(許　躍，陳　英

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院病理科、江蘇康復醫(yī)療集團病理中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

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甲狀腺髓樣癌術中冰凍診斷及病理分析

(許躍，陳英

(鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院病理科、江蘇康復醫(yī)療集團病理中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

[摘要]目的探討甲狀腺髓樣癌(MTC)的臨床病理特點及術中冰凍診斷特征，以提高對其診斷的準確性。方法收集甲狀腺髓樣癌患者11例，分析其臨床資料、手術中冰凍與常規(guī)組織形態(tài)學比較及免疫表型，并結(jié)合文獻進行討論。結(jié)果11例患者中9例因頸部腫塊就診，其中1例體檢發(fā)現(xiàn)，1例因CEA增高就診。散發(fā)型MTC 9例，家族性MTC 2例。所有患者均行術中冰凍診斷。腫瘤組織主要由多角型細胞及梭形細胞組成，細胞異型性不一，組織學構(gòu)型以巢狀和束狀為主，少數(shù)可形成濾泡結(jié)構(gòu)及假乳頭狀結(jié)構(gòu)，9例可見淀粉樣物質(zhì)，10例可見浸潤周圍正常甲狀腺組織，1例伴有微小包膜浸潤。免疫組化顯示，CT 11例陽性，CgA、CEA 8例陽性，SYN 7例陽性，TG均陰性。結(jié)論MTC具有多向分化和產(chǎn)生多種神經(jīng)內(nèi)分泌物質(zhì)的特點，明確診斷主要依靠病理及免疫組化檢查；冰凍診斷中，根據(jù)其浸潤性生長、組織結(jié)構(gòu)及仔細尋找淀粉樣物質(zhì)非常關鍵。

[關鍵詞]甲狀腺髓樣癌；免疫組化；冰凍診斷

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)是一種顯示濾泡旁C細胞分化的中度惡性腫瘤，特征性分泌降鈣素，也產(chǎn)生其他許多種肽類物質(zhì)。臨床上多表現(xiàn)為甲狀腺腫塊、吞咽困難、聲嘶或頸部淋巴結(jié)腫大。約20%~40%的患者可以出現(xiàn)腹瀉。少數(shù)患者可以出現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)分泌產(chǎn)生的Cushing綜合征。偶爾腫瘤因血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)升高而被發(fā)現(xiàn)。MTC術前診斷比較困難，常容易與濾泡癌、濾泡性腺瘤、玻璃樣變梁狀腫瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤混淆。其主要依靠手術中冰凍診斷、病理組織學及免疫組化檢查確診?，F(xiàn)將我科室收集的11例MTC患者進行臨床病理和術中冰凍診斷分析，并復習文獻以提高該腫瘤的診斷準確性。

1資料與方法

1.1臨床資料收集2008年1月至2014年12月江蘇康復醫(yī)療集團病理中心確診的MTC患者11例，均為手術標本。男5例，女6例。年齡22~65歲，平均年齡46歲。散發(fā)性MTC 9例，家族性MTC 2例(為姐弟關系)。9例因為頸部腫塊就診，1例因為體檢偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，1例因為CEA增高做全身檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊。其中手術前7例血液生化結(jié)果顯示血清降鈣素(calcitonin，CT)水平升高。所有病例均經(jīng)2名病理科醫(yī)生復查切片并行免疫組化證實。其中6例有同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2方法所有標本均經(jīng)質(zhì)量分數(shù)4%中性甲醛固定，常規(guī)取材，石蠟包埋制片，HE染色。免疫組化采用EnVision兩步法。石蠟切片70 ℃烘烤過夜，常規(guī)脫蠟，檸檬酸鹽緩沖液(pH 6.0)高溫高壓修復，DAB染色。所有用抗體CT、突觸素(synaptophysin，SYN)、嗜鉻素(chromogranin A，CgA)、CEA、甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，TG)、細胞角蛋白7(cytokeratin 7，CK7)均購自丹麥Dako公司。

1.3結(jié)果判定CT、SYN、CgA、CEA、TG、CK7陽性表達定位于細胞質(zhì)，以棕黃色著色為強陽性，淡黃色為弱陽性,不著色為陰性。

2結(jié)果

2.1巨檢送檢標本10例為全甲狀腺切除加同側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，1例為單側(cè)左側(cè)甲狀腺切除。9例為散發(fā)性MTC切面顯示界限尚清楚的結(jié)節(jié)，呈灰白至灰褐色，直徑0.6~4.0 cm,平均1.6 cm，其中較大結(jié)節(jié)周圍可見衛(wèi)星結(jié)節(jié)及出血壞死區(qū)域。2例家族性MTC顯示雙側(cè)多發(fā)性結(jié)節(jié)，直徑0.5~3.0 cm。

2.2鏡檢光鏡下檢查：腫瘤細胞多由多角形、卵圓形及短梭形細胞組成，腫瘤細胞大小及形態(tài)相對一致，排列成片狀、巢狀及大小不一的島狀，細胞巢間由多少不等的富于血管的間質(zhì)分隔而形成器官樣結(jié)構(gòu)，部分病例間質(zhì)內(nèi)可見透明變性的膠原纖維、鈣化。腫瘤細胞的細胞質(zhì)豐富呈淡染的嗜酸性或嗜雙色性顆粒狀，細胞核染色質(zhì)細膩點彩狀，可見小核仁，其中1例局灶出現(xiàn)類似未分化癌的多形性區(qū)域。本組腫瘤細胞周邊無明顯包膜或部分有包膜，10例可見腫瘤侵犯周圍正常甲狀腺組織，1例僅見伴有微小浸潤，呈大小不一的片巢狀插入正常甲狀腺濾泡間(圖1)，4例可見血管侵犯。本組中見局灶形成腺樣濾泡型結(jié)構(gòu)MTC 1例，腫瘤細胞排列成空心腺樣的濾泡狀結(jié)構(gòu)；2例主要由梭形細胞組成(圖2)，小部分區(qū)域可見典型的MTC區(qū)域；1例腫瘤完全由組織斷裂引起腫瘤細胞在血管周圍放射狀聚集的假乳頭狀構(gòu)成(圖3)；1例由類似玻璃樣變小梁狀腫瘤樣結(jié)構(gòu)組成。11例中9例可在間質(zhì)或細胞巢間有粉染的無定形的淀粉樣物沉積。11例患者均行手術中冰凍檢查，鏡下顯示腫瘤細胞多由片巢狀或島狀排列，腫瘤細胞顯示相對一致性，腫瘤細胞一般無明顯的濾泡樣結(jié)構(gòu)，仔細觀察缺乏濃染的甲狀腺濾泡膠質(zhì)，其中6例冰凍切片可見較正常周圍甲狀腺膠質(zhì)淡染的無定形的淀粉樣物，10例冰凍切片中可見腫瘤細胞浸潤周圍甲狀腺組織，3例可見血管浸潤。1例因為冰凍切片腫瘤界限清楚，未見明確浸潤，腫瘤類似玻璃樣變小梁狀腫瘤，故未能作出正確的診斷。

圖1　腫瘤細胞呈片巢狀浸潤甲狀腺濾泡

2.3免疫組化11例患者均顯示CT陽性(圖4)，其中9例CK7陽性，8例CEA陽性，8例SYN陽性，7例CgA陽性，所有病例均顯示TG陰性。

2.4病理診斷術中冰凍10例診斷為MTC，1例誤診為玻璃樣變小梁狀腫瘤。11例手術后常規(guī)均診斷為MTC，其中2例為家族性MTC。

2.5預后及隨訪11例患者手術后進行電話隨訪，隨訪時間6~60個月，所有患者均存活，其中2例出現(xiàn)頸部復發(fā)，1例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。

圖2　腫瘤細胞由梭形細胞組成

圖3　腫瘤細胞形成乳頭狀結(jié)構(gòu)

圖4　乳頭狀區(qū)域CT陽性

3討論

3.1臨床特征MTC約占所有甲狀腺癌的3%~5%[1]，占甲狀腺癌總死亡人數(shù)的13.4%，是一種顯示甲狀腺濾泡旁C細胞分化的惡性腫瘤。常常需要一些特殊檢查以區(qū)分濾泡性腫瘤或其他腫瘤。發(fā)病年齡以中年人多見，女性略多于男性，本組男女比例11.2，平均年齡43.4歲。在臨床上，MTC分為散發(fā)性和家族性。散發(fā)性約占所有MTC的80%~90%，大多表現(xiàn)為單側(cè)腫瘤，單個結(jié)節(jié)；家族性約占所有MTC的10%~20%，表現(xiàn)為發(fā)病年齡早，多中心性或雙側(cè)腫瘤。在甲狀腺腺葉中1/3處為典型MTC的好發(fā)部位，該處通常為C細胞分布最多的部位。

散發(fā)性和家族性MTC可有相同的Ret基因突變的密碼子，以編碼細胞質(zhì)酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域的918位密碼子最為常見[2-3]。散發(fā)性MTC存在體細胞的Ret基因突變，而其他癌基因和抑癌基因則一般不參與MTC的發(fā)病機制，如罕見Ras基因突變、C-myc和C-erbB-2基因未見擴增及未檢測到P53基因突變[4-5]。

大部分患者因無痛性甲狀腺腫塊就診，腫塊較大者可出現(xiàn)吞咽困難和上呼吸道阻塞癥狀，偶爾MTC患者因為腫瘤產(chǎn)生的肽類和胺類激素所導致的副腫瘤綜合征(如面色潮紅或腹瀉)而就診。MTC在放射性同位素掃描檢查中一般為冷結(jié)節(jié)。MTC不攝取碘，部分腫瘤細胞表達生長抑素受體[6]，使得生長抑素受體顯像在診斷MTC中成為一種可行的方法。MTC常伴有周圍區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，20%的病例可有遠處轉(zhuǎn)移，手術前患者血清CT水平一般增高。

3.2組織學特征巨檢中MTC一般表現(xiàn)為灰白至灰褐色腫塊，常為界限尚清楚的結(jié)節(jié)，但常無完整的包膜。而家族性則表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)或雙側(cè)發(fā)生。鏡檢顯示腫瘤細胞主要由肥胖的梭形細胞和多角形細胞組成，排列成片狀、巢狀或不規(guī)則的島狀，腫瘤細胞巢之間為多少不等的富于血管的纖維間隔。少數(shù)情況下腫瘤細胞排列成漩渦樣、微腺樣、管狀、假乳頭狀、菊形團樣及篩狀結(jié)構(gòu)。腫瘤細胞常相對一致，腫瘤細胞解離現(xiàn)象易見，腫瘤細胞核一般呈圓形至卵圓形，典型的細胞核呈現(xiàn)細的點彩狀的染色質(zhì)，一般核仁不明顯。核的多形性一般不明顯，核分裂相不易見。偶爾腫瘤細胞核增大，染色質(zhì)呈現(xiàn)多形性濃染，甚至呈多核和巨核細胞。腫瘤細胞的細胞漿呈嗜酸性或嗜雙色性細顆粒狀，部分腫瘤細胞的細胞漿內(nèi)含有黏液，少數(shù)腫瘤細胞可呈現(xiàn)印戒樣外觀。約80%的病例可以出現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)，表現(xiàn)為粉染的無定形物質(zhì)，形成小球或大塊的沉積物，可伴有異物巨細胞反應及鈣化，剛果紅染色顯示陽性。MTC的細胞漿有時可出現(xiàn)明顯的嗜酸性變，局灶或彌漫性分布，罕見情況下MTC呈透明細胞的形態(tài)，給診斷造成一定的困難。但是通過仔細的觀察，找到典型的MTC區(qū)域或淀粉樣物是診斷的重要線索。小細胞樣型MTC極其罕見，組織學上類似肺小細胞癌，由片狀或巢狀的小細胞細胞構(gòu)成。少數(shù)病例可見有色素生成或伴有鱗狀細胞化生。MTC的冰凍診斷往往比較困難，鏡下顯示相對一致的梭形細胞或多角形細胞片巢狀排列，細胞巢間的間質(zhì)富于血管，腫瘤細胞常呈片巢狀插入正常的甲狀腺濾泡之間，表現(xiàn)為浸潤性生長，部分病例可見血管浸潤。腫瘤細胞的細胞漿淡染，細胞巢內(nèi)無甲狀腺膠質(zhì)形成。仔細尋找淀粉樣物是冰凍診斷MTC的重要線索，其染色較甲狀腺膠質(zhì)淡而蒼白，且形狀及邊界不如甲狀腺膠質(zhì)規(guī)則。冰凍診斷中根據(jù)其浸潤周圍甲狀腺組織、血管浸潤、組織學構(gòu)型及腫瘤內(nèi)無甲狀腺膠質(zhì)形成則強烈提示MTC的診斷，如能找到淀粉樣物則可以確定為MTC。

3.3免疫組化MTC特征性表達CT，通常呈強陽性染色，少數(shù)病例可以顯示陰性。MTC?？杀磉_其他廣譜神經(jīng)內(nèi)分泌標志物：如CgA、SYN陽性[7]。許多其他肽類物質(zhì)在MTC中常有不同程度的表達，如降鈣素基因相關肽、生長抑素、ACTH、5-羥色胺、胃泌素、組胺酶等。88%的病例表達CEA，對于那些CT和廣譜神經(jīng)內(nèi)分泌標志陰性表達的MTC提供了有力的支持。MTC常表達CK。MTC常表達甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子，因此其不能用做MTC和濾泡性腫瘤的鑒別。

3.4鑒別診斷1)玻璃樣變小梁狀腫瘤：其特征是呈長波紋卷曲的梁狀和束狀排列，腫瘤細胞的長軸垂直于小梁排列。腫瘤細胞巢周圍的纖維血管間質(zhì)顯示玻璃樣變性。常見微囊和較大的囊腔。核呈卵圓形，有一定的多形性，可見核溝、假包涵體及核周空暈。腫瘤細胞界限清楚，包膜完整。免疫組化對于診斷非常有幫助，CT及廣譜神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陰性，Ki-67呈現(xiàn)特征性的細胞漿及細胞膜染色；2)甲狀腺低分癌(島狀癌)：其以大的實性巢狀生長為主，仔細尋找?？烧乙娚倭堪l(fā)育不良的小濾泡，濾泡腔內(nèi)可見少量濃染的膠質(zhì)，也可以呈彌漫的片狀、梁狀、綢帶狀、乳頭狀及血管外皮瘤樣生長，細胞巢周圍可見人工收縮。腫瘤細胞常比較小，圓形深染泡狀核，核仁一般不明顯，細胞漿稀少。有時候可見少量乳頭狀癌及濾泡癌成分。免疫組化表現(xiàn)為TG核旁小球形式陽性，CT及神經(jīng)內(nèi)分泌標志物常陰性；3)副神經(jīng)節(jié)瘤：可發(fā)生于甲狀腺周圍和甲狀腺內(nèi)，主要表現(xiàn)為瘤細胞巢被纖維血管間隔分隔成器官樣結(jié)構(gòu)，形態(tài)學與MTC鑒別困難。免疫組化顯示CK、CT及CEA陰性，S100呈細胞巢周圍支持細胞陽性支持副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷；4)甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腫瘤：甲狀旁腺腺瘤可以發(fā)生于甲狀腺內(nèi)，甲狀旁腺癌也可以直接侵入甲狀腺，容易誤診為MTC。出現(xiàn)混合型的細胞(透明細胞、嗜酸細胞、輕度嗜堿細胞)及具有大量水樣細胞漿和清晰細胞膜的細胞常常提示為甲狀旁腺腫瘤。甲狀旁腺激素陽性而CT陰性可以明確診斷；5)甲狀腺漿細胞瘤：大部分病例由成熟的漿細胞組成，呈彌漫排列，間變型漿細胞瘤可出現(xiàn)一定的多形性，并可以出現(xiàn)淀粉樣物沉積。免疫組化CD138、CD38陽性，CT陰性可以明確診斷；6)甲狀腺轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌：轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌常呈巢狀、小梁狀、島狀和片狀生長，間質(zhì)富于血管，容易誤診為MTC。在裂隙中生長、缺乏C細胞增生、多發(fā)性病灶以及缺乏淀粉樣物則不支持髓樣癌的診斷，結(jié)合臨床病史以及免疫組化CT及CEA陰性可以排除MTC的診斷。

3.5治療及預后MTC是發(fā)生于甲狀腺的中度惡性腫瘤，極易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術前確診困難。目前MTC的治療是以手術為主的綜合治療。美國甲狀腺協(xié)會推薦MTC的手術方式為全甲狀腺切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。因為MTC有在甲狀腺腺葉內(nèi)播散的可能性，全甲狀腺切除后可以有效降低復發(fā)率。部分學者認為對于單發(fā)的散發(fā)性MTC行一側(cè)甲狀腺切除加對側(cè)甲狀腺次全切除術能減少甲狀旁腺功能低下及喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。但是隨著手術中對甲狀旁腺及喉返神經(jīng)的保護水平的提高，故推薦行全甲狀腺切除手術[8]。二次手術由于正常的解剖結(jié)構(gòu)層次相對不清及出血瘢痕形成，容易導致喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷，故手術中冰凍診斷尤為重要，準確的冰凍診斷可以避免二次手術所帶來的并發(fā)癥[9]。對于手術不能完全切除的腫瘤，手術后可以行放療、化療及分子靶向治療以改善局部癥狀、提高患者生活質(zhì)量。凡德他尼等為抑制Ret和其他酪氨酸激酶受體的分子靶向治療藥物，在治療難以手術、復發(fā)性和轉(zhuǎn)移性MTC已顯示出了良好效果[10]。手術后應對患者進行CT及CEA的密切動態(tài)隨訪，以及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)或轉(zhuǎn)移。本組11例患者均進行了隨訪6~60個月，2例出現(xiàn)了復發(fā)，1例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，均存活。故MTC的早期診斷和正確的手術范圍對提高患者的生存率十分重要。

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Frozen Section Diagnosis and Clinicopathologic

Characteristics of Medullary Thyroid Carcinoma

Xu Yue,Chen Ying

(DepartmentofPathology,theFourthPeople’sHospitalofZhenjiang,Zhenjiang212001,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinicopathological characteristics and the frozen section diagnosis of medullary thyroid carcinoma(MTC).MethodsThe 11 cases of MTC from Jan 2008 to Dec 2014 were retrospective analyzed.The clinicopathological data,the frozen section diagnosis,the histopathological examination and immunohistochemistry were analyzed,and the related literature were reviewed.ResultsThe syndrome in the 9 patients were cervical mass,1 case showed serum CEA elevation.Sporadic type of MTC was found in the 9 cases,and familial type in the 2 case.The frozen section diagnosis had done in all the patients.The tumors were composed of polygonal or spindle cells with nest-like or fascicular structure.Occasionally,the tumor showed tubular,follicular or papillary structure.There was amyloid in the 9 cases of MTC.The 10 cases of MTC infiltrated the normal thyroid follicle,and 1 case had a micro-capsular infiltration.Immunohistochemical results showed CT positive in all case; 8 cases were positive for CEA and CgA; 7 cases were positive for SYN; TG was negative in all the cases.ConclusionMTC are multiple-differentiated tumor and it can produce numerous neuroendocrine hormones; the diagnosis of MTC depended on histopathological examination and immunohistochemistry.Infiltration of normal thyroid follicle,histological structure and finding of amyloid is the most important in the frozen section diagnosis.

[Key words]medullary thyroid carcinoma; immunohistochemistry; frozen section diagnosis

收稿日期：(2015-02-10)

[中圖分類號]R736.1;R730.4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5412(2015)06-0511-05

作者簡介：許躍(1979-)，男，碩士在讀，主治醫(yī)師，主要從事病理腫瘤診斷工作。E-mail：87635009@qq.com

DOI:10.3969/j.issn.1673-5412.2015.06.017