李士科　王　剛　馮　艷

鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南　鄭州　450016

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股骨頭缺血性壞死的五臟辨證論治

李士科王剛馮艷

鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南鄭州450016

【摘要】針對五臟在股骨頭缺血性壞死中所出現(xiàn)功能失調(diào)的癥狀表現(xiàn)，通過中醫(yī)的整體觀念，藏象學(xué)說闡述，提出相應(yīng)的治療原則及用藥原則，探討股骨頭缺血性壞死與五臟之間的關(guān)系及辨證論治。

【關(guān)鍵詞】股骨頭缺血性壞死；五臟功能失調(diào)；辨證關(guān)系

股骨頭缺血性壞死早在《素問·痿論篇》中即有類似記載：“腎氣熱，則腰脊不能舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”[1]，該病可歸屬中醫(yī)“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”、“髖骨痹”等范疇。本病病因復(fù)雜，預(yù)后較差。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，X線、CT、MRI的出現(xiàn)，使臨床對其認識不斷提高。其治療不外乎兩種方法[2-6]：外科手術(shù)(介入治療、股骨頭置換等)，內(nèi)科保守治療。在臨床中，筆者運用中醫(yī)理論治療股骨頭缺血性壞死，總結(jié)出一些心得，介紹如下。

1股骨頭壞死的五臟辨證論治

1.1肺《素問·靈蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉?！盵1]肺主氣司呼吸，通調(diào)水道，宣散衛(wèi)氣，朝百脈主治節(jié)，為嬌臟，易為外邪所擾。一旦病邪襲肺，則宣肅失調(diào)，氣行失暢，聚氣為濕，濕聚為水、為飲，飲聚為痰，髖關(guān)節(jié)滑膜炎應(yīng)運而生,骨髓水腫亦為常見。此類病情的出現(xiàn)，使得髖關(guān)節(jié)腔的壓力增高，骨髓微循環(huán)障礙，導(dǎo)致骨梗塞的發(fā)生。肺功能宣發(fā)失調(diào)：由氣→水→飲→痰→血。痰瘀痹阻經(jīng)脈骨絡(luò)，形成骨痿→骨蝕→骨痹。髖關(guān)節(jié)滑膜炎是股骨頭壞死的常見并發(fā)癥，又是導(dǎo)致股骨頭壞死加重的重要誘因。出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)滑膜炎時，可常見夜間休息時髖關(guān)節(jié)酸、困、脹痛不適。在治療中常運用利濕消腫、活血化瘀的方法。尚可配合從肺論治之法。如伴有風(fēng)寒束表時，三拗湯合五苓散加用活血化瘀藥，如：麻黃、杏仁、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、土元、三棱、莪術(shù)、地龍。伴有肺熱時可用清肺飲合五苓散加活血化瘀藥，如：白茯苓、黃芩、麥冬、梔子、車前子、豬苓、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、川牛膝、三棱、莪術(shù)、土元、地龍。如兼外感風(fēng)熱時可用桑菊飲合五苓散加活血化瘀藥，如：桑葉、菊花、桔梗、連翹、杏仁、薄荷、蘆根、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、地龍、川牛膝。外感溫燥時可用桑杏湯合五苓散加活血化瘀藥，如：桑葉、淡豆豉、杏仁、沙參、貝母、梔子皮、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、川芎、川牛膝、三棱、莪術(shù)、地龍。外感涼燥時可用杏蘇散合五苓散加活血化瘀藥，如：杏仁、蘇葉、桔梗、半夏、茯苓、陳皮、枳殼、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、川牛膝。兼肺氣虛時可用補肺湯合五苓散加活血化瘀藥，如：黨參、黃芪、五味子、熟地、桑白皮、紫菀、茯苓、澤瀉、豬苓、當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、地龍、土元、川牛膝?？偟闹委煼▌t可歸納為：宣肺利濕，活血化瘀。如本院臨方制劑利濕消腫湯加減，組成：白術(shù)、萆薢、生黃芪、麻黃、益母草、白茯苓、車前子、生地、黃柏、澤瀉、山茱萸、忍冬藤、三棱、莪術(shù)等。

1.2心《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“心者，生之本，神之變；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣?！盵1]心與此病的關(guān)系體現(xiàn)在：①外傷直接損傷股骨頭血運，骨絡(luò)受阻，而成此病。②間接的外傷引起血溢脈外，游離脂肪酸增加，應(yīng)急反應(yīng)引起激素水平失衡，血管痙攣，血流阻力增加，血液粘稠度增加，促進微栓子的形成，血行遲滯，經(jīng)脈氣血瘀阻，促進或加重股骨頭的經(jīng)脈痹阻。③內(nèi)傷七情，氣機失常。氣盛血溢，氣郁血滯，由氣及血，血脈瘀阻，阻痹骨絡(luò)，形成缺血性骨壞死。④外感六淫。寒性收引，濕邪黏滯，易于阻痹經(jīng)脈，影響氣血運行。風(fēng)、熱、火、暑迫血妄行，血溢于脈外，阻滯血行。暑為濕熱相合，煎熬津血聚濕為痰，痰濁阻痹經(jīng)脈亦形成骨絡(luò)阻痹。治法：通行氣血，活血化瘀，振奮心陽。方藥：桃紅四物湯加減：當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地、桃仁、紅花、桂枝、甘草等。院內(nèi)制劑骨病回生丸(豫藥制字Z20130203)[7]組成：三七、丹參、土鱉蟲、制穿山甲、制沒藥、鱉甲、全蝎、僵蠶、蜈蚣、黨參、黃芪、當(dāng)歸等。骨痹康復(fù)膠囊(豫藥制字Z04010267)組成：制沒藥、西紅花、金錢白花蛇、血竭、杜仲、川芎等。活絡(luò)祛痛丸組成：麝香、馬錢子、膽南星、血竭、大黃、制附子、黃柏、黃連、柴胡等。

1.3肝《素問.六節(jié)藏象論篇第九》云：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”。[1]肝，主筋，藏血，肝血充則血有所藏，氣血通利，筋脈柔和，行走自如。肝血不足，筋脈失柔，則使股骨頭壞死病人肌肉僵硬，筋膜攣縮。治法：養(yǎng)血柔肝，活血化瘀。處方：補肝湯，藥用木瓜、甘草、棗仁、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地。院內(nèi)制劑：補骨丸(豫藥制字Z04010269；藥用：當(dāng)歸、三七、制乳香、威靈仙、降香、鹿茸、雞血藤、杜仲、肉蓯蓉、補骨脂、骨碎補、巴戟天等)。骨蝕再造丸(豫藥制字Z20120838；藥用：當(dāng)歸、丹參、紅花、穿山甲、雞血藤、三七、制沒藥、木瓜、杜仲、五加皮、續(xù)斷、黨參等)。

1.4脾《素問·太陰陽明論篇》云：“四支皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”[1]。脾統(tǒng)血，主四肢，運化水谷精微，與胃相輔相成。脾滋養(yǎng)先天腎精，化育后天之精，以供人體能量。今脾失健運，升清降濁功能失調(diào)，聚氣為濕、為飲、為痰，阻礙血行，痰久瘀而生熱，濕熱流注于經(jīng)脈、關(guān)節(jié)，阻礙血行。脾氣不足，后天精微乏源，五臟無所收受；即所謂脾病而五臟皆搖。非但股骨頭缺乏營養(yǎng)，四肢瘦削，精力疲乏，且腎精乏源，主骨之力衰。脾主四肢，脾胃的功能健運正常，四肢稟受如常，四肢健壯。反言之，四肢的運動亦能促進脾胃的運化。所以說，股骨頭壞死病人在恢復(fù)期，四肢的功能鍛煉是很重要的。治法：補益脾胃,健運四肢。方藥：四君子湯加減。藥用：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮。院內(nèi)制劑：骨病回生丸(方見上)、骨蝕再造丸(方見上)。

1.5腎腎主骨，生髓，其華在發(fā)。腎藏精，精血互化。若腎虛，腎髓空，骨失所養(yǎng)，則易損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所言骨質(zhì)疏松，已知為骨壞死的病理基礎(chǔ)[8]。《素問·宣明五氣篇》云：“久行傷筋，……久立傷骨”。在股骨頭缺血性壞死病人中，明確拄雙拐、牽引的重要性，其目的是為了減輕股骨頭受壓的情況。治法：補腎健骨，益精養(yǎng)髓。方藥：左歸丸、右歸丸加減，藥用：熟地、山藥、山茱萸、鹿角膠、枸杞子、川牛膝、龜板、菟絲子。院內(nèi)制劑：骨蝕再造丸(方見上)、補骨丸(方見上)。

股骨頭缺血性壞死是一個局部的病變，治療一定要著眼于整體。股骨頭缺血性壞死是需要靜養(yǎng)的疾病，但絕不能坐著或靜臥不動?；颊呖梢宰霾回撝氐墓δ苠憻捈鞍茨?，放松髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織，促進局部氣血的正常運行，達到活血化瘀、通絡(luò)止痛的作用。久立傷骨，治療股骨頭缺血性壞死過程中，嚴格拄雙拐、牽引，以減輕髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)股骨頭的壓力。股骨頭缺血性壞死初中期，活血化瘀藥貫串全程，這也正是心主血脈，氣血通利重要性的具體體現(xiàn)。

而肝脾腎功能的盛衰，直接關(guān)系本病的輕重。初中期活血化瘀藥為主，養(yǎng)肝、脾、腎為輔。方藥：桃紅四物湯加左歸丸或右歸丸。再如院內(nèi)制劑：骨病回生丸、骨蝕再造丸、補骨丸、骨痹康復(fù)膠囊。中后期治療以補肝、脾、腎為主，活血化瘀為輔。方藥：左歸丸或右歸丸、四君子湯加活血化瘀藥。院內(nèi)制劑如：骨蝕再造丸、補骨丸、骨痹康復(fù)膠囊、骨壞死康復(fù)湯(天門冬、麥門冬、菟絲子、懷牛膝、杜仲、黃芪、何首烏、巴戟天、棕熊、鹿茸、龜板、當(dāng)歸、五加皮、肉蓯蓉、熟地、補骨脂、山藥、山茱萸、枸杞、澤瀉等)。

2病案舉例

患者王某，男，36歲，2014年2月16日初次就診。來訴雙髖關(guān)節(jié)間歇性疼痛半年，加重1月。半年前，無明顯誘因突發(fā)雙髖關(guān)節(jié)疼痛，未予治療，以后每于勞累后癥狀加重。近1月來疼痛加重明顯，惡寒重發(fā)熱輕，跛行。查體：雙腹股溝壓痛明顯，雙側(cè)“4”字實驗陽性，舌暗紅，苔白滑，脈浮緊。實驗室檢查：血常規(guī)、肝、腎功能無異常。MRI：T1加權(quán)像雙股頭面信號混雜，T2加權(quán)像雙側(cè)股骨頭骨髓水腫，雙髖關(guān)節(jié)腔大量積液。X線示：雙股骨頭頭面平滑，股骨頭密度不均勻，髖關(guān)節(jié)間隙正常。病機：素體陽虛，寒濕閉阻經(jīng)脈，今又寒邪束表，病情加重。辨證：風(fēng)寒束肺，宣肅失常，寒濕痹阻經(jīng)脈。中醫(yī)診斷：骨蝕(寒凝痰濕證)；西醫(yī)診斷：雙側(cè)股骨頭缺血性壞死；雙髖關(guān)節(jié)滑膜炎；雙側(cè)股骨頭骨髓水腫。治法：宣肺利濕，活血化瘀。處方：三拗湯、五苓散合桃紅四物湯加減。麻黃10g，杏仁10g，甘草9g，桂枝10g，白茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，生白術(shù)10g，桃仁10g，紅花10g，三棱10g，莪術(shù)10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，地龍15g。5劑，水煎分2次飯后溫服，每日1劑，避風(fēng)寒，忌生冷之食物。

2014年2月22日復(fù)診，服上5劑后主癥悉減，未見不適，守方5劑，服法同上。

2014年2月28日復(fù)診，服上5劑后，惡寒發(fā)熱消失，雙髖關(guān)節(jié)疼痛進一步減輕。查體：雙腹股溝壓痛減輕，雙“4”字實驗仍見陽性，舌質(zhì)暗紅，苔白滑，脈沉緩。病機分析：肺寒表癥已消，仍有寒濕痹阻經(jīng)脈，骨絡(luò)失養(yǎng)。病涉五臟，治療應(yīng)活血化瘀、散寒祛濕為主，調(diào)補五臟為輔。處方：骨病回生丸、骨蝕再造丸、骨痹康復(fù)膠囊、利濕消腫湯各90天。用法：骨痹康復(fù)膠囊0.9g每次，日三次飯后服；其他各9g每次，日三次，飯后服。禁食辛辣，油膩之品。嚴格拄雙拐，勿負重，下肢皮牽引，功能鍛煉，定期復(fù)查肝腎功能、血脂、血糖、雙髖關(guān)節(jié)MRI。2014年6月2日復(fù)診,服上方后，疼痛進一步減輕，雙腹股溝壓痛消失，雙側(cè)“4”字實驗陽性。MRI：雙股骨頭信號混雜，雙關(guān)節(jié)腔積液消失。X線與上次對比示：雙股頭面如前，密度較前均勻，關(guān)節(jié)間隙如前。血常規(guī)、血脂、血糖、肝、腎功能正常。舌暗，苔白，脈沉。病機分析：病仍處初中期治療階段，屬于寒濕瘀阻，肝、脾、腎虧虛。治以散寒祛濕、通絡(luò)化瘀、調(diào)補肝、脾、腎。處方：骨病回生丸、骨蝕再造丸、骨痹康復(fù)膠囊各90天。用法禁忌醫(yī)囑同上。2014年12月5日復(fù)診，服上方后，疼痛進一步減輕，雙側(cè)“4”字實驗陽性。X線與上次對比示：雙股骨頭面如前，密度較前均勻，關(guān)節(jié)間隙如前。血常規(guī)、血脂、血糖、肝、腎功能正常。舌質(zhì)深紅，苔白，脈沉。病機分析：病處中后期治療階段，屬于寒濕痹阻，肝、脾、腎虧虛。治以補肝、脾、腎為主，化瘀通絡(luò)為輔。處方：補骨丸、骨蝕再造丸、骨痹康復(fù)膠囊各90天。用法、禁忌，醫(yī)囑同上。2015年6月5日復(fù)診，服上方后，疼痛消失，雙下肢活動自如。X線與上次比較：頭面如前，密度較前均勻，關(guān)節(jié)間隙如常。血常規(guī)、血糖、肝、腎功能正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉。病情已愈，服右歸丸6g，日三次，飯前口服，穩(wěn)固療效。

按：本病為骨疾，而骨小梁的生長，3個月X線上可顯變化，因此我院以3個月為一療程攝片檢查了解病情。股骨頭缺血性壞死病及五臟，早期出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)滑膜炎時，癥狀表現(xiàn)以肺功能失調(diào)為主，故以治肺為主，兼調(diào)它臟。滑膜炎癥狀改善后，以活血化瘀通經(jīng)絡(luò)治心為主，兼調(diào)它臟。中后期，則以補益肝、脾、腎為主，化瘀通絡(luò)為輔；配合功能鍛煉、拄拐、牽引等。

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Avascular Necrosis of the Five Viscera Syndrome Differentiation

LI ShikeWANG GangFENG Yan

Zhengzhou Traditional Chinese Hospital of Orthopaedics,Henan Province,Zhengzhou 450016,China

Abstract:The relationship between syndrome differentiation and avascular necrosis of the femoral and five treatment. According to the five internal organs in avascular necrosis of the femoral head in the dysfunctional symptoms, through the concept of wholism, hidden as the theory proposed corresponding treatment principle and treatment principles.

Key words:Avascular necrosis of the femoral head; viscera function disorder; dialectical relationship

通信作者：李士科(1974-)，男，河南泌陽人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)骨病學(xué)。E-mail：3187991922@qq.com

【中圖分類號】R274.9

【文獻標(biāo)志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)09-0045-02

(收稿日期：2016.03.08)