下分別于雙側臍下2～3 cm腹直肌外側緣及髂前上棘內側5 cm處放置Trocar。先剔除前列腺表面的脂肪組織，打開盆筋膜，游離前列腺尖部，暴露背血管復合體（dorsal vasculature complex，DVC）和前列腺韌帶。辨別前列腺和膀胱頸交界部，并用超聲刀切開，盡可能保護頸部括約肌。解剖出雙側精囊及輸精管。離斷輸精管，分離Denonviller筋膜，沿直腸前間隙分離至前列腺尖部，剪刀切斷尿道。前列腺及腫瘤標本置于取物袋中，完成盆腔淋巴結清掃，清除兩側淋巴組織分別標記置于取物袋中取出。“三明治”法尿道重建：①尿道后壁縫合：采用Rocco縫合法，用3-0單喬線將切開的Denonviller筋膜遠端部分與近端膀胱頸后壁縫合；②膀胱尿道吻合：3-0單喬線連續(xù)端端吻合膀胱頸及尿道；③尿道前壁縫合：3-0單喬線將恥骨前列腺韌帶、盆底筋膜游離殘端、恥骨弓腱膜與相對應的膀胱前壁連續(xù)縫合?？p合過程中避免損傷恥骨弓的血管，同時避免縫合過深進入膀胱［3］。恥骨后留置引流管，關閉切口，術后留置導尿管2周。

所有患者術后第1年每個月復查血PSA，以后每3個月復查1次，若發(fā)現患者PSA有生化復發(fā)跡象，則每個月復查1次。生化復發(fā)的定義為術后PSA水平連續(xù)兩次≥0.2 ng/ml。

2　結果

49例手術均順利完成，沒有中轉開放手術。手術時間平均（2.15±0.29）h，術中出血量（60.25± 20.29）m l，術中均未出現直腸和周圍臟器損傷?；颊咝g后48 h內胃腸功能恢復，術后1～2 d下地活動。術后引流管留置時間（4.13±2.69）d。術后2周拔除尿管，均能排尿通暢，3例患者分別在術后9和10個月和1年仍有輕度尿失禁，24 h均不超過一塊尿墊。2例患者出現尿道狹窄，經尿道擴張后治愈。術后病理顯示盆腔淋巴結轉移5例，切緣陽性13例（陽性率26.5%）。對其中46例患者隨訪1～43個月，5例患者出現生化復發(fā)。

3　討論

前列腺癌是危害男性健康最重要的問題之一，根據血清PSA、Gleason評分及臨床分期，前列腺癌可分為低危、中危及高危。目前有關高危前列腺癌的定義尚不統(tǒng)一，美國泌尿外科學會（American Urological Association，AUA）采用了由D'Amico提出的定義標準，即PSA≥20 ng/ml，或Gleason評分為8～10分或臨床分期≥T2c［4］。歐洲泌尿外科學會（Euro pean Association of Urology，EAU）和美國國立癌癥綜合網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）［5］采用的標準為PSA≥20 ng/ml，或Gleason評分為8～10分或臨床分期≥T3。2014版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》采用的標準與AUA相同。由于缺乏PSA篩查，國內局限性前列腺癌患者就診時已大部分屬于高?；颊?。

高危前列腺癌的生物學行為較差，容易出現生化或臨床復發(fā)，治療方法一直存在爭議。既往臨床多采用聯合治療方案（內分泌治療+放療），患者不得不承受內分泌治療及放療帶來的毒副反應。既往之所以不考慮根治手術，不是因為聯合治療方案的效果更好，而是由于根治手術治療高危前列腺癌出現術后并發(fā)癥的概率較高。近10年來，隨著對高危前列腺癌研究的深入，特別是解剖性根治性前列腺切除術的開展，手術并發(fā)癥大大降低，患者生存率明顯提高，手術治療重新成為熱點［6］。有研究指出，隨著術者手術經驗的增加，就圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、術中輸血量、術后尿管留置時間而言，高危前列腺癌組與中、低危組差異無統(tǒng)計學意義［7］。Hsu等［8］研究發(fā)現高危前列腺癌患者術后并發(fā)癥及功能損傷的概率已大大降低，許多患者在根治手術后已可以長期生存。Loeb等［9］對34例高危前列腺癌患者進行根治手術，96%的患者術后尿控滿意，比較cT2和cT3期根治術后患者尿控和性功能恢復無明顯差別。Freedland等［10］一項研究中，對58例行根治術的T3a期前列腺癌患者進行平均10.3年的隨訪，術后5、10和15年前列腺癌特異性生存率分別為98%、91%和84%。這項研究中將近75%的患者未出現PSA復發(fā)或僅有PSA水平緩慢上升。此項研究認為單獨采用前列腺癌根治術對75%合適選擇的T3a前列腺癌患者的治療已經充足。

腹腔鏡前列腺癌根治術治療高危前列腺癌手術難度較大，要求術者不斷改進技術，特別是深入研究前列腺周圍解剖結構，術中精細操作，最大程度減少術后并發(fā)癥。從腫瘤治療的角度來說，首要是減少陽性切緣，因為切緣陽性可能意味著腫瘤切除不完全，是局部復發(fā)和遠處轉移的隱患。本研究在以往腹腔鏡前列腺癌根治術的基礎上，仔細操作，術中未出現1例直腸損傷，無1例中轉開放。最后病理顯示共13例患者切緣陽性。同時本研究術中采用“三明治”法對尿道進行完全重建，不僅可以從尿道后壁將尿道括約肌上提，減輕膀胱尿道吻合的張力，恢復解剖結構，而且通過將恥骨前列腺韌帶、盆底筋膜游離殘端、恥骨弓腱膜與相對應的膀胱前壁連續(xù)縫合，進一步減輕了尿道張力，同時加強了尿道前壁的支撐作用，術后獲得了很好的尿控效果。

目前尚無可靠的影像學檢查能夠確定前列腺癌有無包膜外侵犯。因此，患者術前的臨床分期和術后的病理分期之間存在一定的誤差。這一誤差表現為臨床對pT2的腫瘤術前往往過高分期，而對pT3期腫瘤術前過低分期。Ouden等［11］研究發(fā)現43%～75%的cT2期腫瘤術后證實為pT3期，而有17%～30%的cT3期腫瘤術后病理證實為pT2。歐洲的一項大型研究中，43.8%的患者術前診斷cT3期而術后病理確定為pT2期［12］。這使得一部分局限性前列腺癌患者因過度分期診斷為cT3期，根據傳統(tǒng)治療理念放棄了根治手術治療，從而失去通過手術獲得治愈的機會。

前列腺癌根治術中盆腔淋巴結清掃可以準確判斷患者有無淋巴結轉移，對于淋巴結陽性的患者術后可以及時采用抗雄激素治療，而對于淋巴結陰性的患者可以密切監(jiān)測血PSA水平，根據PSA來決定輔助治療或挽救性治療的時機。因此，前列腺癌根治術治療高危前列腺癌另一個優(yōu)勢在于可以準確提供淋巴結轉移信息，對術后治療方案的決定提供重要依據。

對于那些極高危如PSA＞100 ng/m l，或由前列腺癌引發(fā)下尿路梗阻導致腎積水的患者，或已出現腹膜后淋巴結轉移的患者，手術的風險明顯要更高一些。這也提醒泌尿科醫(yī)生在高?；颊咧虚_展根治手術時需要注意患者的篩選。

從高危前列腺癌治療的臨床實際出發(fā)，如果初始治療為外放射治療，患者不但需要接受長期的內分泌治療，而且在腫瘤進展時可選擇的治療措施十分有限。更有證據表明，前列腺癌放射治療失敗后，患者對內分泌治療的反應要差于前列腺癌根治性手術后的患者［13］。如果患者接受的初始治療為內分泌治療，雖能降低陽性切緣率和淋巴結累及率，降低病理分期，但不能提高總體生存率，而且新輔助內分泌治療后，前列腺周圍組織失去正常解剖層次，粘連嚴重，增加了手術的難度。因此，選擇根治性手術作為初始治療，術后聯合輔助放射治療或內分泌治療的方案得到越來越多的應用。

術后輔助放射治療主要針對病理分期為T3期或切緣陽性的患者，能夠降低生化復發(fā)和局部復發(fā)的風險，并能推遲去勢治療的時間［14］。輔助內分泌治療的應用更加廣泛。前列腺癌根治術后早期給予藥物或手術去勢，對于淋巴結陽性患者，能夠減少復發(fā)，提高疾病特異性生存率、無進展生存率和總體生存率［15］。對于病理分期T3期以上、無淋巴結侵犯、無遠處轉移的前列腺癌患者，術后給予內分泌治療可以明顯提高無復發(fā)生存率［16］。

綜上所述，在嚴格篩選患者的基礎上，腹腔鏡前列腺癌根治術治療高危前列腺癌安全、有效，術后聯合輔助放射治療或輔助內分泌治療，能夠進一步提高腫瘤的控制率，以根治性手術為核心的綜合治療模式能夠使更多的高危前列腺癌患者受益。

［1］Baade PD，Youlden DR，Krnjacki LJ.International epidemiology of prostate cancer:geographical distribution and secular trends［J］. Mol Nutr Food Res，2009，53（2）:171-184.

［2］LEE WR.Improvement in prostate cancer survival over time:a 20-year analysis:the Will Rogers phenomenon returns［J］.Cancer J，2012，18（1）:9-10.

［3］廖曉星，邢念增，喬鵬，等.“三明治”法尿道重建技術改善腹腔鏡下根治性前列腺切除術后早期尿控的效果［J］.北京大學學報（醫(yī)學版），2015，47（4）:601-604.

［4］D’Amico VA，Whitington R，Malkowicz SB，et al.Biochemical outcome after radical prostatectomy，external beam radiation therapy，or interstitial radiadtion therapy for clinically localized prostate cancer［J］.JAMA，1998，280（11）:1393.

［5］Scardino P.Update:NCCN prostate cancer clinical practice guidelines［J］.J Natl Compr Canc Netw，2005，3（Suppl 1）:S29-S33.

［6］Ward JF，Slezak JM，Blute ML，et al.Radical prostatectomy for clinically advanced（cT3）prostate cancer since the advent of prostate specific antigen testing:15-year outcome［J］.BJU Int，2005，95（6）:751-756.

［7］Gontero P，Marchioro G，Pisani R，et al.Is radical prostatectomy feasible in all cases of locally advanced non-bone metastatic prostate cancer？Results of a single-institution study［J］.Eur Urol，2007，51（4）:922-929.

［8］Hsu C，Wildhagen MF，Van Poppel H，et al.Prognostic factors for and outcome of locally advanced prostate cancer after radical prostatectomy［J］.BJUI，2010，105（11）:1536-1540.

［9］Loeb S，Smith ND，Roehl KA，et al.Intermediate-term potency，continence，and survival outcomes of radical prostatectomy for clinically high-risk or locally advanced prostate cancer［J］.Urology，2007，69（6）:1170-1175.

［10］Freedland SJ，Partin AW，Humphreys EB，et al.Radical prostatectomy for clinical stage T3a disease［J］.Cancer，2007，109（7）:1273-1278.

［11］Van den Ouden D，Schroder FH.Management of locally advanced prostate cancer.1.staging，natural history，and results of radical surgery［J］.World J Urol，2000，18（3）:194-203.

［12］Van Poppel H，Vekemans K，Da Pozzo L，et al.Radical prostatectomy for locally advanced prostate cancer:results of a feasibility study（EORTC 30001）［J］.Eur J Cancer，2006，42（8）: 1062-1067.

［13］Swanson GP，Riggs M，Earle J.Failure after primary radiation or surgery for prostate cancer:differences in response to androgen ablation［J］.J Urol，2004，172（2）:525-528.

［14］Morgan SC，Waldron TS，Eapen L，et al.Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy for pathologic T3 or margin-positive prostate cancer:a systematic review and meta-analysis［J］. Radiother Oncol，2008，88（1）:1-9.

［15］Messing EM，Manola J，Sarosdy M，et al.Immediate hormonal therapy compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy in men with node positive prostate cancer［J］.N Engl JMed，1999，341（24）:1781-1788.

［16］Wirth MP，Weissbach L，Marx FJ，et al.Prospective randomized trial comparing flutamide as adjuvant treatment versus observation after radical prostatectomy for locally advanced，lymph node-negative prostate cancer［J］.Eur Urol，2004，45（3）:267-270.

（曾文軍編輯）

Laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer（49 cases）

Peng Qiao，Nian-zeng Xing
（Departmentof Urology，Chaoyang Hospital，Capital University of Medical Sciences，Beijing 100020，China）

Objective To evaluate the safety and effect of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy for high-risk prostate cancer.Methods From January 2012 to August 2015，49 patients diagnosed high-risk prostate cancer underwent extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy with'sandwich'urethra reconstruction.Results None converted to open surgery and the mean operative time was（2.15±0.29）h，mean intraoperative blood loss was（60.25±20.29）m l.No rectal injury was observed.The patients were ambulant 1 to 2 days postoperatively.Pelvic lymph nodes metastasis was found in 5 cases.Positive margin was found in 13 cases.Mild urinary incontinence occurred in 3 cases.Urethral stenos is occurred in 2 cases.Biochemical relapses occurred on 5 cases during the following period of 1～43 months for 46 cases.Conclusions Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy is safe and effective in treatment of high-risk prostate cancer.The very key is to master the anatomy of prostate and laparoscopic techniques.

laparoscopy；prostate cancer；high-risk

R 737.25

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.02.021

1007-1989（2016）02-0087-04

2015-09-21

邢念增，E-mail:qiaoyusen2139@163.com