姚潔瓊，王耀獻(xiàn)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

王耀獻(xiàn)治療高血壓腎損害經(jīng)驗(yàn)?

姚潔瓊，王耀獻(xiàn)△

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

高血壓是全球范圍內(nèi)非常重要的公共健康問題，腎臟是高血壓最常損害的靶器官之一，高血壓腎損害已經(jīng)成為終末期腎病的第三位病因。運(yùn)用中醫(yī)藥治療高血壓腎損害是一個(gè)值得關(guān)注的問題。王耀獻(xiàn)教授擅長治療腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病及風(fēng)濕免疫性疾病，對(duì)于高血壓腎損害有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。他認(rèn)為本病病名不一、病機(jī)多樣、證候特點(diǎn)因人而異，其治療思路獨(dú)特，從肝治腎，辨證論治，靈活加減，并注重結(jié)合日常調(diào)護(hù)效如桴鼓，對(duì)高血壓腎損害的治療有一定的借鑒意義。

王耀獻(xiàn);高血壓腎損害;經(jīng)驗(yàn)

高血壓是全球范圍內(nèi)非常重要的公共健康問題，腎臟是高血壓最常損害的靶器官之一。根據(jù)國內(nèi)及國外資料顯示，高血壓腎損害已經(jīng)成為終末期腎病的第三位病因［1］。典型的高血壓腎損害病理學(xué)改變包括血管壁中膜的增厚、小動(dòng)脈透明樣變、不同程度的腎間質(zhì)纖維化以及腎小球基底膜皺縮、球性或節(jié)段硬化、健存腎單位數(shù)目的減少等［2］。運(yùn)用中醫(yī)藥治療高血壓腎損害是一個(gè)值得關(guān)注的問題。王耀獻(xiàn)教授擅長治療腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病及風(fēng)濕免疫性疾病，現(xiàn)將其治療高血壓腎損害的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

1.1 病名不一，病機(jī)多樣

高血壓腎損害無對(duì)應(yīng)的中醫(yī)病名，屬于中醫(yī)“眩暈”“腰痛”“水腫”“尿濁”等范疇［3］。對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)目前尚處于探索階段。在綜合研究大量文獻(xiàn)后，可大體分為本虛標(biāo)實(shí)學(xué)說、絡(luò)病學(xué)說及邪毒損害學(xué)說［4］。王耀獻(xiàn)把本病病因大體分為以下四類:先天稟賦異常:稟賦屬肝旺(多見于女性)、濕盛(多見于胖人)者;情志失調(diào):情志不暢，致肝郁化火、肝陽上亢;膏粱厚味:多見于肥胖代謝紊亂;勞欲過度:多見于腦力勞動(dòng)、經(jīng)常熬夜者。王耀獻(xiàn)認(rèn)為高血壓腎損害的主要病機(jī)為陰虛陽亢、氣血紊亂。

1.2 證候特點(diǎn)，因人而異

王耀獻(xiàn)臨證非常注重個(gè)體化治療，認(rèn)為年齡、性別、胖瘦、病程等都會(huì)影響證候特點(diǎn)。臨床上，中老年多虛，年輕人多實(shí);男性多陽虛，女性多陰虛;肥人多濕，瘦人多火;初期陰虛，中期氣陰兩虛，晚期陽虛。臨床上無證可辨時(shí)以上規(guī)律尤為重要。

2 治療思路

2.1 思路獨(dú)特，從肝治腎

王耀獻(xiàn)認(rèn)為，高血壓腎損害病位主要在肝腎。肝腎母子相生、精血互生，又同居下焦，關(guān)系密切。生理上肝藏血、腎藏精，病理上相互影響，腎陰不足，水不涵木，肝陽上亢;肝陰不足，子病及母，又可導(dǎo)致腎陰虧虛，相火上亢。慢性腎臟病和肝臟之間關(guān)系密切。肝臟病變會(huì)導(dǎo)致腎臟病變，慢性腎臟病患者肝郁癥狀往往比較明顯。發(fā)病過程中，辨證以陰虛陽亢、五郁內(nèi)阻為主，治法以平肝潛陽、滋補(bǔ)肝腎、理氣解郁為主。

2.2 辨證論治，靈活加減

王耀獻(xiàn)十分注重辨證論治，他將證型大體分為五郁內(nèi)阻、陰虛陽亢、氣陰兩虛、陰陽俱虛4型。五郁內(nèi)阻型高血壓腎損害，多見于年輕人，體型多肥胖，多為高血壓、高血糖、高血脂并見，多因氣、血、痰、火、濕內(nèi)阻，氣機(jī)紊亂，津液代謝障礙所致，治宜調(diào)理氣血、解郁清熱，方用解郁固腎方(越鞠丸合葛根芩連湯加減)，藥用炒蒼術(shù)、香附、炒山梔、川芎、黃連、黃芩、廣木香、三七、丹參、紅曲、連翹等。陰虛陽亢型高血壓腎損害多見于病之初，患者多屬腦力勞動(dòng)、經(jīng)常熬夜者且體型多瘦，治宜滋陰養(yǎng)血、清熱疏肝，方用清肝固腎方(滋水清肝飲加減)。藥用生地、當(dāng)歸、白芍、山萸肉、茯苓、山藥、柴胡、山梔、丹皮、澤瀉、丹參、生牡蠣、龜板等。氣陰兩虛型高血壓腎損害多見于病之中，治宜氣陰雙補(bǔ)，方用益氣固腎方(濟(jì)生腎氣丸加減)，藥用黃芪、太子參、熟地黃、山茱萸、丹皮、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝、車前子、三七、海藻、生牡蠣等。陰陽俱虛型高血壓腎損害多見于病之末，治宜陰陽雙補(bǔ)，方用溫陽固腎方(實(shí)脾飲加減)，藥用黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、干姜、肉蔻、肉桂、廣木香、巴戟天、淫羊藿、熟大黃等。

2.3 誤區(qū)警示，臨證心得

王耀獻(xiàn)認(rèn)為治療高血壓腎損害常見誤區(qū)有二，其一是拘泥于肝陽上亢之說，未注意到氣、血、痰、火、濕、五郁內(nèi)阻等各種致病因素引起的氣機(jī)紊亂、津液代謝障礙所致者。二是把平肝潛陽與降壓等同起來，其實(shí)治療時(shí)調(diào)達(dá)氣機(jī)更重要。此外，可酌情加用軟堅(jiān)散結(jié)藥物，如鱉甲、龜板、海藻、牡蠣、丹參、三七，往往會(huì)提高療效。

2.4 日常調(diào)護(hù)，輔助治療

由于此病的特殊性，日常調(diào)護(hù)非常重要。因此，他十分注意患者的日常調(diào)護(hù)，勸其改善熬夜、嗜食肥甘厚味等不良生活習(xí)慣，注意保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢。

3 典型病案

案1:逢某，男，37歲，2013年12月19日初診:患者8年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)170/130 mmHg，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無胸悶喘憋，無視物模糊，未予進(jìn)一步診治。5年前患者體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+)、尿潛血(－)，3年前患者出現(xiàn)腦溢血，開始規(guī)律控制血壓。近3年來患者血壓控制在160～130/110～95 mmHg，眼瞼及雙下肢浮腫。2013年8月尿蛋白(+++)，尿潛血(+)，血白蛋白49.2 g/ L，肌酐120 μmol/L，尿素氮5.3 mmol/L，尿酸541.9 μmol/L，每日服用倍博特、倍他樂克。癥見乏力、手足心熱，右下肢輕度凹陷性水腫，納可、眠欠安，尿中帶有泡沫，便溏，舌暗少苔、脈細(xì)。處方:炒棗仁30 g，生地30 g，當(dāng)歸10 g，白芍30 g，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，山藥15 g，山萸肉15 g，丹皮10 g，澤瀉10 g，三七4 g(沖服)，鱉甲10 g，龜板10 g，旱蓮草30 g，丹參30 g。30劑水煎服，每日1劑。同時(shí)給予小蘇打片、健骨鈣、阿爾法D3糾酸補(bǔ)鈣。

2014年3月5日二診:2014年2月25日復(fù)查尿蛋白(+)，尿潛血(+-)，肌酐113.4μmol/L。服藥后血壓控制平穩(wěn)，睡眠略有改善，大便每日2～3行且不成形，舌暗苔薄白，脈沉細(xì)。處方:前方加菟絲子10 g、川牛膝30 g、荷葉10 g，30劑水煎服，每日1劑。繼服50付病情平穩(wěn)。

按:此患者處于病之中，出現(xiàn)腎氣虛表現(xiàn)，辨證屬氣陰兩虛，治宜氣陰雙補(bǔ)。初診方用益氣固腎方加減，配以炒棗仁養(yǎng)血安神，當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血活血，炒白術(shù)健脾益氣，鱉甲、龜板軟堅(jiān)散結(jié)，旱蓮草滋補(bǔ)肝腎。二診時(shí)患者復(fù)查結(jié)果較前好轉(zhuǎn)，血壓控制平穩(wěn)，故守方繼進(jìn)，略作加減即可。

案2:鄧某，女，75歲，2013年1月17日初診:患者44年前妊娠后期出現(xiàn)血壓升高，最高達(dá)180/110 mmHg，診斷妊娠高血壓，給予藥物控制。產(chǎn)后出現(xiàn)水腫，尿蛋白(++++)，24 h尿蛋白定量大于5 g。開始中藥治療，間斷復(fù)查，24 h尿蛋白定量約為5 g。2001年復(fù)查出現(xiàn)肌酐升高，2012年12月肌酐250.8 μmol/L，尿素氮9.6 mmol/L。每日服用硝苯地平控釋片10 mg bid。癥見尿中有泡沫，每晚起夜2～3次，畏寒、手足溫，偶頭暈，納可，夜間雙下肢抽筋，便溏，腰酸腿痛，雙下肢水腫，行動(dòng)不便，舌暗邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。處方:生黃芪50 g，當(dāng)歸10 g，生牡蠣30 g，三七10 g，白芍30 g，炙甘草5 g，狗脊20 g，川斷20 g，川牛膝30 g，荷葉10 g，佩蘭10 g，清半夏10 g，炒薏苡仁30 g，六月雪20 g，積雪草20 g，30劑水煎服，每日1劑。

2014年3月5日二診:肌酐降至200μmol/L左右。服藥后血壓控制平穩(wěn)，仍夜間雙下肢抽筋，腰酸腿痛，便溏，舌暗邊有齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)。處方:前方加海藻10 g、茯苓30 g、炒白術(shù)10 g、補(bǔ)骨脂30 g。30劑水煎服，每日1劑。繼服30付，病情平穩(wěn)。

按:此患者已到病之末，出現(xiàn)畏寒、夜尿頻多、雙下肢水腫等陽虛表現(xiàn)，辨證屬陰陽兩虛，治宜陰陽雙補(bǔ)。初診方用溫陽固腎方加減，配以生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，三七、白芍、川牛膝養(yǎng)血活血，狗脊、川斷補(bǔ)益腎陽。六月雪、積雪草為王耀獻(xiàn)經(jīng)驗(yàn)用藥，二者在治療腎臟疾病方面均有良好療效。六月雪具有活血化瘀、通經(jīng)利水、清熱解毒、利濕泄?jié)嶂?，臨床六月雪在腎臟疾病的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，多與其在內(nèi)可活血解毒，在外又可導(dǎo)熱下泄，使?jié)駶嶂皬男”愣猓乙凰幎嘤檬節(jié)駶岬没?、瘀滯得消、熱毒得解、?jīng)氣得通、水邪得利?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，六月雪能降低蛋白尿、血尿素氮、肌酐水平［5］。二診時(shí)，患者復(fù)查結(jié)果較前好轉(zhuǎn)，血壓控制平穩(wěn)，故守方繼進(jìn)，加茯苓、炒白術(shù)健脾除濕，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽，海藻軟堅(jiān)散結(jié)。

綜上所述，關(guān)于高血壓腎損害的治療，王耀獻(xiàn)抓住陰虛陽亢、氣血紊亂的病機(jī)，因人而異地進(jìn)行辨證論治，結(jié)合日常調(diào)護(hù)效如桴鼓。

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:1006-3250(2016)05-0702-02

2015-10-09

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)(201207012)-中醫(yī)藥防治慢病社區(qū)管理模式的研究

姚潔瓊(1989-)，女，在讀碩士，從事中醫(yī)藥治療腎臟病的臨床與研究。

△通訊作者:王耀獻(xiàn)，E-mail:wyx19660222@sina.com。