王文萍

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東　廣州　510405

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溫膽湯加減治療痰熱證驗(yàn)案三則

王文萍

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510405

【摘要】以溫膽湯加減治療失眠、咳嗽、胸痹驗(yàn)案三則，說(shuō)明溫膽湯可用于治療多種內(nèi)科雜病屬痰熱互結(jié)者，且療效確切，在擴(kuò)大溫膽湯的應(yīng)用范圍的同時(shí)，體現(xiàn)中醫(yī)異病同治的原則。

【關(guān)鍵詞】溫膽湯；痰熱證；失眠；咳嗽；胸痹

溫膽湯出自唐代《備急千金要方》，原主治“大病后虛煩不眠”、“膽虛痰熱不眠，虛煩驚悸，口苦嘔涎”等癥。溫膽湯現(xiàn)多用于治療失眠、癲狂、郁證、眩暈、胸痹等屬痰熱證者。筆者運(yùn)用此方治療內(nèi)科雜病，療效顯著，故介紹如下。

1失眠

患者男，35歲，2015年8曰29日診。因數(shù)日前夜晚駕車經(jīng)過(guò)偏僻的森林受到驚嚇，近三日眠差，感覺(jué)恐懼難以入睡，多夢(mèng)易醒，每晚睡眠時(shí)間僅2～3小時(shí)左右，白天困倦。易饑，多食則食后胃脹，胸悶，口干。大便一日一次，不通暢，質(zhì)黏爛，小便可。舌紅苔黃厚，質(zhì)偏干，脈滑數(shù)。診斷為不寐(痰熱擾神)。治宜清熱化痰，寧心安神。方藥：法夏10g，黃芩15g，竹茹10g，枳殼10g，茯苓20g，瓜蔞皮15g，黨參20g，藿香10g，佩蘭10g，合歡皮15g，遠(yuǎn)志15g，甘草6g，先予3劑。服用2劑后患者欣喜告知，昨夜睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)，其間醒來(lái)1次，并能順利再入睡。效不更方，續(xù)服5劑，患者睡眠障礙基本改善，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：《景岳全書·不寐》云：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過(guò)傷，火熾痰郁而致不眠者多矣?！被颊咝奶撃懬?，暴受驚嚇，又見(jiàn)胸悶、口干、易饑、食后胃脹、大便黏爛、舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)，可辨為痰熱內(nèi)擾，心神不安?！妒泪t(yī)得效方》載：“十味溫膽湯，治心膽虛怯，觸事易驚，夢(mèng)寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證。”溫膽湯名為“溫膽”，實(shí)為清膽，通過(guò)清熱化痰以恢復(fù)膽的清凈、溫和升發(fā)之性，從而達(dá)到溫膽目的，即羅東逸言：“和即溫也，溫之者，實(shí)涼之也。”方中以溫膽湯加減清熱化痰，寧心安神，陳皮易瓜蔞皮加強(qiáng)寬胸利氣，合歡皮、遠(yuǎn)志以寧心豁痰。因發(fā)病時(shí)暑濕正盛，加藿香、佩蘭芳香化濁，化濕清暑。

2咳嗽

患者男，50歲，慢性咽炎史，吸煙史30余年，初診2016年1月16日。自訴咳嗽加重半個(gè)月，自覺(jué)咽中有刺激感，咽癢，咳嗽聲高亢有力，晨起為重，有痰，痰時(shí)黃時(shí)白，質(zhì)較稠，易咯出。納眠可，餓則胃痛，食后易困倦。無(wú)疲倦乏力，精神可。無(wú)口干口苦。近日來(lái)腰有酸重感，從事體力勞動(dòng)后明顯。二便正常。舌暗紅苔黃膩，脈弦滑，右寸較無(wú)力。診斷：風(fēng)邪束肺，痰熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜祛風(fēng)止咳，清熱化痰。方藥：法夏10g，竹茹15g，黃芩20g，茯苓20g，瓜蔞皮15g，枳殼10g，防風(fēng)15g，荊芥15g，黨參20g，川木瓜15g，威靈仙20g，桑寄生15g，甘草6g，先予4劑。二診患者訴咽癢、腰痛減輕，痰量減少，咳嗽減輕不明顯，舌脈同前，遂予前方減荊芥、黨參，加入紫蘇葉15g，苦杏仁15g，浙貝20g，牛膝20g。續(xù)服4劑后患者咳嗽明顯減少，咽微癢，無(wú)體力活時(shí)腰痛不明顯，苔轉(zhuǎn)黃薄膩。前后共服用12劑，癥狀基本消失。

按：《素問(wèn)·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！睖啬憸慰人远嘁灾猩隙共∽?yōu)橹鳌Ｖ薪蛊⑽柑撍?，運(yùn)化失常，聚濕成痰，郁久化熱，痰熱交結(jié)，阻滯中焦可見(jiàn)納差痞滿，纏綿難愈；痰隨氣升阻于咽喉，肺氣升降失常，加之冬日寒風(fēng)凜冽，束其肌腠，皮毛開合失司，見(jiàn)咳嗽有痰、咽中異物感等?；颊呖人月曇舾呖?，痰液黃白濃稠，且其舌暗紅苔黃膩，可知患者體質(zhì)偏實(shí)。溫膽湯以中焦為本，清解痰熱化生之源，復(fù)中焦氣機(jī)升降，佐以行上焦之品，復(fù)肺氣宣降，從而使中上焦氣機(jī)調(diào)達(dá)，氣順則一身津液亦隨之而去。案中黃芩、瓜蔞皮、法夏、竹茹清熱燥濕化痰；黨參、茯苓健脾利濕，恢復(fù)脾胃運(yùn)化之職；枳殼行氣化痰；防風(fēng)、荊芥輕清上揚(yáng)以祛風(fēng)利咽，解除表邪；蘇葉、杏仁一升一降，以利肺氣宣肅；浙貝入肺經(jīng)，清熱化痰散結(jié)；川木瓜、威靈仙、桑寄生除濕舒筋通絡(luò)，補(bǔ)益筋骨；牛膝利尿通淋，且能引藥行于腰背，活血通經(jīng)，慮其久病生瘀之變。

3胸痹

患者男，34歲，反復(fù)胸悶痛三個(gè)月。先前曾在醫(yī)院行心臟彩超，示無(wú)明顯器質(zhì)性改變，心電圖提示正常心電圖，但胸悶痛仍時(shí)作時(shí)止，時(shí)有心悸心慌?；颊咂剿囟鄳]，擔(dān)憂自己患重病，夜臥不安，多夢(mèng)。納食減少，食后飽脹，口干，二便正常。見(jiàn)其舌偏暗，苔黃厚，中有裂紋，脈弦滑。診為胸痹(痰熱內(nèi)阻，胸陽(yáng)不振)。治宜清熱化痰，通陽(yáng)宣痹。藥用：法夏10g，竹茹15g，黃芩20g，茯苓20g，薏苡仁20g，瓜蔞皮15g，枳殼10g，薤白10g，黨參20g，桂枝10g，酸棗仁20g，甘草6g?；颊叻?劑后感覺(jué)胸悶明顯減輕，感覺(jué)呼吸順暢，睡眠改善，情緒平復(fù)，繼續(xù)予溫膽湯加減治療 半個(gè)月，余癥消失。

按：胸痹的發(fā)生不外乎外邪侵襲、飲食失調(diào)、體虛勞倦、情志失調(diào)等，病機(jī)實(shí)者多見(jiàn)氣滯、痰凝、血瘀等邪氣閉阻胸陽(yáng)，血脈不通，虛者為氣虛、陽(yáng)虛、氣陰兩虛?！督饏T要略》中認(rèn)為胸痹的病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦“，即胸中陽(yáng)微不運(yùn)，下焦陰寒濁氣得以上逆，阻于胸中，不通則痛。案中患者平素多思傷脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，與熱相結(jié)，困阻胸陽(yáng)，氣機(jī)不通，不通則痛。故用溫膽湯合瓜蔞薤白半夏湯以清熱化痰，寬胸理氣，加桂枝以溫陽(yáng)化氣，酸棗仁以安神寧心，黨參以健運(yùn)脾胃。

4小結(jié)

上述三則醫(yī)案雖病不同，但均為痰熱互結(jié)所致，以溫膽湯加減清熱化熱，使利濕不傷陰，清熱不損陽(yáng)，療效顯著，體現(xiàn)仲景異病同治的法則。臨床疾病紛繁復(fù)雜，只要以整體論治為核心，將辨病與辨證相結(jié)合，就能切合病機(jī)，一矢中的。

【中圖分類號(hào)】R289.51

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)09-0053-01

(收稿日期：2016.02.19)