馬　麗　文　薇　余苗苗

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※為通訊作者

老年高血壓患者圍手術(shù)期的護(hù)理探討

馬麗文薇※余苗苗

【摘要】目的探討老年高血壓患者圍手術(shù)期的護(hù)理模式，降低患者因血壓過(guò)高或過(guò)低引發(fā)的卒中、出血等不良事件的發(fā)生率。方法選取2014年5月至2015年11月我科伴有高血壓的老年手術(shù)患者105例。術(shù)前嚴(yán)密評(píng)估患者的病史、用藥情況、血壓控制情況，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)溝通，針對(duì)不同性格的患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，術(shù)中嚴(yán)格控制溫濕度，保障患者的入量，嚴(yán)密觀察患者的出量，術(shù)后除常規(guī)護(hù)理外，開(kāi)展計(jì)劃性鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者的情況選擇不同的方式控制血壓。結(jié)果大部分患者術(shù)前都有不同程度的焦慮和恐懼，術(shù)后未出現(xiàn)頑固性的高血壓和低血壓，術(shù)后康復(fù)效果較滿意。

【關(guān)鍵詞】老年高血壓圍手術(shù)期護(hù)理

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，在高血壓患者中原發(fā)性高血壓占95%以上，繼發(fā)性不足5%。據(jù)1991年的調(diào)查結(jié)果原發(fā)性高血壓標(biāo)準(zhǔn)化患病率為11.26%[1]。2000年通過(guò)對(duì)青島地區(qū)農(nóng)村居民原發(fā)性高血壓抽樣調(diào)查發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)化患病率男性為22.06%，女性為16.93%，在老年人群中患病率更是驚人，男性高達(dá)49.12%，女性高達(dá)48.36[2]?！吨袊?guó)心血管病報(bào)告2012》指出，至2012年我國(guó)高血壓患病率約為24%，估算全國(guó)高血壓患者患者達(dá)2.66億，并逐年增加。

手術(shù)是外科治療的重要手段之一，但手術(shù)作為一種應(yīng)激源，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的生理、心理反應(yīng)，這種不良反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的順利進(jìn)行[3]。圍手術(shù)期高血壓科導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后血管縫合處出血、腦血管意外、心律失常、心肌缺血、急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性腎功衰竭等。這些意外事件的死亡率可高達(dá)50%[4]。因此，老年高血壓患者圍手術(shù)期的護(hù)理是外科護(hù)理工作的難點(diǎn)。老年人由于其身體機(jī)能處于衰退期，各臟器及神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力顯著下降，機(jī)體受藥物、外界刺激、心理因素等的影響更加明顯，探討出適合老年高血壓患者圍手術(shù)期護(hù)理的方法是提高手術(shù)成功率、加快患者康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。本文是通過(guò)探討老年高血壓患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法，為老年高血壓患者制定并實(shí)施了一系列生活、心理、藥物的護(hù)理措施，使患者血壓得到很好的控制，保證患者手術(shù)順利的進(jìn)行，促進(jìn)患者早日康復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.臨床資料

2014年5月～2015年5月我科共收治伴有高血壓并實(shí)施手術(shù)患者105例,其中男性65例,女性40例；年齡65～97歲,平均年齡76歲；高血壓病程12～30年，胃腸道手術(shù)47例，疝氣手術(shù)19例，甲狀腺手術(shù)18例，乳腺手術(shù)12例，肝膽胰腺手術(shù)9例。其中高血壓1級(jí)54例，高血壓2級(jí)25例，高血壓3級(jí)26例，均符合WHO最新高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中96例患者入院前在家自服降壓藥。術(shù)前，105例患者的血壓均控制在正常至輕度范圍內(nèi)，均無(wú)頭痛頭昏等自覺(jué)癥狀；術(shù)中，較基礎(chǔ)血壓升高30%的患者有1例，出現(xiàn)低血壓的患者有2例；術(shù)后，較基礎(chǔ)血壓升高30%的患者有2例，出現(xiàn)低血壓的患者有1例。

2.圍手術(shù)期的護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1用藥護(hù)理：老年高血壓患者用藥物應(yīng)遵循逐步降壓的原則，盡量簡(jiǎn)單，從小劑量開(kāi)始，溫和適度，用藥過(guò)程監(jiān)測(cè)血壓，不可過(guò)低、過(guò)快。血壓控制在140～150/70～80mmHg為宜。根據(jù)血壓及時(shí)調(diào)整用藥方案，可采用聯(lián)合用藥，針對(duì)多種并發(fā)癥對(duì)高血壓的治療至關(guān)重要[5]。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周的治療，力求使患者的心血管功能達(dá)到最佳狀態(tài)，并加以鞏固治療。降壓藥宜應(yīng)用到手術(shù)晨。經(jīng)適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀?，可抑制?yīng)激反應(yīng)的某些中間環(huán)節(jié)，改善調(diào)節(jié)功能，不僅能減小血壓的波動(dòng)幅度，還可以增加機(jī)體對(duì)血壓波動(dòng)的耐受力[6]。除使用局麻的部分手術(shù)一般不要求患者禁食水外，大部分手術(shù)常規(guī)要求患者禁食12小時(shí)，禁水4～6小時(shí)，指導(dǎo)患者術(shù)晨6點(diǎn)以一小口水吞服降壓藥。

2.1.2心理干預(yù)：責(zé)任護(hù)士應(yīng)全面掌握患者生理、心理、文化、社會(huì)等各方面的情況，講解手術(shù)前后的注意事項(xiàng)及手術(shù)流程，通過(guò)與患者的交流取得患者的信任，是術(shù)前心理干預(yù)的主要內(nèi)容。合理運(yùn)用交流技巧是開(kāi)展術(shù)前心理干預(yù)的關(guān)鍵，恰當(dāng)?shù)姆Q呼、禮貌的語(yǔ)言、鼓勵(lì)的微笑、親切的眼神都會(huì)減輕患者的心理壓力。實(shí)事求是且有分寸的回答患者和家屬的問(wèn)題，對(duì)不便回答的問(wèn)題應(yīng)委婉禮貌回絕，避免引起患者的不安和醫(yī)療糾紛。

2.1.3功能鍛煉：從術(shù)前3天開(kāi)始，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練，如指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽，訓(xùn)練床上大小便，手術(shù)體位的訓(xùn)練等等。功能鍛煉應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。

2.1.4保障患者的休息：除非某些需要特定時(shí)間進(jìn)行的操作，盡量集中時(shí)間進(jìn)行操作性的護(hù)理，避免頻繁打擾患者的休息，上胃管、上尿管等操作前應(yīng)講解此項(xiàng)操作的目的和配合要點(diǎn)，動(dòng)作要輕柔，盡量減輕患者的痛苦。對(duì)于緊張或睡眠障礙的患者，可遵醫(yī)囑于術(shù)前晚適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑或助眠藥，以保障患者的睡眠，使機(jī)體調(diào)節(jié)到最佳水平。

2.1.5觀察生命體征：術(shù)晨常規(guī)測(cè)量生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并處理。鼓勵(lì)患者保持平和安靜的心態(tài)，避免引起患者緊張。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1心理護(hù)理：術(shù)晨由責(zé)任護(hù)士和手術(shù)室訪視護(hù)士共同護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室，再次講解手術(shù)流程，認(rèn)真傾聽(tīng)患者提出的問(wèn)題，安慰鼓勵(lì)患者，讓患者感覺(jué)不是自己一個(gè)人孤獨(dú)的在與病魔在做斗爭(zhēng)，增強(qiáng)患者的信心。

2.2.2嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓:術(shù)中患者血壓允許在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，但總水平應(yīng)盡量接近預(yù)期水平。高血壓患者血管對(duì)交感神經(jīng)張力變化的反應(yīng)性增高，麻醉誘導(dǎo)等情況可導(dǎo)致血壓急劇下降。舒張壓的下降會(huì)造成冠狀動(dòng)脈低灌注，從而誘發(fā)或加重心肌缺血，甚至心跳驟停。血壓驟降及血壓過(guò)低對(duì)患者的安全威脅不亞于甚至超過(guò)高血壓[7]。血壓驟降及低血壓的誘因主要是全麻加深或全麻和降壓藥的協(xié)同作用，因此主張術(shù)前3天停用利尿作用的降壓藥，其他類的降壓藥如利血平與麻醉藥的協(xié)同作用，術(shù)中易導(dǎo)致血壓下降和心率減慢，故應(yīng)在術(shù)前7天停用，改為其他類的降壓藥來(lái)控制血壓。此外，在麻醉狀態(tài)下的體位變動(dòng)，尤其是老年人仰臥位變?yōu)楦┡P位時(shí)更易引起血壓降低，故翻身要慢，且盡量減少不必要的挪動(dòng)。

2.2.3調(diào)節(jié)適宜的室溫：研究表明，無(wú)論是高血壓還是正常血壓的個(gè)體，在低溫環(huán)境里均存在收縮壓升高的現(xiàn)象[8]。術(shù)前30分鐘調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫度保持在22～25℃，相對(duì)濕度在40%～60%，術(shù)中盡量減少暴露部位，行胸腔和腹腔手術(shù)的患者術(shù)中應(yīng)使用溫鹽水浸泡的紗布?jí)|和溫液體沖洗，以保護(hù)術(shù)野體熱的丟失。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1常規(guī)護(hù)理：遵循術(shù)后各專科護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)高，可選用舌下含服類降壓藥或靜脈用藥，使血壓平穩(wěn)降至理想水平，在病情允許的情況下，可開(kāi)始口服降壓藥；若發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)低，立即查找原因，是容量不足還是有出血，應(yīng)立即處理，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

2.3.2疼痛護(hù)理：疼痛也是引起血壓驟升的重要誘因之一，手術(shù)結(jié)束后立即開(kāi)始實(shí)施計(jì)劃性鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者及時(shí)表述疼痛，正確使用鎮(zhèn)痛泵的自控按鈕。

2.3.3嚴(yán)密觀察出入量：交接手術(shù)時(shí)，認(rèn)真交接術(shù)中出入量及出血情況，及時(shí)記錄患者的出入量，準(zhǔn)確反饋給醫(yī)生，保障患者出入量的動(dòng)態(tài)平衡，積極預(yù)防低血壓的發(fā)生。

2.3.4活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者早期開(kāi)始行床上肢體鍛煉，翻身時(shí)要慢，下床活動(dòng)要循序漸進(jìn)，切不可突然坐起或站起，以免引起體位性低血壓。

2.3.5出院指導(dǎo)：根據(jù)各?？魄闆r指導(dǎo)患者堅(jiān)持功能鍛煉，保持心情舒暢，改變不良的生活習(xí)慣，戒煙限酒，飲食清淡，多吃新鮮蔬菜水果和富含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，按時(shí)按量服藥，切不可漏服或隨意加服降壓藥，以免引起血壓大幅度波動(dòng)，運(yùn)動(dòng)以不引起疲勞為宜。

3.討論

本研究選取的105例患者的血壓均術(shù)前控制在正常至輕度范圍內(nèi)，均無(wú)頭痛頭昏等自覺(jué)癥狀；術(shù)中較基礎(chǔ)血壓升高30%的患者有1例，出現(xiàn)低血壓的患者有2例；術(shù)后較基礎(chǔ)血壓升高30%的患者有2例，出現(xiàn)低血壓的患者有2例。術(shù)中血壓升高30%的患者是位87歲的結(jié)腸癌的患者，高血壓病史28年，女性，喪偶，子女均在國(guó)外，退休中學(xué)教師，自我管理情緒能力較差，術(shù)前血壓控制在140～150/70～90mmHg，開(kāi)始麻醉時(shí)，血壓升至190/95mmHg,經(jīng)過(guò)及時(shí)處理，手術(shù)順利完成，術(shù)后血壓控制在145～155/80～90mmHg，于術(shù)后20天順利出院；術(shù)中出現(xiàn)低血壓的2例患者中1例為65歲男性患者，高血壓病史18,年，行肝移植術(shù)，另1例為72歲男性患者，高血壓病史10年，行胰腺十二指腸切除術(shù)，2例患者術(shù)中出血較多，經(jīng)緊急處理，血壓維持在正常水平，術(shù)后出現(xiàn)低血壓的也是這2例患者；術(shù)后出現(xiàn)血壓升高30%的患者有2例，1例是81歲女性患者，行胃癌根治術(shù)，高血壓病史20年，合并有COPD病史14年，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，伴有間斷咳嗽，另1例是78歲男性患者，行直腸癌根治術(shù)，高血壓病史21年，患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的麻醉后副反應(yīng)，譫妄、躁動(dòng)明顯，經(jīng)過(guò)積極的對(duì)癥處理，2例患者的血壓均能控制在較理想的水平，手術(shù)效果良好，均康復(fù)出院。

高血壓發(fā)病率在我國(guó)有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人類的健康。高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，也是心腦血管疾病死亡的主要原因之一[9]。合并高血壓的老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比血壓正常的同等手術(shù)患者明顯增高，高血壓病威脅著外科手術(shù)患者的健康，甚至嚴(yán)重影響手術(shù)如期進(jìn)行[10]，高血壓患者由于全身中小動(dòng)脈壁的病理改變，血管彈性差，應(yīng)激能力低下，容易引起血壓驟升或驟降，這都增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

任何刺激均可導(dǎo)致機(jī)體性生理應(yīng)激反應(yīng)[11]。手術(shù)室陌生的環(huán)境、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都會(huì)成為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源導(dǎo)致患者緊張、焦慮，引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)為主要特點(diǎn)的一系列心理、生理變化，使血液中皮質(zhì)醇、兒茶酚胺濃度升高，從而導(dǎo)致血壓升高。

4.結(jié)論

術(shù)前加強(qiáng)藥物護(hù)理、適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)、加強(qiáng)功能鍛煉、保障充足的睡眠，術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征、控制溫濕度、計(jì)劃性鎮(zhèn)痛、保持出入量的動(dòng)態(tài)平衡，術(shù)后運(yùn)動(dòng)循序漸進(jìn)等護(hù)理措施均能促進(jìn)高血壓手術(shù)患者圍手術(shù)期血壓維持在理想水平，降低心血管及傷口出血的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的成功率。現(xiàn)代護(hù)理理論不再是單純針對(duì)疾病的護(hù)理，要求從整體的角度出發(fā)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。老年高血壓患者圍手術(shù)期的護(hù)理一直都是外科護(hù)理的難點(diǎn)，我科實(shí)施以入院和出院為兩點(diǎn)，從入院到出院為一線的“兩點(diǎn)一線”護(hù)理宗旨，緊密圍繞圍手術(shù)期的重難點(diǎn)，提出具體的護(hù)理措施，取得了較理想的效果，值得護(hù)理同仁進(jìn)一步探討。

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作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合醫(yī)療科430030

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.02.060

收稿日期：2016-3-16