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        凃晉文教授論治偏頭痛經(jīng)驗*

        2016-01-30 10:02:04張蓓蓓陳俊丁硯兵指導凃晉文
        中國中醫(yī)急癥 2016年9期
        關(guān)鍵詞:情志偏頭痛頭痛

        張蓓蓓陳 俊丁硯兵△指導 凃晉文

        (1.湖北中醫(yī)藥大學,湖北 武漢430061;2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢430061)

        ·薪火傳承·

        凃晉文教授論治偏頭痛經(jīng)驗*

        張蓓蓓1陳俊2丁硯兵2△指導 凃晉文2

        (1.湖北中醫(yī)藥大學,湖北武漢430061;2.湖北省中醫(yī)院,湖北武漢430061)

        偏頭痛是臨床上常見的疾病,現(xiàn)代醫(yī)學在其發(fā)病機制的認識上仍未有一個統(tǒng)一的解釋,治療上仍無法根治。而中醫(yī)藥治療有其獨特的優(yōu)勢,凃晉文教授在治療偏頭痛上積累了豐富的經(jīng)驗,在偏頭痛的病因病機及治療上總結(jié)出自己的鮮明特色,值得后學借鑒。

        偏頭痛凃晉文老中醫(yī)經(jīng)驗

        偏頭痛是一種神經(jīng)血管性疾患,可發(fā)生于任何年齡,首次發(fā)病多于青春期。偏頭痛對生活質(zhì)量的影響很大,超過1/2的患者的頭痛會影響工作或?qū)W習,近1/3的患者可因頭痛而缺工或缺課。世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報告將常見疾病按健康壽命損失年進行排列,偏頭痛位列前20位,并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病,類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神?。?]。中醫(yī)認為偏頭痛病因病機復雜,癥見多端,不外外感與內(nèi)傷兩大類,多因臟腑功能失調(diào),復感外邪而誘使發(fā)病,導致清陽不升,濁陰不降,甚至氣機逆亂,濕邪流注,痰濁內(nèi)蘊,瘀血阻絡(luò),寒凝氣滯,腦脈失養(yǎng),氣機不暢而發(fā)為頭痛[2]。其病位在腦,可涉及肝、脾、腎等多個臟腑。中醫(yī)藥治療偏頭痛效果顯著,在改善癥狀和預后方面獨具優(yōu)勢。

        凃晉文教授,主任醫(yī)師,博士研究生導師,首屆湖北中醫(yī)大師,享受國務(wù)院政府特殊津貼,國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才專家指導委員會秘書組組員,第3、第4批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師,曾擔任湖北省人民政府參事。凃晉文教授從事中醫(yī)臨床、教學和科研工作50余年,臨床用藥善于運用經(jīng)方、驗方,且不拘泥于常法,根據(jù)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸靈活選方用藥,每獲良效,對于偏頭痛治療已具獨到經(jīng)驗。筆者有幸跟隨老教授門診,現(xiàn)將自己的臨證心得總結(jié)如下。

        1 偏頭痛的病因病機

        目前,對偏頭痛的病因病機認識尚未統(tǒng)一,概括而言,不外乎風、火、痰、瘀、虛諸端,但對各因素在發(fā)病中所占地位有不同的認識[3]。凃教授指出,偏頭痛的病因病機十分復雜,其病因有外感與內(nèi)傷之分,而以內(nèi)傷居多,外感多為誘發(fā)因素。外感頭痛有風寒、風濕、風熱之分,其多因感受風寒濕熱等外邪,上犯于頭目,清陽之氣被遏,氣血運行不暢,絡(luò)脈不通而發(fā)為頭痛。外邪中又以風邪為主,因“風為百病之長”、六淫之首,常挾寒、濕、熱邪侵襲腦絡(luò)。風邪挾寒,寒為陰邪傷陽,清陽受阻,寒凝血滯,絡(luò)脈絀急而痛;若挾熱邪,風熱上炎,上擾清空,氣血逆亂而痛;若挾濕邪,濕性黏滯,濕蒙清陽,頭為“清陽之府”,清陽不布,氣血不暢而疼痛。

        偏頭痛是一類慢性復發(fā)性疾病,以內(nèi)傷為主,涉及肝脾腎。偏頭痛患者長期精神緊張憂郁、睡眠質(zhì)量差、生活滿意度差,肝郁氣滯,肝失疏泄,肝脈失于條達而拘急頭痛。若從經(jīng)絡(luò)論,偏頭痛的發(fā)病主要責之于肝[4-5]?!杜R證指南醫(yī)案·卷八·頭痛》云“頭為諸陽之會,與厥陰肝脈會于巔,諸陰寒邪不能上逆,為陽氣窒塞,濁邪得上踞,厥陰之風火乃能逆上作痛”?,F(xiàn)代人工作學習壓力大,生活不規(guī)律,情志、睡眠、飲食失節(jié)而導致脾胃受損,脾失健運,痰濕內(nèi)生,阻礙氣機,痰濁蒙蔽清竅而發(fā)為頭痛。飲食傷脾,氣血化生不足,氣血不足,腦海不充,亦為頭痛之病因病機。久病不愈,或勞欲傷腎,陰精耗損,或年老氣血衰敗,腎精久虧,髓海空虛失養(yǎng)而致頭痛,亦可陰損及陽,腎陽衰微,清陽不升,而發(fā)為頭痛。

        凃晉文教授指出內(nèi)傷頭痛以肝風內(nèi)動、痰瘀阻絡(luò)、肝腎不足為主,風、痰、瘀、虛是頭痛的四大致病因素,它們常常夾雜致病,互相轉(zhuǎn)化。內(nèi)風是偏頭痛的致病主因,痰濁是發(fā)病的主要病機,瘀血是頭痛的發(fā)病關(guān)鍵[6]。偏頭痛初期臨床辨證主要從風、痰、瘀入手,其發(fā)病多伴隨情志失調(diào)、睡眠障礙、飲食不節(jié)等臨床表現(xiàn),而女性尤多。內(nèi)風證多是肝風與痰相搏,上蒙清竅,走竄經(jīng)絡(luò);而外風為病可直中腦絡(luò),亦可因外邪引動內(nèi)風[7]?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“高巔之上,惟風可到”“傷于風者,上先受之”“風者,百病之長,至其變化乃為它病”。偏頭痛與情志失調(diào)、外界環(huán)境、憂思勞累等因素密切相關(guān),肝失疏泄,郁而化火,上擾清空,脾失健運,痰濕受之”“風者,百病之長,至其變化乃為它病”。偏頭痛與情志失調(diào)、外界環(huán)境、憂思勞累等因素密切相關(guān),肝失疏泄,郁而化火,上擾清空,脾失健運,痰濕內(nèi)生,上蒙清竅,肝脾失調(diào),易行成痰火、痰濕之邪,正如《丹溪心法·頭痛》云“頭痛多主于痰”。久病入絡(luò)則絡(luò)行不暢,血瘀氣滯,脈道不利,脈絡(luò)失養(yǎng),瘀阻腦絡(luò)而易致頭痛[8]。王清任《醫(yī)林改錯》中說“使周身之氣通而不滯,血活而不瘀,氣通血活,何患疾病不除”。凃晉文教授還強調(diào)偏頭痛辨證需明確頭痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、發(fā)作誘因及有無先兆等,如此才能從整體上把握偏頭痛的復雜病機。

        2 偏頭痛的治療方法

        2.1從急緩論治偏頭痛發(fā)作時,直接影響患者的生活工作,人久患頭痛疾病,性格發(fā)生變化,往往性情變得暴躁。凃晉文教授認為此時重在急治其標,提倡運用中醫(yī)整體思維與西醫(yī)辨病思維相結(jié)合,可選用西藥非甾體抗炎藥或曲坦類藥物加中藥治療,往往能立刻緩解患者癥狀,并減少頭痛發(fā)作頻率。偏頭痛急性期,病多在氣血,以風、痰、瘀為主,實邪滯絡(luò)、痹阻腦脈。凃晉文教授在辨證治療上,主張祛風止痛,活血化瘀,多能截斷病程,緩解癥狀。中藥多選用川芎、白芍、甘草、白芷、柴胡、當歸、全蝎、天麻、細辛、羌活等。偏頭痛緩解期,此時重在治本,去痰瘀之邪,補肝腎之不足。多用法夏、膽南星、僵蠶、陳皮、竹茹、當歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍、生地黃、白芍、枸杞子等。

        2.2從風痰瘀論治凃晉文教授指出偏頭痛辨證需抓住內(nèi)風、痰濕、瘀血三個重要環(huán)節(jié),治療關(guān)鍵在于祛風、化痰、活血。內(nèi)風或肝風上犯腦絡(luò),阻遏絡(luò)道,清陽被擾,氣血不暢,發(fā)為“頭風”;脾失健運,痰濕內(nèi)生,上蒙清竅,發(fā)為頭痛;久病入絡(luò),痰瘀互結(jié),夾雜上擾清空,頭部昏蒙刺痛。凃晉文教授自擬頭痛方隨證加減,主方為當歸、天麻、川芎、生地黃、白芍、白芷、葛根、膽南星、僵蠶、全蝎、甘草;肝陽上亢者加煅牡蠣、煅龍牡,石決明、天麻、鉤藤等;痰濁重者加法半夏、陳皮、竹茹、石菖蒲等;肝腎不足者加杜仲、菟絲子、懷牛膝、枸杞子等。凃晉文教授善用蟲類藥物以及引經(jīng)藥,頭痛日久,久病入絡(luò),非蟲類藥不能搜分透絡(luò),正如葉天士所說“風邪留于經(jīng)絡(luò),須以蟲蟻收剔”,可用僵蠶、全蝎、地龍等蟲類藥搜風通絡(luò),搜剔絡(luò)道,以達止痛作用[9]。同時根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行特點,巧用羌活、防風、蔓荊子、川芎,白芷、知母、葛根、柴胡、黃芩、吳茱萸、藁本、細辛、蒼術(shù)等引經(jīng)藥,引諸藥直達病所。

        2.3從睡眠、情志論治凃晉文教授認為以往傳統(tǒng)的醫(yī)學模式使醫(yī)生只注意到患者頭痛癥狀的控制,而未注意偏頭痛患者多伴有郁證及睡眠障礙。偏頭痛患者多伴較高的焦慮、抑郁以及睡眠障礙,相關(guān)危險因素較多,對其生活質(zhì)量有較大影響[10],特別是偏頭痛發(fā)作前有視覺性、感覺性或語言性先兆的患者往往伴有情志障礙。痰、瘀是偏頭痛患者重要的致病因素,痰阻氣機,氣機不暢,以致肝氣郁結(jié)而成氣郁;氣為血帥,氣行則血行,氣滯則血瘀,氣郁日久,影響血行,使血液運行不暢而形成血郁,而瘀血作為病理產(chǎn)物,又進一步阻滯氣的運行,兩者互相影響,互為因果;氣郁日久可化火,則肝火上炎,而形成火郁;脾失健運,津液運行不暢,凝聚成痰,則形成痰郁。情志所傷或由情志不遂,肝氣郁結(jié),肝郁化火,邪火擾動心神,心神不安而不寐?;蛴伤紤]太過,損傷心脾,心血暗耗,神不守舍,脾虛生化乏源,營血虧虛,不能奉養(yǎng)心神,即《類證治裁·不寐》曰“思慮傷脾,脾血虧損,經(jīng)年不寐”。凃晉文教授認為臨床上治療偏頭痛時,應積極關(guān)注患者的心理健康狀況,長期發(fā)作的偏頭痛從心理及身體上折磨著患者,嚴重影響患者的情緒,易并發(fā)焦慮抑郁。同時偏頭痛患者大多伴有睡眠障礙,而且睡眠障礙有效控制率低,能有效改善睡眠質(zhì)量,有望減少及減輕患者偏頭痛的發(fā)作[11]。在辨證治療上,凃晉文教授善用郁金、香附、柴胡、佛手、黃連、梔子、酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮等,配合化痰、祛瘀之法,往往能收效頗豐。凃晉文教授還指出,還應重視偏頭痛患者各方面的教導,偏頭痛是目前無法根治但可以有效控制的疾患,應教育患者保持健康的生活方式,注意避免各種頭痛誘發(fā)因素;還應建議患者勤鍛煉、調(diào)情志、慎起居,節(jié)飲食。

        3 病案舉隅

        患某,女性,54歲。2014年10月23日初診。主訴:間斷性頭痛2年,加重2 d。患者近2年來經(jīng)常感頭痛,近2 d頭痛加重,以左側(cè)及前額頭部疼痛明顯,呈搏動樣頭痛,伴頭部昏沉感,頭痛發(fā)作前多有視物模糊及閃光點,發(fā)作時有畏光畏聲,無惡心嘔吐,伴失眠,易早醒,醒后不易再入睡,容易發(fā)脾氣,納差,經(jīng)常容易口干口苦,大小便正常,舌暗紅苔黃膩,脈弦。既往體健。神經(jīng)系統(tǒng)查體:無明顯陽性體征;頭顱MRI無明顯異常。凃教授辨證為痰瘀阻絡(luò)證,方選用自理頭痛方加減:當歸15 g,天麻15 g,川芎15 g,生地黃10 g,白芍10 g,白芷10 g,柴胡8 g,葛根10 g,膽南星10 g,僵蠶8 g,全蝎8 g,黃連10 g,香附10 g,茯苓20 g,神曲10 g,酸棗仁15 g,柏子仁15 g,遠志10 g,枳殼10 g,甘草6 g。加西藥歐立停(苯甲酸利扎曲普坦片)每次1~2片,頭痛緩解停用;3 d后二診,患者頭痛明顯緩解,囑患者停用西藥,中藥原方繼續(xù)服用,1月后三診,患者近1月頭痛未發(fā),口干口苦消失,納可,脾氣及睡眠改善,舌紅苔薄膩,脈弦,原方減黃連、柴胡、全蝎,加黃芪30 g,枸杞子10 g,繼續(xù)口服14劑。隨訪1年,期間對癥輕微調(diào)整藥方,頭痛未再復發(fā),其他癥狀均好轉(zhuǎn)。

        按:本案患者系肝風內(nèi)動,痰瘀阻絡(luò)之偏頭痛,凃教授以自理頭痛方加減?;颊咭宰髠?cè)及前額頭部疼痛明顯,呈搏動樣頭痛,舌暗紅,是腦脈瘀阻之征。納差,苔黃膩,脈弦,說明脾胃失運,痰濁內(nèi)盛,上蒙清竅,清陽之氣被遏;痰瘀阻滯氣機,氣郁化火,肝風內(nèi)動,則患者表現(xiàn)為容易發(fā)脾氣,失眠,經(jīng)常容易口干口苦?;颊呒毙云鸩?,故治療當以西藥加中藥急治其標,癥狀緩解后則兼顧其本。方中川芎入肝膽二經(jīng),疏肝開郁,為血中氣藥,上行頭目,為治療偏頭痛第一要藥,善于祛風活血止痛,長于治少陽、厥陰經(jīng)頭痛;此外,川芎還可疏散外風,對于感受風邪而誘發(fā)的偏頭痛,亦能發(fā)揮祛邪防患的作用。天麻、膽南星、僵蠶、茯苓平肝息風化痰;天麻還具有養(yǎng)陰滋液,而息內(nèi)風之功,與川芎配伍,具有氣血并調(diào),平肝通絡(luò)止痛的作用。僵蠶、全蝎搜風通絡(luò)止痛,蟲類藥物具有很強的搜風剔絡(luò)之效,往往能起沉疴痼疾。風類藥物在臨證治療偏頭痛時,要進行相應的配伍才易取效,如風藥與活血藥配伍,祛風以活血;與滋陰藥物配伍,滋陰以潛陽;與白芍、生地黃等配伍,可養(yǎng)陰柔肝,剛?cè)嵯酀?;與枳殼等配伍,升降并用[12]。當歸、生地黃、膽南星、茯苓有活血祛瘀,滌痰通絡(luò)之效,瘀清痰去,經(jīng)絡(luò)通暢方能達到通則不痛的目的[13]。佐以葛根、白芍、甘草柔肝舒筋止痛;白芷具有祛風止陽明頭痛,具有破宿血之功;加柴胡、香附疏肝解郁,加酸棗仁、柏子仁、遠志以安神止痛,通過改善患者情志失調(diào)、睡眠障礙以治療偏頭痛;黃連清熱燥濕,神曲消食和胃以解食郁,諸藥共奏祛風化痰,活血通絡(luò)之功。偏頭痛緩解期,原方加黃芪以增補氣活血通絡(luò)之功,加枸杞子以滋肝腎之陰,標本具治,扶正祛邪并舉。

        4 結(jié) 語

        我國18~65歲人群偏頭痛年患病率為9.3%,不僅因頻繁發(fā)作和嚴重頭痛導致患者的學習和工作能力下降、生活質(zhì)量降低,而且與腦卒中、情感障礙等多種疾病相關(guān),2012年世界衛(wèi)生組織將偏頭痛定為第7位致殘的疾?。?4]。現(xiàn)代醫(yī)學仍在探索本病的發(fā)病的機制,雖然開發(fā)了很多新藥,但是目前仍無法根治[15]。凃教授在中醫(yī)藥治療偏頭痛上具有豐富的經(jīng)驗。凃教授認為偏頭痛在外感與內(nèi)傷之中,內(nèi)傷頭痛居多,外感往往為誘發(fā)因素。風、痰、瘀、虛為偏頭痛的四大致病因素,同時偏頭痛與情志失調(diào)、睡眠障礙關(guān)系密切,其互為因果。在治療上,凃教授首先從疾病的急緩程度,盡快改善患者的臨床癥狀,而當癥狀緩解后則著手偏頭痛的病因治療,主要從風痰瘀虛等方面論治,自擬頭痛方祛風化痰,活血止痛,標本兼治,并審證求因,因人而異,隨證加減。

        另外,凃晉文教授還提出,現(xiàn)代人學習工作壓力大,生活節(jié)奏快,偏頭痛患者伴情志失調(diào)、睡眠障礙、飲食失節(jié)十有八九,故治療上凃教授從調(diào)節(jié)情志、睡眠、飲食入手,每每療效頗佳;同時凃教授還重視從心理誘導、健康教育等方面綜合治療,并形成了治療偏頭痛的獨到經(jīng)驗。

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        R249.8

        A

        1004-745X(2016)09-1708-03

        10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.019

        2015-12-05)

        國家中醫(yī)藥管理局凃晉文全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項目

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