曾真，王義軍

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102)

胡蔭奇治療痹病案三則?

曾真，王義軍△

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京100102)

痹病;醫(yī)案;胡蔭奇

胡蔭奇教授是中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院風濕科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，中國中醫(yī)科學(xué)院風濕病學(xué)術(shù)帶頭人。臨證40余載，對風濕類疾病學(xué)驗俱豐，臨床療效顯著。筆者有幸隨其侍診抄方，受益良多，茲取其痹病之驗案三則以饗同道。

1 小兒痹病、濕熱痹阻案

案1:祝某，女，6歲，2013年8月17日初診:主訴四肢多關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴發(fā)熱1個月。現(xiàn)雙手多關(guān)節(jié)紅腫疼痛，雙手晨僵約1 h，左踝關(guān)節(jié)活動時疼痛，左足背腫痛，時有發(fā)熱，體溫最高38.6℃。舌質(zhì)紅、苔白厚膩、脈細數(shù)，辨證屬濕熱痹阻證，治以清熱利濕、祛風除痹，方宗防風通圣散之意:生石膏30 g (先煎)，青蒿10 g，銀柴胡10 g，地骨皮10 g，知母10 g，荊芥6 g，防風6 g，炙麻黃3 g，金銀花15 g，連翹6 g，淡竹葉3 g，穿山龍10 g，僵蠶3 g，伸筋草6 g，六一散10 g(包煎)，羚羊角粉0.15 g(沖服)，3劑水煎服，每日1劑，早晚分服。8月25日二診:共進原方8劑，藥后癥減熱退，四肢多關(guān)節(jié)腫痛減輕，舌質(zhì)紅、苔白厚膩、脈細數(shù)。處方:前方去炙麻黃，生石膏減至15 g，5劑。9月18日三診:患兒停藥半月余，雙手小關(guān)節(jié)及左足背腫脹消失，疼痛顯著減輕，左踝關(guān)節(jié)活動后仍輕微疼痛，雙手晨僵時間約30 min，未出現(xiàn)發(fā)熱，舌質(zhì)淡紅、苔白膩、脈細微數(shù)。處方:青蒿、知母、穿山龍、青風藤、絡(luò)石藤、桑枝各15 g，地骨皮、荊芥、僵蠶、金銀花、柴胡各10 g。宗此方加減變化，共進30劑后四肢多關(guān)節(jié)疼痛、晨僵等癥狀基本消失，后以益氣扶正御邪之丸藥善后。

按:小兒痹病的發(fā)生多由于先天正氣不足，難以抵御外邪所致，所謂“邪之所湊，其氣必虛”。小兒為稚陰稚陽之體，臟腑嬌嫩，風寒濕熱之邪尤易襲之?；純弘p手多關(guān)節(jié)紅腫疼痛，伴發(fā)熱、晨僵、舌質(zhì)紅、苔白膩、脈細數(shù)，四診合參，辨證屬濕熱痹阻證。胡蔭奇方宗防風通圣散之意，以外散、內(nèi)清、下利、扶正為法。散之以荊芥、防風、二花、連翹、炙麻黃，清之以生石膏、羚羊角粉、知母、淡竹葉，利之以六一散，補之以益氣御邪丸藥善后。又考慮到患兒熱象明顯，故加青蒿、地骨皮、銀柴胡增強退熱之功;多關(guān)節(jié)紅腫疼痛，故以穿山龍、僵蠶、伸筋草配伍祛風除痹、通絡(luò)止痛，其中穿山龍又與知母組成藥對，發(fā)揮退熱及類激素樣作用。三診時熱退調(diào)整處方，以清熱利濕、消腫止痛為要，重用穿山龍、青風藤、絡(luò)石藤、桑枝等配伍除痹通絡(luò)止痛。胡蔭奇在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，穿山龍與青風藤配伍不僅能增強青風藤的鎮(zhèn)痛、抗炎和抗風濕作用，還能減輕青風藤的發(fā)熱、皮疹、惡心等副作用，后諸癥緩解以益氣扶正善后。

2 產(chǎn)后痹病、血虛受寒案

案2:張某，女，31歲，2014年3月23日初診:主訴產(chǎn)后四肢多關(guān)節(jié)疼痛1月余。因產(chǎn)后受涼出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)疼痛，雙手近端指間關(guān)節(jié)腫脹，疼痛呈游走性，伴有畏風怕冷、自汗、乏力，勞累后加重、納眠可、小便黃、大便偏干2 d一行，舌紅少苔、脈弦細。辨證屬氣血兩虛、風寒外襲之證，治以益氣養(yǎng)血、祛風止痛。方以玉屏風散、四物湯合黃芪桂枝五物湯加減:阿膠珠10 g，雞血藤30 g，熟地30 g，川芎10 g，當歸10 g，黃芪20 g，桂枝10 g，白術(shù)10 g，防風10 g，白芍30 g，徐長卿15 g，威靈仙30 g，鹿角膠12 g，牛蒡子10 g，玫瑰花10 g，14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。4月7日二診:藥后癥減，四肢多關(guān)節(jié)仍有疼痛，以雙膝為甚，伴有畏風怕冷，偶有疲倦乏力、舌紅苔薄白、脈沉細。處方:玫瑰花10 g，半夏10 g，白芷10 g，鹿角膠12 g，金銀花15 g，忍冬藤30 g，桑枝15 g，桂枝10 g，川牛膝10 g，桑寄生15 g，生黃芪20 g，獨活10 g，當歸10 g，香附10 g，穿山龍15 g，14劑。5月20日三診:服用上方加減1個月后諸癥明顯減輕，訴近來畏風怕冷明顯，受涼后雙膝疼痛加重。守二診方加白芥子10 g減白芷，14劑水煎服。藥后諸癥均減，后以成藥獨活寄生丸善后。

按:此案為產(chǎn)后痹，產(chǎn)后“多虛、多瘀”、正氣虧虛，則無力抗御六淫之邪，邪阻經(jīng)絡(luò)而成痹。正如《諸病源候論·風病·風濕痹候》所謂:“由血氣虛，則受風濕。［1］”又如《濟生方·痹》:“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”［2］之論?；颊咚闹嚓P(guān)節(jié)游走性疼痛，伴有畏風怕冷、自汗、疲乏、舌紅少苔、脈弦細，乃氣血虧虛、風寒之邪痹阻經(jīng)絡(luò)所致。胡蔭奇認為產(chǎn)后痹重在補益氣血，故此案以益氣養(yǎng)血為主，兼以調(diào)營和衛(wèi)、祛風止痛。方中以四物湯養(yǎng)血調(diào)血，玉屏風散補氣御邪，黃芪桂枝五物湯調(diào)營和衛(wèi)。佐以阿膠珠、鹿角膠、雞血藤益精養(yǎng)血，又以威靈仙、徐長卿等祛風除痹。二診時患者氣虛血弱癥狀明顯減輕，而以雙膝關(guān)節(jié)疼痛為主，故調(diào)整處方以祛風除痹、通絡(luò)止痛為要。重用忍冬藤、桑枝、穿山龍等祛風除濕、通利關(guān)節(jié);又以獨活、川牛膝、桑寄生等成獨活寄生湯之意而療雙膝痹痛。至于玫瑰花胡蔭奇認為，其既可理氣解郁、和血散瘀，又可行血止痛治療風痹，故常于辨證組方時加用之。

3 老年痹病、肝腎虧虛案

案3:劉某，女，61歲，2014年2月18日初診:主訴四肢多關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作14年?，F(xiàn)周身多關(guān)節(jié)腫痛，雙手晨僵1 h以上，時有腰膝酸軟、低熱、疲乏無力、五心煩熱、口干，偶有胃脘部燒灼感。天氣變化時諸癥加重，舌嫩紅、苔薄白、脈沉弦。辨證屬肝腎虧虛之證，治以補益肝腎、固本通絡(luò)為法。處方:固本通痹協(xié)定方(胡蔭奇經(jīng)驗方):炙鱉甲30 g(先煎)，川牛膝15 g，萆薢20 g，青風藤30 g，杜仲15 g，丹皮15 g，雞血藤30 g，續(xù)斷15 g，生側(cè)柏葉15 g，烏藥10 g，伸筋草15 g，生地榆30 g，天麻15 g，烏蛇10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2月25日二診:藥后癥減，雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛明顯。前方加土茯苓30 g、土貝母10 g，14劑水煎服。3月12日三診:腕關(guān)節(jié)紅腫熱痛，上方加豬苓15 g、連翹15 g、夏枯草10 g，14劑水煎服。后患者來診時隨其癥狀加減變化。6月18日四診:關(guān)節(jié)腫脹基本消除，活動時疼痛不著，晨僵數(shù)分鐘可緩解，無發(fā)熱，無手足心熱。處方:上方加赤芍10 g，14劑續(xù)服以鞏固療效。

分析:患者為老年婦女，天癸已竭，肝腎漸虧，筋骨絡(luò)脈失養(yǎng)，氣血運行不利，瘀痰濁血內(nèi)生，則周身關(guān)節(jié)腫痛。腰膝酸軟、低熱、疲乏無力、五心煩熱、口干、舌嫩紅、苔薄白、脈沉弦等，皆為肝腎虧虛之象。故以補益肝腎為法，兼以除痹止痛。方中重用杜仲、續(xù)斷、牛膝等補益肝腎、強筋健骨，三藥合用其功益彰，胡蔭奇常以此配伍來治療痹病日久不愈、肝腎虧虛、腰脊失養(yǎng)出現(xiàn)的腰膝酸軟;再以青風藤、雞血藤、萆薢、炙鱉甲、烏蛇等配伍使用祛風除痹、通絡(luò)止痛。加用烏藥溫腎散寒、行氣止痛;天麻平抑肝陽、祛風通絡(luò)，此兩藥既發(fā)揮祛風止痛之功，又兼顧到肝腎之本，可見其用藥之精妙。又以生側(cè)柏葉與生地榆相伍，清熱涼血解毒，臨床研究顯示兩藥對于降低風濕治標、改善關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀均有良效。二診時患者仍有關(guān)節(jié)腫痛、活動不利，故加土茯苓和土貝母以清熱解毒、利濕消腫、通利關(guān)節(jié)。

《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！敝伪灾傄造钚爸雇礊橐?。胡蔭奇在遣藥組方上注重分證論治與因人制宜。小兒痹病案因先天正氣不足、復(fù)感風寒濕熱之邪所致，立法則風、寒、濕、熱俱顧，又考慮到小兒純陽之體，臟腑發(fā)育不全，諸癥減后又以丸藥扶正御邪善后。產(chǎn)后痹病案因氣血虧虛、風寒之邪侵襲所致，立法則標本兼顧。初期氣血大傷重在補益氣血，輔之以通絡(luò)止痛，待氣血恢復(fù)再以祛風除痹止痛為要。老年痹病案乃因肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)所致，故在除痹止痛的同時更注重補宜肝腎。胡蔭奇宗于中醫(yī)理論，又不拘泥于此，擅于在分證論治的基礎(chǔ)上加用經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實的具有類激素作用的中藥，并在長期臨床實踐中總結(jié)出治療風濕免疫類疾病的諸多經(jīng)典藥對，如土茯苓與土貝母、生地榆與生側(cè)柏葉、穿山龍與知母、穿山龍與青風藤等［3］，在抗炎止痛、退熱、消腫、降低風濕指標及抑制免疫方面療效顯著。

［1］巢元方.諸病源候論［M］.上海:上海人民出版社，2005:17.

［2］嚴用和.濟生方［M］.上海:上海人民出版社，2005:53.

［3］唐先平，劉燊仡，等.胡蔭奇風濕病學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳薪［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2012:58-59.

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2015-08-14

中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項目(CM2014GD1011)-胡蔭奇學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗傳承研究

曾真(1990-)，女，湖北人，在讀碩士，從事風濕免疫及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的臨床與研究。

△通訊作者:王義軍，主任醫(yī)師，Tel:13621261063，E-mail: 303390817@qq.com。