(中日友好醫(yī)院,北京100029)
·薪火傳承·
閻小萍教授辨治風濕病發(fā)熱的臨床經驗*
金笛兒 指導 閻小萍△
(中日友好醫(yī)院,北京100029)
本文總結閻小萍教授治療風濕病發(fā)熱的經驗。風濕病發(fā)熱的病因病機可分外感內傷,要注意外感內傷并存和內生痰飲、瘀血、濕濁導致發(fā)熱的情況。其辨證論治,先定病位、病性,再辨病機,依有無表證使用傷寒六經辨證或溫病的衛(wèi)氣營血辨證。最后結合3個驗案來具體分析閻老師治療風濕病發(fā)熱的經驗。
風濕病發(fā)熱中醫(yī)閻小萍
閻小萍教授是全國第4批名老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師,是中醫(yī)治療風濕病的名家,在風濕病診療方面學驗頗豐,臨床中發(fā)熱是風濕免疫類疾病最常見的癥狀之一,即可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等系統(tǒng)性疾病,也可見于類風濕關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、風濕熱等炎性關節(jié)病,有時疾病活動的伴隨癥狀,有時就是疾病的主癥,比如成人斯蒂爾病。風濕病的發(fā)熱常常頑固難以處理,閻老師在多年的臨床實踐中逐漸形成了一套辨治風濕病發(fā)熱的診療經驗,常常能獲得良效。本人在跟師學習的過程中受益良多,現就閻老師治療風濕免疫病發(fā)熱的經驗做一初步總結。
風濕病發(fā)熱的病因病機復雜,閻老師在臨床中將其常見病因歸納為外感、內傷。外感發(fā)熱一般有明確的誘因,起病較急,有明確的惡寒、咽痛、流涕等肺衛(wèi)受邪的癥狀。內傷發(fā)熱一般起病較緩,惡寒等表證不明顯,熱勢纏綿不愈。但風濕病患者病程較長,由于疾病的長期消耗,正氣較弱,常常是外感引動內傷,外感內傷發(fā)熱交作。內傷發(fā)熱的病機,主要是臟腑氣血的虛損和陰陽失衡,但亦應注意內生病理產物引起的發(fā)熱,比如痰飲、瘀血、濕濁皆可引起發(fā)熱[1]。
此外,對于風濕病發(fā)熱的診療要注重中西結合,第一,風濕病患者有時長期服用免疫抑制劑造成免疫力低下,會導致結核、卡氏肺囊蟲、真菌等少見菌感染[2],在中醫(yī)辨治的同時要積極查找病原,加以針對性的治療。第二,風濕病患者的腫瘤發(fā)病率明顯高于健康人,在患者風濕病不典型或消耗癥狀較重時要注意除外實體腫瘤(包括血液?。┑目赡堋?/p>
2.1辨病位即辨明發(fā)熱主要涉及的臟腑經絡。比如關節(jié)炎的發(fā)熱,首先根據病機確定臟腑歸屬,因為腎主骨生髓,腎虛則骨髓失養(yǎng),風寒濕熱等外邪乘虛深侵盤踞關節(jié)則發(fā)熱,故臟腑定位首先在腎。其次,閻老師注重循經辨證[1],人體的臟腑肢節(jié)都由經絡系統(tǒng)溝通協調,某一臟腑病可以表現在其經絡循行的部位上,某一經絡循行部位的病變也可以從其歸屬的臟腑入手治療[1],比如脊柱關節(jié)病辨為督脈和膀胱經的病變,進一步由于此二經屬腎,故可從腎治,髖關節(jié)病因肝經“過陰器,抵小腹”(《靈樞.經脈篇》)循行于腹股溝部位,故可從肝治。正如《靈樞·衛(wèi)氣篇》所說“能別陰陽十二經者,知病之所生”。
2.2辨病性即辨明病變的陰陽、寒熱、表里、虛實等屬性,同時注意是否存在痰飲、瘀血、濕濁等病理產物。陽證、熱證發(fā)熱為常見證、順證,陰證、寒證發(fā)熱為少見證、逆證。風濕病患者常有全身畏寒而關節(jié)發(fā)熱,或關節(jié)局部撫之發(fā)熱而患者自覺畏寒,其中情況可以是寒熱錯雜,也可以是寒濕之邪久聚化熱或陰盛格陽的假熱。寒熱錯雜證常見全身畏寒而關節(jié)發(fā)熱,患處撫之熱而患者亦自覺此處熱,舌脈有時可見舌紅苔黃等熱象;而陰盛格陽的假熱,關節(jié)處雖略熱但溫差不大,患者雖有燥熱感但不敢脫衣、不能飲冷水、易腹瀉,舌脈不見熱象,多為舌淡苔白甚至苔灰黑水滑。此外,閻老師治療風濕病很重視活血化瘀,在多種風濕性關節(jié)炎的治療中總配合活血化瘀的藥物[1]。瘀血可造成發(fā)熱,這在王清任的《醫(yī)林改錯》中有明確生動的描述,如“入暮潮熱”“心里熱(名曰燈籠?。钡鹊?,這里體現出閻老師的勤求博采,她曾兩次赴上海跟隨顏德馨教授學習,對顏教授的活血化瘀法深有體會。閻老師在治療風濕病發(fā)熱的時候,夜間熱常責之血瘀,加用赤芍、牡丹皮、郁金等清熱活血藥就是受顏德馨教授[1]的影響。
2.3辨病機因為風濕病發(fā)熱的病因病機較為復雜,單獨使用中醫(yī)傳統(tǒng)的發(fā)熱辨證體系常常力有未逮,故閻老師常常是按實際情況使用傷寒的六經辨證或溫病的衛(wèi)氣營血辨證,有時是二者結合使用。大致的規(guī)律可總結如下,首先,可按照患者有無表證,分為兩大類。有表證的無論病程長短都應以解表為先,用傷寒六經辨證法,此類患者常有惡寒高熱,寒熱往來,發(fā)熱前有明顯惡寒或寒戰(zhàn),發(fā)熱時頭身痛,口苦咽干,口渴喜飲,大便不稀,小便黃,舌淡略紅,苔白,脈弦或浮緊,辨證為三陽合病。正如《醫(yī)宗金鑒》中《傷寒心法要訣》中所說“此皆三陽熱盛,津液枯竭之證,設使脈浮,禁不可汗,脈大亦不可下,惟宜用白虎加人參,益氣生津清熱可也。若未經汗下,津液未傷,三陽合病,輕證惟宜柴葛解肌湯,清解三陽可也”。閻老師此時常用柴葛解肌湯合白虎湯加減治療。無明顯畏寒表證的,但熱不寒的,用溫病的衛(wèi)氣營血辨證法。這里又可分氣分熱證,和氣血兩燔血熱發(fā)斑的血分熱證。氣分熱證常見但熱不寒,惡寒較輕或無,發(fā)熱較重,面紅聲粗,口燥咽干,口渴喜飲,自汗出而熱不退,常以銀翹散合白虎湯加減。血分熱證則按發(fā)熱和斑疹情況分類,發(fā)熱斑疹皆重的,患者發(fā)熱前惡寒不明顯,發(fā)熱時面赤聲,皮疹隱隱,疹色鮮紅,咽痛干嘔,舌色紅絳或暗紅,口唇焦干,脈浮大而數。此為但熱不寒,用溫病法辨治,屬氣血兩燔,以清瘟敗毒飲加減,發(fā)熱輕斑疹重的以清營湯加減。下面結合典型病例分別說明。
案1:患某,男性,24歲。主因腰背痛2年,惡寒發(fā)熱3個月來診?;颊?年前開始出現腰背痛,凌晨時明顯,需起床活動方可緩解。查骶髂關節(jié)CT:雙側骶髂關節(jié)蟲蝕樣變。診為強直性脊柱炎,給予柳氮磺胺吡啶片治療,因效果不佳而自行停藥。間斷服用止痛藥物治療。近3個月來,腰背痛加重,并出現每日午后惡寒發(fā)熱,體溫最高39.1℃,頸項痛頭痛加重,需使用消炎痛栓方可退熱。來診時見:每日午后漸出現惡寒發(fā)熱,近期體溫38℃左右,頸項腰背痛,納差食少,精神不振。舌淡紅苔白,脈弦略緊。中醫(yī)診斷:大僂,三陽合病,腎虛標熱輕證。西醫(yī)診斷:強直性脊柱炎。治法:清熱解肌、補腎壯骨。藥用:骨碎補20 g,補骨脂12 g,桑寄生20 g,羌活15 g,獨活12 g,葛根30 g,桂枝10 g,白芍12 g,狗脊20 g,知母15 g,制延胡索20 g,白芷15 g,柴胡10 g,炒黃芩10 g,秦艽20 g,防風15g,伸筋草25 g,片姜黃15 g,青風藤20 g,海風藤15 g。復診:患者服藥后頸項腰背痛和寒熱都開始緩解,兩周后已減輕近一半,近幾日開始嘗試不用消炎痛栓,體溫最高37.7℃。上方去柴胡、黃芩、海風藤,加川斷20 g,炒杜仲20 g,徐長卿15 g。2周后復診,患者發(fā)熱基本緩解,仍有腰背痛,較前亦明顯減輕,中藥繼續(xù)調整服用。
按:本案患者有明顯的惡寒和頭項強痛,寒熱往來而定時,熱度較高體溫最高時可超過39℃,故辨證為三陽合病,用柴葛解肌湯加減。用桂枝湯合羌獨活、白芷外解太陽經之邪,兼散寒止痛;因目前熱勢較前減退,且無口渴引飲等陽明熱盛的依據,故未用生石膏;用柴胡、黃芩以燮理少陽樞機,治療寒熱往來定時發(fā)熱。閻老師治療此類可能因關節(jié)炎疾病活動引起的發(fā)熱,常辨為腎虛標熱,常常先治標證,緩解后再轉扶正固本。因為在閻老師的風濕病辨治的觀念中,時刻不離的主線是“腎虛為本”[3],因此骨碎補、補骨脂、桑寄生這樣的補腎壯骨藥物是不能少的。這里提示我們清熱時要顧及腎虛為本,清標熱只可中病而止,在標熱漸清,本虛漸顯之時,要轉以補腎固本為主[3]。
案2:患某,女性,41歲,多關節(jié)腫痛反復發(fā)作6年,加重伴發(fā)熱半年來診?;颊?年前無明顯誘因出現關節(jié)腫痛,累及關節(jié)有雙手指腕關節(jié)、雙膝關節(jié),逐漸出現關節(jié)發(fā)熱、活動受限,曾查RF 762IU/L,抗CCP 369,CRP 7.98 mg/dL,X線片示:雙手符合類風濕改變。診斷類風濕關節(jié)炎。曾短期使用激素、生物制劑等藥物治療,短期效果好,停藥復發(fā)甚至癥狀反彈。近半年來癥狀加重并出現發(fā)熱,體溫最高39℃,發(fā)熱前無明顯惡寒。來診時見:雙手指腕關節(jié)腫脹,雙膝關節(jié)腫脹,關節(jié)局部發(fā)熱,全身亦發(fā)熱,體溫38.5℃,面部潮紅,咽干口渴,食納一般,大便干,小便黃。舌略紅,薄白苔,脈弦細數。中醫(yī)診斷:尪痹,腎虛標熱重證。西醫(yī)診斷:類風濕關節(jié)炎。治法:清熱利節(jié)、補腎壯骨。藥用:生石膏30 g,知母15 g,秦艽20 g,青風藤20 g,金銀藤25 g,連翹30 g,淡豆豉12 g,牛蒡子10 g,防風15 g,桑枝30 g,骨碎補20 g,補骨脂12 g,茯苓30 g,玄參15 g,生牡蠣30 g,炙延胡索25g,土茯苓25 g,土貝母20 g,生地黃20 g,絡石藤30 g。復診:2周后患者全身發(fā)熱明顯好轉,現僅有低熱。關節(jié)痛亦見減輕。閻老師指示:藥已中病,不可過劑傷正,上方去生石膏、知母、淡豆豉、牛蒡子,加伸筋草30 g,海桐皮15 g,改生地黃25 g,土茯苓15 g。
按:患者其來診時氣分熱盛,故閻老師給予白虎湯合銀翹散,白虎湯可清氣分熱直折其火勢,銀翹散可清透邪氣入衛(wèi)分而外解,金銀藤代銀花除可清熱透邪外,還可清熱利節(jié)[4]。如前一驗案按中所說,閻老師此時多認為患者屬“腎虛標熱”,在清熱透邪、補腎壯骨的基礎上配合涼性的補腎藥物生地黃、玄參;涼性的清利關節(jié)藥絡石藤、秦艽;味苦辛,性平的祛風濕藥青風藤。其中青風藤和秦艽還有類激素樣作用[4],是閻老師治療類風濕關節(jié)炎的常用藥。在兩周后全身發(fā)熱基本后,閻老師即轉入補腎治本,盡管關節(jié)仍有發(fā)熱,仍去掉白虎湯以防傷正氣,保留金銀藤、連翹清熱。
案3:患某,男性,36歲。主因關節(jié)痛2年,加重伴發(fā)熱皮疹1個月來診?,F病史:患者2年余前出現雙膝、踝、肩、腕關節(jié)疼痛,在當地醫(yī)院查:APF(+)。查X線示:雙腕、腕間、腕掌、近端指間關節(jié)及雙足跗骨間隙略變窄。診斷為類風濕關節(jié)炎。1月前患者因上呼吸道感染再次出現發(fā)熱皮疹,關節(jié)疼痛加重,主要在雙肩、膝、腹股溝疼痛,于我科住院治療,診為成人斯蒂爾病可能性大?,F癥見:發(fā)熱,最高39.6℃,已持續(xù)近1個月,伴頸前三角區(qū)及雙手背部暗紅色皮疹,發(fā)熱前有明顯惡寒,咽痛,易汗出,面紅目赤,氣息急促,精神不振,雙肩、雙膝、雙腹股溝疼痛,日輕夜重,晨僵,無活動不利,納少,眠差,二便正常。體格檢查:舌略紅,苔薄白,脈細弦。中醫(yī)診斷:發(fā)熱,氣血兩燔證。西醫(yī)診斷:成人斯蒂爾病。治法:清熱解毒、退熱止痛。處方:金銀花20 g,連翹20 g,板藍根30 g,生地黃15 g,白薇12 g,生石膏30 g,知母15 g,荊芥穗12 g,葛根25 g,牡丹皮12 g,玄參12 g,赤芍12 g,防風15 g,牛蒡子10 g,薄荷10 g,青蒿15 g,炙鱉甲30 g,黃芩15 g,柴胡15 g,羚羊粉0.60 g。分2次沖服。復診:服藥后熱勢有下降,最高38.5℃,皮疹關節(jié)痛有好轉,咽痛好轉,畏寒減輕。上方改葛根30 g,去板藍根、牛蒡子、薄荷,加焦梔子10 g,繼服7劑?;颊叻幒?,體溫逐漸恢復正常,皮疹漸退,關節(jié)痛減輕。
按:本案體現了發(fā)熱的真實復雜情況,惡寒發(fā)熱斑疹兼見,故閻老師用清瘟敗毒飲合銀翹散,氣血雙清,兼辛涼解表。清瘟敗毒飲原方為白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯3方加減而成。本案中用白虎湯清氣分之熱;羚羊角粉、牡丹皮、生地黃、赤芍清血分熱,涼血解毒化瘀退斑。銀翹散辛涼解表兼散邪外出。此案體現閻老師的臨床經驗是:用羚羊角粉代替水牛角粉,取其善清肝熱兼能止痙,藥力強于水牛角粉[5];加入清退虛熱的青蒿、鱉甲,協同清利肝膽濕熱的柴胡、黃芩,取其能清利少陽肝膽半表半里之地,四藥相合可使邪氣內清外透,樞機得燮。如患者口渴明顯時,加蘆根30 g,取銀翹散的煎藥法生津止渴。如果關節(jié)腫痛明顯,特別是下肢關節(jié)腫痛發(fā)熱的,用寒水石易生石膏,取其入腎經,能清下焦之邪熱。
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R249.8
A
1004-745X(2016)09-1693-03
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