賈劉云　王　倩　王　森　孟　毅

1.河南中醫(yī)學(xué)院,河南　鄭州　450008;2.河南省中醫(yī)院,河南　鄭州　450002

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社區(qū)轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀及對策

賈劉云1王倩1王森1孟毅2

1.河南中醫(yī)學(xué)院,河南鄭州450008;2.河南省中醫(yī)院,河南鄭州450002

【摘要】目的：了解社區(qū)轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀、分析存在的問題、提出解決對策與措施。方法：通過收集、歸納社區(qū)轉(zhuǎn)診相關(guān)文獻(xiàn)，分析轉(zhuǎn)診制度在社區(qū)的發(fā)展情況。結(jié)果：社區(qū)轉(zhuǎn)診實現(xiàn)了全科與?？频你暯?，但存在轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、協(xié)調(diào)性差，醫(yī)保導(dǎo)向不明確等問題。結(jié)論：雙向轉(zhuǎn)診制度必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接和配套，同時需進(jìn)一步完善和發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；社區(qū)；轉(zhuǎn)診制度

全科醫(yī)學(xué)又稱為社區(qū)醫(yī)學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)，主要服務(wù)范圍是社區(qū)，1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險,建立雙向轉(zhuǎn)診制度”[1]。2015年4月，國家衛(wèi)生計生委港澳臺辦王立基主任在海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會第二屆學(xué)術(shù)年會中強(qiáng)調(diào)：加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制發(fā)展的重點。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，提高全科醫(yī)生能力，是強(qiáng)基層的基本出路[2]，同時，是緩解“看病難、看病貴”和醫(yī)患關(guān)系緊張的有效途徑，是實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的最佳形式，是應(yīng)對老齡化社會的重要措施[3]。然而，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的多是常見病、慢性病，在診治過程中，為更好的明確病情、治療疾病，轉(zhuǎn)診是必不可少的。2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確提出:建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,探索開展社區(qū)首診制試點[4]。

1全科醫(yī)學(xué)的社區(qū)轉(zhuǎn)診制度

轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。全科醫(yī)學(xué)是以治療常見病為主的二級臨床學(xué)科，一般多采用縱向轉(zhuǎn)診。即下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于超出本院診治范圍的病人或在本院確診，治療上有困難的病人轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院就診；反之亦然，上級醫(yī)院對病情得到控制后相對穩(wěn)定的病人，轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院繼續(xù)治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擔(dān)任“上轉(zhuǎn)”和“下接”患者的任務(wù)，全科醫(yī)學(xué)的首診制與“健康守門人”角色，決定了這一模式。全科醫(yī)學(xué)以家庭為單位，以社區(qū)為范圍的健康照顧，貫穿疾病始終，轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)學(xué)與專科醫(yī)學(xué)的一個銜接。

2轉(zhuǎn)診建立的條件

轉(zhuǎn)診制度的建立應(yīng)具備以下三個基本條件：①有結(jié)構(gòu)適宜的衛(wèi)生服務(wù)體系。②對不同的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能進(jìn)行定位，分工分級醫(yī)療，其功能和任務(wù)分別是：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要指門診部、診所、衛(wèi)生院，承擔(dān)社區(qū)預(yù)防保健和常見病、多發(fā)病的診療工作；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指縣級醫(yī)院或區(qū)級醫(yī)院，主要承擔(dān)區(qū)域內(nèi)的常見病、多發(fā)病和部分疑難病的診治及教學(xué)科研任務(wù)；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指市級或省級醫(yī)院，承擔(dān)省內(nèi)及跨省的疑難危重病人的診治任務(wù)，同時還承擔(dān)高等學(xué)校教學(xué)及科研任務(wù)。③完善的標(biāo)準(zhǔn)體系和程序，制定出各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治范圍、診療程序、診治標(biāo)準(zhǔn)，如搶救成功標(biāo)準(zhǔn)、急性病出院標(biāo)準(zhǔn)等。只有健全的衛(wèi)生服務(wù)體系，合理的醫(yī)院分級，清晰的診療標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)診才有順利進(jìn)行的可能。

3轉(zhuǎn)診的實施

3.1轉(zhuǎn)診患者信息平臺的搭建隨著數(shù)字信息化技術(shù)和全科醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，目前，越來越多的信息技術(shù)應(yīng)用于全科醫(yī)療事業(yè)，包括建立基層醫(yī)療與上級醫(yī)院之間的合作信息化操作平臺和信息數(shù)據(jù)庫。信息平臺的搭建，一方面實現(xiàn)全科醫(yī)生追蹤上轉(zhuǎn)患者的就診情況、及時將患者在上級醫(yī)院獲得醫(yī)療信息記入健康檔案，為患者在社區(qū)或家庭的后期治療提供參考，這充分體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)為社區(qū)居民提供以家庭為單位的連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)；另一方面，醫(yī)院可獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對患者的記錄信息，提高治療效率。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院設(shè)置轉(zhuǎn)診服務(wù)的專職人員或部門，為轉(zhuǎn)診患者提供轉(zhuǎn)診對接、信息傳遞與整合等協(xié)調(diào)性服務(wù)，體現(xiàn)轉(zhuǎn)診過程的便捷、無縫隙特點[5]。

3.2轉(zhuǎn)診制度的研究進(jìn)展轉(zhuǎn)診也為衛(wèi)生資源的合理配置提供了橋梁。①轉(zhuǎn)診信息的數(shù)字化研究：宋炎等[6]研究發(fā)現(xiàn)，以紙質(zhì)為傳遞憑證的雙向轉(zhuǎn)診會影響到患者的診療。及時有效的診療需要基于數(shù)字“信息隧道”，保證患者就診信息的及時性、連續(xù)性及有效性[7]。②轉(zhuǎn)診模式研究：建立雙向轉(zhuǎn)診體系是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一，我國目前的雙向轉(zhuǎn)診尚處于嘗試和探索階段，轉(zhuǎn)診制度尚不完善。全科醫(yī)生作為雙向轉(zhuǎn)診的執(zhí)行者和管理者，以其為核心的轉(zhuǎn)診服務(wù)體系對雙向轉(zhuǎn)診制度的實施起著決定性作用[8]。朱曉穎[9]等在《社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診模式描述性框架的構(gòu)建》中，構(gòu)建了一個包括轉(zhuǎn)診決策、轉(zhuǎn)診服務(wù)、專科/ 住院服務(wù)可及性、轉(zhuǎn)診規(guī)模及轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理五個要素的轉(zhuǎn)診模式。③轉(zhuǎn)診原因和依據(jù)研究：朱曉穎等[10]研究得出：社區(qū)全科醫(yī)生決定將患者向上轉(zhuǎn)診的原因多分為社區(qū)藥品限制、疾病確診、病情變重，決定患者轉(zhuǎn)診去向的依據(jù)為社區(qū)醫(yī)生建議、患者意見、醫(yī)保規(guī)定。

4雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題

4.1缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范目前，國內(nèi)對雙向轉(zhuǎn)診的研究多從轉(zhuǎn)診水平、轉(zhuǎn)診流程或轉(zhuǎn)診滿意度等某一環(huán)節(jié)進(jìn)行描述，然而轉(zhuǎn)診不僅僅是將患者從一個機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)到另一個機(jī)構(gòu)的單次獨立活動，而是一個由若干要素組成的及要素間相互聯(lián)系作用的系統(tǒng)。在醫(yī)療服務(wù)體系中，轉(zhuǎn)診質(zhì)量管理機(jī)制缺失。全科醫(yī)生上轉(zhuǎn)的服務(wù)方式有：口頭交代患者、患者自行到上級醫(yī)院；寫轉(zhuǎn)診單，由患者自行帶到上級醫(yī)院；幫患者聯(lián)系上級醫(yī)院，到轉(zhuǎn)診醫(yī)院直接就診；或交給中心負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診的工作人員完成相關(guān)工作。轉(zhuǎn)診服務(wù)體系不具有協(xié)調(diào)性與連續(xù)性，致使“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”不能得到落實[11]。社區(qū)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診決策缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。

4.2轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)調(diào)性差社區(qū)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的服務(wù)范圍、服務(wù)對象不同，差別大，平時接觸不多，交流少，缺乏深入了解。加之轉(zhuǎn)診服務(wù)支持體系不健全，多數(shù)機(jī)構(gòu)無轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)部門或人員，醫(yī)保政策導(dǎo)向作用不明顯等[12]。轉(zhuǎn)診信息支撐平臺和組織條件缺乏，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)院之間信息共享平臺不完善，信息網(wǎng)絡(luò)運用處于空白，同時信息數(shù)字化也存在一些問題如信息采集、管理及共享困難、資源短缺、發(fā)展不平衡、居民信息安全隱患等均是制約轉(zhuǎn)診過程協(xié)調(diào)性的因素。

4.3轉(zhuǎn)診后患者診療信息缺失轉(zhuǎn)診制度實施后，多數(shù)常見病、疑難病及急性病得到了相應(yīng)的診治，病情得到控制。然轉(zhuǎn)診患者后期的診療方案及預(yù)后信息處于缺失狀態(tài)，相應(yīng)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)未獲得完整相關(guān)信息。從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的患者，病情多是下級醫(yī)院因診療設(shè)備或診療技術(shù)欠缺無法掌控的，轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院后，患者的治療方案及病情變化，下級醫(yī)生應(yīng)該了解并學(xué)習(xí)；同時在上級醫(yī)院病情穩(wěn)定者，沒有再住院治療必要的患者轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院后，上級醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)該注意其病情恢復(fù)如何、是否需要上級醫(yī)生指導(dǎo)的地方。掌握轉(zhuǎn)診患者信息是上、下級醫(yī)生醫(yī)術(shù)交流的絕佳機(jī)會，也是協(xié)調(diào)全科醫(yī)生與專科醫(yī)生服務(wù)范圍縫隙的粘合劑，應(yīng)當(dāng)?shù)玫街匾暋?/p>

4.4醫(yī)保政策導(dǎo)向不明確目前，我國主要有省保、市保、鐵保、農(nóng)合及商業(yè)保險等，各種醫(yī)保政策分級不明確，特別是社區(qū)醫(yī)療費用報銷比例低，報銷覆蓋面受限，從而形成經(jīng)濟(jì)約束機(jī)制，不能引導(dǎo)患者合理分流。全科醫(yī)學(xué)旨在首診在社區(qū)，在約束患者首診的同時，為轉(zhuǎn)診患者提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)的轉(zhuǎn)診服務(wù)，使首診患者獲得增值服務(wù)。在轉(zhuǎn)診促成因素上，應(yīng)通過加大基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付比例，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)低費用、低負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)保政策的導(dǎo)向作用。

5小結(jié)

雙向轉(zhuǎn)診制度必須與醫(yī)療保障制度改革相銜接、配套。在政策上，要鼓勵、引導(dǎo)病人按照規(guī)定合理就診；經(jīng)濟(jì)上，對不同級別醫(yī)院拉開收費標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為，以保證雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實施。社區(qū)轉(zhuǎn)診制度的實施有利于國家醫(yī)療資源得到合理配置，有利于各級醫(yī)院分工明確，應(yīng)加以重視，并在今后的發(fā)展中不斷完善。

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Situation and Countermeasures of Community Referral

JIA Liuyun1WANG Qian1WANG Sen1MENG Yi2

1.Henan University of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450008,China；2.Traditional Chinese Medicine Hospital of Henan Province，Zhengzhou 450002，China

Abstract:Objective Learn the status of referral community,to analysis the existing problems and propose solutions and measures to solve them.Methods It analyzed the situation of the development of referral system in the community by collecting, summarized community referral related literature. Results Referral system achieved the convergence between general and specialist medicine, there were no standardized referral criteria and standard, poor coordination and health insurance unclear guide and other issues. Conclusion Two-way referral system and medical insurance system reform must dovetail and support, we need to be further improved and developed.

Key words:Traditional Chinese General Medicine;Communities;Referral System

作者簡介：賈劉云(1988-)，河南鄭州人，河南中醫(yī)學(xué)院在讀研究生，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。

通信作者：孟毅，河南省中醫(yī)院腦病科，博士生導(dǎo)師。

【中圖分類號】R197.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)09-0157-02

(收稿日期：2016.03.11)