周虹，李廣平，袁如玉

難治性收縮性心力衰竭的優(yōu)化治療一例

周虹，李廣平，袁如玉

1　臨床資料

患者男性，64歲，主因“間斷胸悶9年余，下肢水腫4個月，加重10天”入院。9年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，伴腹脹，無胸痛，無咳嗽咳痰，無頭暈頭痛，就診于外院，診斷為“擴張型心肌病”，治療出院后堅持服用“貝那普利 5 mg qd、美托洛爾25 mg qd及地高辛0.125 mg qd”。之后患者間斷出現(xiàn)胸悶不適，以夜間為重，多次在外院急診，予以強心利尿等治療后，病情均可好轉(zhuǎn)。半年前患者發(fā)現(xiàn)血壓偏低，約100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遂停用“貝那普利”及“美托洛爾”。4個月前患者再次出現(xiàn)胸悶不適，伴明顯雙下肢水腫，無頭暈、頭痛、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無一過性黑朦及意識喪失，自行服用“呋塞米、螺內(nèi)酯及地高辛”治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂入我院治療。住院期間應用“貝那普利 5mg qd”、“琥珀酸美托洛爾緩釋片 23.75 mg qd”及強心利尿治療，病情好轉(zhuǎn)出院。出院診斷為：擴張型心肌病，心力衰竭，心律失常，完全性左束支傳導阻滯，心功能（NYHA）Ⅲ級。出院后患者堅持服用“地高辛、呋塞米及螺內(nèi)酯”，間斷服用“貝那普利5 mg qd”及“琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg qd”。出院后2天又出現(xiàn)下肢水腫，之后因胸悶反復就診于我院急診科后均癥狀減輕，但下肢水腫一直存在。10天前因明顯胸悶下肢水腫加重，于我院急診予強心利尿治療后，癥狀緩解不明顯，收入我科。既往無腦梗塞、腦出血、慢性支氣管炎、哮喘、高血壓、糖尿病等病史。吸煙史40余年，每天10支；飲酒史40余年，平均每日多飲烈性酒300 g，已戒酒9年。查體：體溫36.0℃，脈搏71次/min，呼吸18次/min，血壓110/85 mmHg。神清語利，雙肺底可聞及濕性啰音，以左肺下野為著，心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心界擴大，心率79次/min，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及全收縮期Ⅱ/6級吹風樣雜音。腹平軟，肝肋下2指，質(zhì)軟，移動性濁音（-），雙下肢重度凹陷性水腫。心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導阻滯，QRS時限為203 ms。實驗室檢查：血常規(guī)正常，鉀 4.2 mmol/L ，鈉134.6 mmol/L，血肌酐77.6 μmol/L，血清白蛋白36.1g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶16.6 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25.7 U/L，總膽紅素93.2 μmol/L。超聲心動圖示，左心室舒張末內(nèi)徑83.10 mm，左心室收縮末內(nèi)徑80.30 mm，左心室后壁厚度8.54 mm，左心房內(nèi)徑59.80 mm；右心室前壁厚度3.68 mm，右心室舒張末內(nèi)徑37.40 mm；室間隔厚度9.00 mm；肺動脈內(nèi)徑29.50 mm；左心室射血分數(shù)（LVEF）13%。動態(tài)心電圖可見房性早搏、短陣房速、多源性室性早搏、短陣室速、完全性左束支傳導阻滯。入院診斷為擴張型心肌病，心力衰竭，心律失常，完全性左束支傳導阻滯，心功能（NYHA）Ⅲ級。入院后，給予患者貝那普利片5 mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg qd、螺內(nèi)酯20 mg qd同時，還給予靜脈袢利尿劑。因LVEF為13%，又給予洋地黃類藥物。此外患者還存在利尿劑抵抗，經(jīng)變換利尿劑種類及給藥方法，消除利尿劑抵抗，癥狀緩解。結(jié)合患者超聲心動圖結(jié)果和LVEF較低，且存在完全性左束支傳導阻滯，病程中不斷評估患者是否適宜心臟再同步化治療（CRT）。

2　討論

該例擴張型心肌病患者雖經(jīng)嚴格內(nèi)科治療，但心力衰竭癥狀明顯，為難治性收縮性心力衰竭，且處于心力衰竭D期。在治療時，應盡量選擇改善患者長期預后的藥物。其中，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）改善血流動力學，抑制心室重塑，早期足量應用，除可緩解癥狀，還能延緩心力衰竭進展，降低不同病因、不同程度心力衰竭的死亡率。《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》推薦，所有LVEF下降的心力衰竭患者必須且終身使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級）。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可用于不能耐受ACEI的患者（I類，A級）。另一大類可改善心力衰竭長期預后的藥物是β受體阻滯劑。心力衰竭患者長期應用能減輕癥狀、改善預后、降低死亡率和住院率，且與ACEI聯(lián)合應用具有疊加效應。對于存在體液潴留的患者可與利尿劑同時使用，不必待液體潴留清除、處于體重穩(wěn)定的“干重”狀態(tài)才啟用。突然停用β受體阻滯劑，可使臨床癥狀惡化。而相關研究表明，慢性心力衰竭急性失代償期或急性心力衰竭時，持續(xù)服用原劑量β受體阻滯劑，不僅不增加風險，且較減量或中斷治療者臨床轉(zhuǎn)歸更好。在該例患者治療過程中，遵循最新心力衰竭指南推薦，在心力衰竭失代償且存在嚴重體液潴留及利尿劑抵抗時，靜脈應用袢利尿劑的同時，堅持應用原劑量β受體阻滯劑及ACEI，并應用醛固酮受體拮抗劑及洋地黃類藥物，使患者心力衰竭癥狀緩解。目前患者出院已隨訪1年，患者活動耐力無明顯減低，無水腫，1年內(nèi)未再住院或急癥治療。

2016-05-04）

（編輯：盧芳）

300211 天津市，天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科

周虹 副主任醫(yī)師 博士 主要研究方向為心血管內(nèi)科 Email：hongstuart@sina.com 通訊作者：周虹

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1000-3614（2016）09-0914-01