李一北，馮占榮

(江蘇省沭陽縣中醫(yī)院，江蘇沭陽223600)

腎性貧血的中醫(yī)藥治療探討

李一北，馮占榮△

(江蘇省沭陽縣中醫(yī)院，江蘇沭陽223600)

腎性貧血是慢性腎臟病(CKD)最常見的并發(fā)癥，常見于CKD3期以上患者。主要因促紅細(xì)胞生成素(EPO)不足和(或)代謝產(chǎn)物、尿毒癥毒素蓄積影響骨髓造血所致。目前西醫(yī)療效并不令人滿意，而長(zhǎng)期貧血狀態(tài)是患者生活質(zhì)量下降的重要原因。本病屬于中醫(yī)虛勞、腎勞范疇，為本虛標(biāo)實(shí)證，病機(jī)為脾腎衰敗，濕濁瘀血內(nèi)阻影響氣血化生所致。其中脾腎虧虛是病變基礎(chǔ)，濕濁瘀血是病情演變的重要病理因素。治宜標(biāo)本兼顧，給予中藥補(bǔ)脾益腎和絡(luò)泄?jié)岬戎委熆擅黠@減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

慢性腎臟病;腎性貧血;中醫(yī)藥治療

腎性貧血是慢性腎臟病(CKD)最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致CKD進(jìn)展和增加心血管并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，主要是因促紅細(xì)胞生成素(EPO)不足和(或)代謝產(chǎn)物、尿毒癥毒素蓄積影響骨髓造血所致［1］。一般而言，腎性貧血的程度與患者腎功能損害程度呈正相關(guān)，往往CKD3期以上的患者才會(huì)發(fā)生腎性貧血，而CKD 1、2期患者的貧血以營(yíng)養(yǎng)不良更為多見［2］。目前西醫(yī)主要給予鐵劑、葉酸、刺激紅細(xì)胞生成藥物(ESAs)及腎衰一體化等治療。而ESAs極易加重高血壓及出現(xiàn)EPO抵抗，臨床療效并不令人滿意。

1 病因病機(jī)

腎性貧血最常見于CKD3期以上患者，即慢性腎功能不全失代償期、腎衰竭期及尿毒癥期，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)“水腫”“腰痛”“癃閉”“關(guān)格”“虛勞”等范疇。中醫(yī)雖無腎性貧血之病名，但基本屬于“腎勞”和“虛勞”范疇［3］。從疾病的發(fā)生與演變來看，腎性貧血屬于本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證。我們認(rèn)為，本病為正氣虧虛，初起病位在脾腎，日久可損及心肝肺。在疾病早期，以脾腎氣虛為主，隨之病情進(jìn)展，陽氣漸虧繼而陽損及陰，耗損陰液，由氣及血、由輕至重，最終可導(dǎo)致陰陽兩虛。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，一旦脾胃受損、運(yùn)化失常則無以化生氣血，從而出現(xiàn)氣血虧虛等貧血癥狀。正如《脾胃論》云:“百病皆由脾胃衰而生?！蹦I為“先天之本”、“主藏精”、“主骨生髓”，因精血同源，腎虛則腎精虧耗，精不能生髓，髓不能生血，精血不能互生，則無以化生血液。脾主運(yùn)化水谷精微，為“后天之本”，人體一身氣血化生都賴先天腎精充足和后天脾胃的運(yùn)化，故脾腎虧虛、精血化生不足則導(dǎo)致貧血。可見，脾腎虧虛為腎性貧血的根本原因，治療當(dāng)脾腎雙補(bǔ)，補(bǔ)益先后天之本。

《景岳全書》記載:“腎氣虛則五臟六腑皆失所恃，而陰陽病變無所不至，腎中精氣不足，則五臟功能均有所損，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀水停，聚濕成痰成濁，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，郁而化熱，灼爍真陰，致精血耗傷，甚者可生風(fēng)動(dòng)。”病至晚期則脾腎衰敗，氣化不利，濕濁瘀血壅塞三焦。其中脾腎虧虛是諸臟虛損的核心，濕濁瘀血是病情演變的重要病理因素，濁毒彌漫三焦對(duì)其病機(jī)轉(zhuǎn)變尤為關(guān)鍵。若濁毒上犯心肺、邪陷心包，可見神昏嗜睡、痙厥譫語;若下擾肝腎，易致肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見眩暈、抽搐甚則神昏。此二證多見于尿毒癥期，病情危篤，需要配合中西醫(yī)各種搶救治療。而濁阻中焦，胃失和降，見惡心嘔吐、口中臭穢、脘腹脹滿、便秘、舌苔厚膩，為臨床最多見。此時(shí)患者癥狀雖較明顯，但病情并非十分危重，治之往往較易獲效。血瘀、濕濁為本病的重要病理產(chǎn)物，濕濁、瘀血內(nèi)停，耗傷攻伐氣血，可加重腎性貧血。濁毒是多種原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)、氣血津液運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物，濁毒之邪常膠著難解，氣血津液為之?dāng)?，臟腑絡(luò)脈氣血為之耗竭，臟腑組織形成不可逆損傷，疾病纏綿形成頑證痼疾［4］。此皆為標(biāo)實(shí)證，若病情進(jìn)展迅速，表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)重癥，可給予“急則治其標(biāo)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為［5］，腎性貧血應(yīng)綜合治療，重點(diǎn)在治療腎衰竭，血液透析極為重要，能去除尿毒癥毒素，減輕其對(duì)骨髓的造血抑制，減少紅細(xì)胞破壞，改善貧血。這與中醫(yī)藥治療標(biāo)實(shí)證有異曲同工之妙。

腎性貧血患者大都病程漫長(zhǎng)，由于臟腑功能衰憊，正氣虧虛，由氣及血、氣血瘀滯、腎絡(luò)痹阻而成瘀血，“久病入絡(luò)為血瘀”，可見瘀血證是最常見的邪實(shí)證候之一。瘀血內(nèi)停，氣機(jī)郁滯更甚，瘀血阻絡(luò)，血不歸經(jīng)，瘀血不去，新血不生，往往加重病情。王紹華等［3］研究證實(shí)，腎性貧血邪實(shí)證中以血瘀證最為多見，其貧血也最難糾正。

2 治法探討

在慢性腎臟病過程中，正虛邪實(shí)貫穿始終，正虛是臟腑氣血陰陽虧虛，其中尤以脾腎氣虛、脾腎陰陽兩虛為多見，在邪實(shí)中以血瘀、濕濁為主。我們認(rèn)為，治療腎性貧血應(yīng)以標(biāo)本兼顧為治療原則，以補(bǔ)腎健脾益氣、平補(bǔ)脾腎陰陽作為治本之法，活血和絡(luò)、化濕泄?jié)釣橹螛?biāo)之法，使邪去正安，以達(dá)到“祛邪匡正”的治療目的。筆者所在醫(yī)院據(jù)此病因病機(jī)創(chuàng)立了治療腎性貧血的協(xié)定方:生黃芪15～40 g，黨參15 g，蒼白術(shù)各12 g，云茯苓15 g，炒薏苡仁30 g，土茯苓30 g，川斷15 g，桑寄生15 g，杜仲12 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸20 g，雞血藤30 g，三七粉3 g (分2沖服)，仙鶴草30 g，六月雪20 g。若脾腎陽虛明顯、食納尚佳，可酌加血肉有情之阿膠、鹿角膠、紫河車等以填補(bǔ)腎精，仙茅、淫羊藿、巴戟天等補(bǔ)益腎陽;若肝腎陰虛明顯，可加用熟地黃、炒白芍、懷山藥、炙黃精、山萸肉等滋陰養(yǎng)血;若以標(biāo)實(shí)證為主，當(dāng)據(jù)水濕、濕濁、瘀血等輕重分別予以施治。

本方以黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣生血。如《溫病條辨·治血論》云:“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣?！贝〝?、桑寄生、杜仲、菟絲子、枸杞子平補(bǔ)腎之陰陽，蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、土茯苓、六月雪化濕泄?jié)崤哦??！堆C論》云:“瘀血不去，則新血斷無生理。”故選補(bǔ)血活血之當(dāng)歸、雞血藤，活血化瘀之三七，此外三七還具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯的作用，常用于治療虛損勞傷?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)［6］，三七能促進(jìn)多功能造血干細(xì)胞增殖，具有造血作用;仙鶴草又名脫力草，不僅能收斂止血還可祛瘀生新、補(bǔ)虛強(qiáng)壯。全方以補(bǔ)脾益腎、和絡(luò)泄?jié)釣橹鳎弥R床?？色@得滿意療效。

3 臨證體會(huì)

3.1 重視顧護(hù)胃氣

臨證需時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，如《不居集》云:“虛勞日久，諸藥不效，而所賴以無恐者，胃氣也?！痹诓∏榉€(wěn)定階段及腎功能不全早期可給予參苓白術(shù)散健脾益氣養(yǎng)血以防微杜漸。在疾病各階段，均可在辨證論治的基礎(chǔ)上酌加陳皮、佛手、谷麥芽、神曲、蒼術(shù)等理氣和胃、健脾助運(yùn)之品。脾胃為氣血化生之源，藥物的作用也依賴于脾胃的敷布與轉(zhuǎn)輸，這時(shí)脾胃功能的強(qiáng)弱往往決定了疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后。

3.2 應(yīng)用血肉有情之品

腎性貧血多因脾腎衰敗、腎精虧虛所致，故不少醫(yī)家喜用血肉有情之品，如阿膠、鹿角膠、龜板膠、紫河車、鹿血等。此類藥材主要來源于人或動(dòng)物的某一組織器官或動(dòng)物整體，相對(duì)于植物類補(bǔ)益藥物，因其補(bǔ)虛之效顯著而在中醫(yī)防治疾病中廣泛應(yīng)用。慢性腎臟病患者正氣虧虛、免疫力低下，常表現(xiàn)出虛弱、不足、衰退等表現(xiàn)，服用血肉有情之品可扶助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗病能力。臨床運(yùn)用時(shí)還需配合運(yùn)脾理氣和胃之品，其不僅可助脾運(yùn)化，防止滋膩礙胃，還能促進(jìn)吸收利用，增強(qiáng)療效。

3.3 有關(guān)劑型的建議

腎性貧血多見于慢性腎臟病晚期，患者常有水腫、高血壓、心功能不全等表現(xiàn)，主要因容量負(fù)荷過重，往往需要嚴(yán)格限水，因而中藥湯劑的運(yùn)用常常受到限制。筆者認(rèn)為，此時(shí)可采取中藥濃煎或顆粒劑沖服等方法。已進(jìn)入尿毒癥期行規(guī)律透析(包括血液透析、腹膜透析)的患者，常不愿再服中藥治療。而大多數(shù)臨床醫(yī)師亦未重視中醫(yī)藥對(duì)此類患者的治療意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，晚期尿毒癥主要死亡原因是心腦血管并發(fā)癥，而并非腎衰竭本身。透析可清除大量代謝廢物和毒素，相當(dāng)于中醫(yī)泄?jié)崤哦痉?，但并不能治療患者的本虛證。且長(zhǎng)期透析患者常常因精微物質(zhì)的流失出現(xiàn)肝腎陰虛證，甚至風(fēng)動(dòng)之象。此時(shí)應(yīng)詳辨氣血陰陽之偏衰，分別給予益氣、養(yǎng)陰、補(bǔ)血、溫陽等治法。可選用中藥顆粒劑或取方磨粉沖服。亦可加蜜煉制成丸、片制劑，此法服用較為方便，療效可靠，價(jià)格低廉，可長(zhǎng)期服用。

3.4 冬蟲夏草的運(yùn)用

冬蟲夏草甘溫，可補(bǔ)腎益精、補(bǔ)肺固衛(wèi)。如《本草從新》記載:“甘平保肺益腎。”《藥性考》曰:“味甘性溫，秘精益氣，專補(bǔ)命門”，對(duì)腎性貧血本虛之病機(jī)較為適宜。一些關(guān)于冬蟲夏草治療慢性腎衰竭的臨床研究［7-8］顯示，冬蟲夏草可改善患者臨床癥狀，提高機(jī)體免疫力，穩(wěn)定和保護(hù)腎功能，改善貧血，調(diào)整脂代謝紊亂，抗腎間質(zhì)纖維化，保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞，是慢性腎臟病患者很好的選擇。冬蟲夏草是稀有的名貴藥材，價(jià)格較為昂貴，現(xiàn)在臨床廣泛使用的是人工合成品，如百令膠囊、金水寶膠囊等。

4 典型病案

4.1 本虛為主:補(bǔ)益氣血兼以泄?jié)?/p>

案1:患者唐某，男，70歲，2013年1月10日初診:既往有2型糖尿病20年，5年前出現(xiàn)中等量蛋白尿，診斷糖尿病腎病，開始給予雷公藤多苷及西藥控制血糖、血壓、調(diào)脂等治療。近2年出現(xiàn)腎功能減退，血肌酐波動(dòng)于225～380 μmol/L。近3個(gè)月來患者自覺疲乏無力、困倦懶言、頭暈、食納漸差。到某院查血常規(guī)示紅細(xì)胞2.75×1012/L，血紅蛋白55 g/L。癥見乏力、氣短懶言、面色蒼白、納差、夜寐安、大小便尚調(diào)，舌質(zhì)淡胖、苔白膩、脈細(xì)。中醫(yī)診斷消渴、腎勞，辨證屬氣血虧虛、濕瘀內(nèi)阻，治當(dāng)益氣養(yǎng)血為先。處方:炙黃芪45 g，炒當(dāng)歸15 g，潞黨參15 g，炒白術(shù)15 g，淮山藥15 g，仙鶴草30 g，阿膠(烊化)12 g，鹿角膠(烊化)15 g，炙甘草6 g，淡干姜10 g，香砂仁(后下)3 g，熟地黃30 g，谷麥芽(各)15 g，水煎服每日1劑，飯后2次溫服。西醫(yī)配合輸血、補(bǔ)充鐵劑及重組人促紅素注射液等治療。服藥半月后乏力、氣短均無，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，但出現(xiàn)浮腫、小便量少，查血紅蛋白78 g/L，血肌酐430 μmol/L。患者正氣漸復(fù)，標(biāo)證復(fù)顯，仍遵前法以補(bǔ)虛固本，上方加茯苓、薏苡仁、澤蘭化濕利水，虎杖、積雪草、六月雪、土茯苓排毒泄?jié)嵋灾螛?biāo)。2月12日復(fù)查:患者一般情況好，血紅蛋白100 g/L。后患者定期門診復(fù)診，以本院協(xié)定方加減長(zhǎng)期服用。隨訪患者血紅蛋白維持在110 g/L左右。

4.2 標(biāo)實(shí)為主:急則治標(biāo)，徐以圖正

案2:患者王某，女性，46歲，2013年5月20日就診。既往有慢性腎炎病史10余年，2年前檢查發(fā)現(xiàn)腎功能異常。近查腎功能示尿素氮22.4 mmol/ L，肌酐580 μmol/L，尿酸665 μmol/L;血常規(guī)示紅細(xì)胞2.9×1012/L，血紅蛋白68 g/L同，尿常規(guī)示蛋白(++)，潛血(+);B超示雙腎體積縮小，符合慢性腎功能不全表現(xiàn)。患者半月前勞累后出現(xiàn)乏力、納差，近日惡心嘔吐時(shí)作，頭暈，腰背酸痛，尿量減少，服蘇打片、愛西特等藥物未緩解。目前患者雙下肢浮腫，惡心欲吐，頭暈疲乏，腰背酸痛，納寐差，夜尿1～2行多泡沫，大便3 d未解，口干、口氣重濁，舌苔白膩，舌質(zhì)淡紅，脈沉。辨證屬脾腎衰敗、濕濁內(nèi)聚、三焦壅塞、濁邪上逆之關(guān)格，治當(dāng)泄?jié)峤的嬉灾螛?biāo)，選用宣清導(dǎo)濁湯加減。處方:晚蠶砂(包煎) 20 g，豬苓20 g，茯苓30 g，蒼白術(shù)(各)12 g，蘇葉12 g，川黃連6 g，姜半夏15 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，澤蘭瀉(各)15 g，漢防己15 g，制大黃12 g，皂莢子6 g，寒水石30 g，濃煎頻頻呷服。西藥配以降壓、利尿、糾酸、改善微循環(huán)、對(duì)癥支持及預(yù)防感染等治療。半月后惡心嘔吐止，水腫基本消退，飲食好轉(zhuǎn)，精神較佳。改方以補(bǔ)脾益腎、和絡(luò)泄?jié)?、?biāo)本兼顧。處方:生黃芪30 g，潞黨參15 g，蒼白術(shù)各15 g，云茯苓15 g，川斷20 g，桑寄生20 g，杜仲15 g，菟絲子15 g，當(dāng)歸20 g，雞血藤20 g，仙鶴草30 g，土茯苓30 g，六月雪30 g，虎杖15 g，積雪草20 g，谷麥芽各15 g。以上方加減服用2個(gè)月，復(fù)查血肌酐350 μmol/L，血紅蛋白92 g/L，患者一般情況良好。

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2015-10-08

李一北(1988-)，男，江蘇沭陽人，醫(yī)學(xué)碩士，從事腎內(nèi)科相關(guān)疾病的臨床與研究。

△通訊作者:馮占榮(1979-)，男，吉林長(zhǎng)春人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事糖尿病及其慢性并發(fā)癥的臨床與研究，Tel; 15052759801。