（中日友好醫(yī)院，北京100029）

·薪火傳承·

閻小萍教授辨治風濕病發(fā)熱的臨床經驗*

金笛兒 指導 閻小萍△

（中日友好醫(yī)院，北京100029）

本文總結閻小萍教授治療風濕病發(fā)熱的經驗。風濕病發(fā)熱的病因病機可分外感內傷，要注意外感內傷并存和內生痰飲、瘀血、濕濁導致發(fā)熱的情況。其辨證論治，先定病位、病性，再辨病機，依有無表證使用傷寒六經辨證或溫病的衛(wèi)氣營血辨證。最后結合3個驗案來具體分析閻老師治療風濕病發(fā)熱的經驗。

風濕病發(fā)熱中醫(yī)閻小萍

閻小萍教授是全國第4批名老中醫(yī)藥專家學術繼承工作指導老師，是中醫(yī)治療風濕病的名家，在風濕病診療方面學驗頗豐，臨床中發(fā)熱是風濕免疫類疾病最常見的癥狀之一，即可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等系統(tǒng)性疾病，也可見于類風濕關節(jié)炎、反應性關節(jié)炎、風濕熱等炎性關節(jié)病，有時疾病活動的伴隨癥狀，有時就是疾病的主癥，比如成人斯蒂爾病。風濕病的發(fā)熱常常頑固難以處理，閻老師在多年的臨床實踐中逐漸形成了一套辨治風濕病發(fā)熱的診療經驗，常常能獲得良效。本人在跟師學習的過程中受益良多，現就閻老師治療風濕免疫病發(fā)熱的經驗做一初步總結。

1　風濕病發(fā)熱的病因病機特點

風濕病發(fā)熱的病因病機復雜，閻老師在臨床中將其常見病因歸納為外感、內傷。外感發(fā)熱一般有明確的誘因，起病較急，有明確的惡寒、咽痛、流涕等肺衛(wèi)受邪的癥狀。內傷發(fā)熱一般起病較緩，惡寒等表證不明顯，熱勢纏綿不愈。但風濕病患者病程較長，由于疾病的長期消耗，正氣較弱，常常是外感引動內傷，外感內傷發(fā)熱交作。內傷發(fā)熱的病機，主要是臟腑氣血的虛損和陰陽失衡，但亦應注意內生病理產物引起的發(fā)熱，比如痰飲、瘀血、濕濁皆可引起發(fā)熱［1］。

此外，對于風濕病發(fā)熱的診療要注重中西結合，第一，風濕病患者有時長期服用免疫抑制劑造成免疫力低下，會導致結核、卡氏肺囊蟲、真菌等少見菌感染［2］，在中醫(yī)辨治的同時要積極查找病原，加以針對性的治療。第二，風濕病患者的腫瘤發(fā)病率明顯高于健康人，在患者風濕病不典型或消耗癥狀較重時要注意除外實體腫瘤（包括血液?。┑目赡堋?/p>

2　風濕病發(fā)熱的辨證論治

2.1辨病位即辨明發(fā)熱主要涉及的臟腑經絡。比如關節(jié)炎的發(fā)熱，首先根據病機確定臟腑歸屬，因為腎主骨生髓，腎虛則骨髓失養(yǎng)，風寒濕熱等外邪乘虛深侵盤踞關節(jié)則發(fā)熱，故臟腑定位首先在腎。其次，閻老師注重循經辨證［1］，人體的臟腑肢節(jié)都由經絡系統(tǒng)溝通協調，某一臟腑病可以表現在其經絡循行的部位上，某一經絡循行部位的病變也可以從其歸屬的臟腑入手治療［1］，比如脊柱關節(jié)病辨為督脈和膀胱經的病變，進一步由于此二經屬腎，故可從腎治，髖關節(jié)病因肝經“過陰器，抵小腹”（《靈樞.經脈篇》）循行于腹股溝部位，故可從肝治。正如《靈樞·衛(wèi)氣篇》所說“能別陰陽十二經者，知病之所生”。

2.2辨病性即辨明病變的陰陽、寒熱、表里、虛實等屬性，同時注意是否存在痰飲、瘀血、濕濁等病理產物。陽證、熱證發(fā)熱為常見證、順證，陰證、寒證發(fā)熱為少見證、逆證。風濕病患者常有全身畏寒而關節(jié)發(fā)熱，或關節(jié)局部撫之發(fā)熱而患者自覺畏寒，其中情況可以是寒熱錯雜，也可以是寒濕之邪久聚化熱或陰盛格陽的假熱。寒熱錯雜證常見全身畏寒而關節(jié)發(fā)熱，患處撫之熱而患者亦自覺此處熱，舌脈有時可見舌紅苔黃等熱象；而陰盛格陽的假熱，關節(jié)處雖略熱但溫差不大，患者雖有燥熱感但不敢脫衣、不能飲冷水、易腹瀉，舌脈不見熱象，多為舌淡苔白甚至苔灰黑水滑。此外，閻老師治療風濕病很重視活血化瘀，在多種風濕性關節(jié)炎的治療中總配合活血化瘀的藥物［1］。瘀血可造成發(fā)熱，這在王清任的《醫(yī)林改錯》中有明確生動的描述，如“入暮潮熱”“心里熱（名曰燈籠?。钡鹊?，這里體現出閻老師的勤求博采，她曾兩次赴上海跟隨顏德馨教授學習，對顏教授的活血化瘀法深有體會。閻老師在治療風濕病發(fā)熱的時候，夜間熱常責之血瘀，加用赤芍、牡丹皮、郁金等清熱活血藥就是受顏德馨教授［1］的影響。

2.3辨病機因為風濕病發(fā)熱的病因病機較為復雜，單獨使用中醫(yī)傳統(tǒng)的發(fā)熱辨證體系常常力有未逮，故閻老師常常是按實際情況使用傷寒的六經辨證或溫病的衛(wèi)氣營血辨證，有時是二者結合使用。大致的規(guī)律可總結如下，首先，可按照患者有無表證，分為兩大類。有表證的無論病程長短都應以解表為先，用傷寒六經辨證法，此類患者常有惡寒高熱，寒熱往來，發(fā)熱前有明顯惡寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱時頭身痛，口苦咽干，口渴喜飲，大便不稀，小便黃，舌淡略紅，苔白，脈弦或浮緊，辨證為三陽合病。正如《醫(yī)宗金鑒》中《傷寒心法要訣》中所說“此皆三陽熱盛，津液枯竭之證，設使脈浮，禁不可汗，脈大亦不可下，惟宜用白虎加人參，益氣生津清熱可也。若未經汗下，津液未傷，三陽合病，輕證惟宜柴葛解肌湯，清解三陽可也”。閻老師此時常用柴葛解肌湯合白虎湯加減治療。無明顯畏寒表證的，但熱不寒的，用溫病的衛(wèi)氣營血辨證法。這里又可分氣分熱證，和氣血兩燔血熱發(fā)斑的血分熱證。氣分熱證常見但熱不寒，惡寒較輕或無，發(fā)熱較重，面紅聲粗，口燥咽干，口渴喜飲，自汗出而熱不退，常以銀翹散合白虎湯加減。血分熱證則按發(fā)熱和斑疹情況分類，發(fā)熱斑疹皆重的，患者發(fā)熱前惡寒不明顯，發(fā)熱時面赤聲，皮疹隱隱，疹色鮮紅，咽痛干嘔，舌色紅絳或暗紅，口唇焦干，脈浮大而數。此為但熱不寒，用溫病法辨治，屬氣血兩燔，以清瘟敗毒飲加減，發(fā)熱輕斑疹重的以清營湯加減。下面結合典型病例分別說明。

3　典型案例

案1：患某，男性，24歲。主因腰背痛2年，惡寒發(fā)熱3個月來診?；颊?年前開始出現腰背痛，凌晨時明顯，需起床活動方可緩解。查骶髂關節(jié)CT：雙側骶髂關節(jié)蟲蝕樣變。診為強直性脊柱炎，給予柳氮磺胺吡啶片治療，因效果不佳而自行停藥。間斷服用止痛藥物治療。近3個月來，腰背痛加重，并出現每日午后惡寒發(fā)熱，體溫最高39.1℃，頸項痛頭痛加重，需使用消炎痛栓方可退熱。來診時見：每日午后漸出現惡寒發(fā)熱，近期體溫38℃左右，頸項腰背痛，納差食少，精神不振。舌淡紅苔白，脈弦略緊。中醫(yī)診斷：大僂，三陽合病，腎虛標熱輕證。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。治法：清熱解肌、補腎壯骨。藥用：骨碎補20 g，補骨脂12 g，桑寄生20 g，羌活15 g，獨活12 g，葛根30 g，桂枝10 g，白芍12 g，狗脊20 g，知母15 g，制延胡索20 g，白芷15 g，柴胡10 g，炒黃芩10 g，秦艽20 g，防風15g，伸筋草25 g，片姜黃15 g，青風藤20 g，海風藤15 g。復診：患者服藥后頸項腰背痛和寒熱都開始緩解，兩周后已減輕近一半，近幾日開始嘗試不用消炎痛栓，體溫最高37.7℃。上方去柴胡、黃芩、海風藤，加川斷20 g，炒杜仲20 g，徐長卿15 g。2周后復診，患者發(fā)熱基本緩解，仍有腰背痛，較前亦明顯減輕，中藥繼續(xù)調整服用。

按：本案患者有明顯的惡寒和頭項強痛，寒熱往來而定時，熱度較高體溫最高時可超過39℃，故辨證為三陽合病，用柴葛解肌湯加減。用桂枝湯合羌獨活、白芷外解太陽經之邪，兼散寒止痛；因目前熱勢較前減退，且無口渴引飲等陽明熱盛的依據，故未用生石膏；用柴胡、黃芩以燮理少陽樞機，治療寒熱往來定時發(fā)熱。閻老師治療此類可能因關節(jié)炎疾病活動引起的發(fā)熱，常辨為腎虛標熱，常常先治標證，緩解后再轉扶正固本。因為在閻老師的風濕病辨治的觀念中，時刻不離的主線是“腎虛為本”［3］，因此骨碎補、補骨脂、桑寄生這樣的補腎壯骨藥物是不能少的。這里提示我們清熱時要顧及腎虛為本，清標熱只可中病而止，在標熱漸清，本虛漸顯之時，要轉以補腎固本為主［3］。

案2：患某，女性，41歲，多關節(jié)腫痛反復發(fā)作6年，加重伴發(fā)熱半年來診?；颊?年前無明顯誘因出現關節(jié)腫痛，累及關節(jié)有雙手指腕關節(jié)、雙膝關節(jié)，逐漸出現關節(jié)發(fā)熱、活動受限，曾查RF 762IU/L，抗CCP 369，CRP 7.98 mg/dL，X線片示：雙手符合類風濕改變。診斷類風濕關節(jié)炎。曾短期使用激素、生物制劑等藥物治療，短期效果好，停藥復發(fā)甚至癥狀反彈。近半年來癥狀加重并出現發(fā)熱，體溫最高39℃，發(fā)熱前無明顯惡寒。來診時見：雙手指腕關節(jié)腫脹，雙膝關節(jié)腫脹，關節(jié)局部發(fā)熱，全身亦發(fā)熱，體溫38.5℃，面部潮紅，咽干口渴，食納一般，大便干，小便黃。舌略紅，薄白苔，脈弦細數。中醫(yī)診斷：尪痹，腎虛標熱重證。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。治法：清熱利節(jié)、補腎壯骨。藥用：生石膏30 g，知母15 g，秦艽20 g，青風藤20 g，金銀藤25 g，連翹30 g，淡豆豉12 g，牛蒡子10 g，防風15 g，桑枝30 g，骨碎補20 g，補骨脂12 g，茯苓30 g，玄參15 g，生牡蠣30 g，炙延胡索25g，土茯苓25 g，土貝母20 g，生地黃20 g，絡石藤30 g。復診：2周后患者全身發(fā)熱明顯好轉，現僅有低熱。關節(jié)痛亦見減輕。閻老師指示：藥已中病，不可過劑傷正，上方去生石膏、知母、淡豆豉、牛蒡子，加伸筋草30 g，海桐皮15 g，改生地黃25 g，土茯苓15 g。

按：患者其來診時氣分熱盛，故閻老師給予白虎湯合銀翹散，白虎湯可清氣分熱直折其火勢，銀翹散可清透邪氣入衛(wèi)分而外解，金銀藤代銀花除可清熱透邪外，還可清熱利節(jié)［4］。如前一驗案按中所說，閻老師此時多認為患者屬“腎虛標熱”，在清熱透邪、補腎壯骨的基礎上配合涼性的補腎藥物生地黃、玄參；涼性的清利關節(jié)藥絡石藤、秦艽；味苦辛，性平的祛風濕藥青風藤。其中青風藤和秦艽還有類激素樣作用［4］，是閻老師治療類風濕關節(jié)炎的常用藥。在兩周后全身發(fā)熱基本后，閻老師即轉入補腎治本，盡管關節(jié)仍有發(fā)熱，仍去掉白虎湯以防傷正氣，保留金銀藤、連翹清熱。

案3：患某，男性，36歲。主因關節(jié)痛2年，加重伴發(fā)熱皮疹1個月來診?，F病史：患者2年余前出現雙膝、踝、肩、腕關節(jié)疼痛，在當地醫(yī)院查：APF（+）。查X線示：雙腕、腕間、腕掌、近端指間關節(jié)及雙足跗骨間隙略變窄。診斷為類風濕關節(jié)炎。1月前患者因上呼吸道感染再次出現發(fā)熱皮疹，關節(jié)疼痛加重，主要在雙肩、膝、腹股溝疼痛，于我科住院治療，診為成人斯蒂爾病可能性大?，F癥見：發(fā)熱，最高39.6℃，已持續(xù)近1個月，伴頸前三角區(qū)及雙手背部暗紅色皮疹，發(fā)熱前有明顯惡寒，咽痛，易汗出，面紅目赤，氣息急促，精神不振，雙肩、雙膝、雙腹股溝疼痛，日輕夜重，晨僵，無活動不利，納少，眠差，二便正常。體格檢查：舌略紅，苔薄白，脈細弦。中醫(yī)診斷：發(fā)熱，氣血兩燔證。西醫(yī)診斷：成人斯蒂爾病。治法：清熱解毒、退熱止痛。處方：金銀花20 g，連翹20 g，板藍根30 g，生地黃15 g，白薇12 g，生石膏30 g，知母15 g，荊芥穗12 g，葛根25 g，牡丹皮12 g，玄參12 g，赤芍12 g，防風15 g，牛蒡子10 g，薄荷10 g，青蒿15 g，炙鱉甲30 g，黃芩15 g，柴胡15 g，羚羊粉0.60 g。分2次沖服。復診：服藥后熱勢有下降，最高38.5℃，皮疹關節(jié)痛有好轉，咽痛好轉，畏寒減輕。上方改葛根30 g，去板藍根、牛蒡子、薄荷，加焦梔子10 g，繼服7劑?；颊叻幒?，體溫逐漸恢復正常，皮疹漸退，關節(jié)痛減輕。

按：本案體現了發(fā)熱的真實復雜情況，惡寒發(fā)熱斑疹兼見，故閻老師用清瘟敗毒飲合銀翹散，氣血雙清，兼辛涼解表。清瘟敗毒飲原方為白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯3方加減而成。本案中用白虎湯清氣分之熱；羚羊角粉、牡丹皮、生地黃、赤芍清血分熱，涼血解毒化瘀退斑。銀翹散辛涼解表兼散邪外出。此案體現閻老師的臨床經驗是：用羚羊角粉代替水牛角粉，取其善清肝熱兼能止痙，藥力強于水牛角粉［5］；加入清退虛熱的青蒿、鱉甲，協同清利肝膽濕熱的柴胡、黃芩，取其能清利少陽肝膽半表半里之地，四藥相合可使邪氣內清外透，樞機得燮。如患者口渴明顯時，加蘆根30 g，取銀翹散的煎藥法生津止渴。如果關節(jié)腫痛明顯，特別是下肢關節(jié)腫痛發(fā)熱的，用寒水石易生石膏，取其入腎經，能清下焦之邪熱。

［1］張伯臾.中醫(yī)內科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1985：276.

［2］葛英.結締組織病與發(fā)熱［J］.中國臨床醫(yī)生，2012，40（10）：23-24.

［3］陶慶文，徐愿，孔維萍，等.基于名老中醫(yī)經驗傳承寒熱辨治強直性脊柱炎的臨床研究［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2013，8（7）：730-733.

［4］孫志平，馬寧寧，丁櫻，等.丁櫻教授配伍應用雞血藤和忍冬藤經驗［J］.中國中西醫(yī)結合兒科學，2010，2（6）：503-504.

［5］蘇章軒，姚梁浩，徐萬幫.羚羊角及其替代品退熱效果的實驗對比研究［J］.北方藥學，2014，11（1）：195.

R249.8

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1004-745X（2016）09-1693-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.014

2016-03-28）

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