孫龍飛　安冬青，2△　郭龍龍（.新疆醫(yī)科大學，新疆烏魯木齊8300；2.新疆名醫(yī)名方與特色方劑學重點實驗室，新疆烏魯木齊8300）

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心力衰竭的中醫(yī)藥治療優(yōu)勢與特色*

孫龍飛1安冬青1，2△郭龍龍1
（1.新疆醫(yī)科大學，新疆烏魯木齊830011；2.新疆名醫(yī)名方與特色方劑學重點實驗室，新疆烏魯木齊830011）

【摘要】本文通過對近年中醫(yī)藥治療心力衰竭的文獻進行綜述，闡述中醫(yī)藥治療心力衰竭的優(yōu)勢與特色，為中醫(yī)藥防治心衰提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】中醫(yī)藥心力衰竭優(yōu)勢與特色

心衰不是一種具體的心臟疾病，而是各種心臟疾病發(fā)展到嚴重或終末階段，使心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導致心室充盈或射血能力受損而出現(xiàn)的一組臨床綜合征。心衰是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和死亡原因，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病歷調(diào)查報告顯示，心衰住院率占同期心血管疾病的20%，但其死亡率占40%，嚴重患者存活不到1年［1］?！吨袊难懿蟾?014》［2］指出我國心血管病患病率目前持續(xù)上升，估計全國有心血管病患者2.9億，心衰患者450萬，隨著我國冠心病、高血壓發(fā)病率的上升，人口老齡化的加速以及各種危險因素的增加，心衰的發(fā)病率逐年增高，有資料表明心衰患者5年生存率為50%，40%的患者1年內(nèi)會因心衰再次入院，有心衰臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿［3］。其高發(fā)病率和高再住院率降低了患者的生活質(zhì)量，一方面增加了心衰患者的死亡風險，另一方面也加大了醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，增加了醫(yī)療經(jīng)濟負擔，因此心衰的預防與治療在臨床中越來越受到關(guān)注。

近年來隨著中醫(yī)藥在基礎(chǔ)研究及臨床研究方面的迅速發(fā)展，中醫(yī)藥能夠從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點、多機制防治心衰，能夠有效控制心衰患者癥狀，改善預后，延緩及防止心室重塑，降低再住院率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量及遠期生存率，具有療效好、毒副作用小、簡便廉驗等優(yōu)勢，中醫(yī)藥成為防治心衰的新亮點?，F(xiàn)將中醫(yī)藥防治心衰的優(yōu)勢與特色概述如下。

1　多途徑、多方位、多靶點、多機制治療心力衰竭

1.1增強心肌舒縮力及減輕心臟負荷目前認為心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制是心肌重構(gòu)［4］，各種心臟疾病及危險因素使心肌舒縮功能受損或心臟負荷過重，導致心臟的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，引起心衰的發(fā)生，因此心衰的發(fā)生與心肌舒縮力下降、心臟前后負荷增加等因素密切相關(guān)。張煒寧等實驗表明強心滴丸能增強正常大鼠心肌收縮力，減輕心臟后負荷，增加心排出量，改善心功能，提示強心滴丸能有效治療充血性心衰［5］；對生脈膠囊的研究表明其可能通過抑制慢性心衰（CHF）大鼠的心肌重構(gòu)，改善左室收縮和舒張功能，增強左室射血功能，改善癥狀和延緩心衰的進展［6］。

1.2抗氧化應激，清除氧自由基氧自由基可以導致心肌纖維化，加重心肌重構(gòu)，導致心肌收縮力下降，加速心衰的形成與發(fā)展過程。魏娜等研究發(fā)現(xiàn)竹節(jié)參總皂苷可通過升高超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、過氧化氫酶（CAT）活性，降低丙二醛（MDA）水平，清除自由基、抗脂質(zhì)過氧化，提高機體的抗氧化能力，改善心肌纖維化，延緩心肌重構(gòu)，防治CHF［7］；錢玉紅等研究也表明芪藶強心膠囊能夠升高CHF模型大鼠血清SOD水平、降低MDA水平，清除氧自由基，抗脂質(zhì)過氧化來防治CHF，改善心衰癥狀［8］。

1.3調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活是心衰發(fā)病機制中的重要環(huán)節(jié)之一，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高起著主要作用，阻止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活成為有效預防和治療心衰的基礎(chǔ)［9-10］。

心衰時心肌局部RAAS激活，RAAS在心室重塑中起關(guān)鍵作用，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）作為RAAS的重要成分，是導致心室重構(gòu)的主要因素，對心功能進行性惡化起主要作用［11］?？娖嫉妊芯勘砻魉哪鏈捌洳煌湮榉酵ㄟ^顯著降低AngⅡ、醛固酮（ALD）水平，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過度激活，減輕心衰大鼠的臨床癥狀，減緩心室重塑，這可能是其防治CHF的作用機制之一［12］。

1.4調(diào)控細胞因子大量研究報道炎癥細胞因子的活化能夠損害心臟功能和結(jié)構(gòu)，使心衰進一步惡化，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）是心衰發(fā)病中的重要細胞因子［13］，可通過降低心肌收縮力，促進心肌細胞的凋亡、介導心室重構(gòu)引發(fā)或加重心力衰竭。研究發(fā)現(xiàn)芪藶強心膠囊能夠顯著降低CHF患者血清中TNF-α的含量，提高患者左室射血分數(shù)（LVEF），改善左室功能［14］；也有研究顯示［15］，參芪益心方能夠降低CHF大鼠血漿炎性細胞因子TNF-α水平、減少炎細胞浸潤，以改善大鼠心肌組織形態(tài)、抑制心室重構(gòu)、改善心功能。

1.5調(diào)控心肌細胞調(diào)亡基因，抑制心肌細胞凋亡研究表明心肌細胞的調(diào)亡在心衰的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用［16］，心肌細胞調(diào)亡使心肌細胞數(shù)量顯著減少，心肌收縮功能下降直至心衰。阻斷刺激細胞調(diào)亡的信號或阻斷連接與細胞死亡有關(guān)的通路，減少細胞的缺失或心肌重構(gòu)，對保護心功能具有重要意義。陳兆善等在研究強心合劑治療充血性心力衰竭的實驗中觀察到此方能夠上調(diào)B淋巴細胞瘤-2（Bcl-2）mRNA的表達，抑制Bax mRNA表達，進而抑制心肌細胞凋亡，該實驗結(jié)果提示強心合劑可能通過調(diào)控凋亡基因而抑制心肌細胞凋亡，延緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)發(fā)揮治療作用［17］。也有實驗表明利心沖劑能夠通過增加CHF大鼠Bcl-2基因的表達及降低Bax/Bcl-2比值，來改善心功能及抑制心肌細胞調(diào)亡，這可能是其發(fā)揮治療CHF的機制之一［18］。

1.6改善血液流變性、降低血黏度，改善血循環(huán)及血流動力學心衰時常伴有血液黏度增高，對心臟做功不利，改善血液流變性，可以減輕心臟負荷，增加心肌供氧，改善心功能與減輕心室肥大。劉愛東等觀察穩(wěn)心顆粒對CHF大鼠血流動力學、血漿內(nèi)皮素（ET）及心肌結(jié)構(gòu)的影響，實驗結(jié)果顯示穩(wěn)心顆粒能改善血流動力學各項指標，提高左室內(nèi)壓分值（LVSP）、+dp/dt，降低左心室舒張末期壓（LVEDP）、-dp/dt，減少大鼠血漿ET的水平，改善心肌的結(jié)構(gòu)和功能［19］。

1.7調(diào)節(jié)免疫功能臨床上許多常見疾病的發(fā)生、發(fā)展與免疫功能異常有關(guān)，免疫功能失調(diào)與CHF的發(fā)病密切相關(guān)［20］。賀福田用參芪扶正注射液治療CHF患者時發(fā)現(xiàn)，參芪扶正注射液具有保護和提高細胞免疫功能的作用，能夠改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量［21］。劉志高等實驗研究表明，充血性心衰患者經(jīng)黃芪注射液治療后，治療組的CD4、CD4/CD8顯著升高，可溶性白細胞介素-2受體（sIL-2R）、IgG、IgA明顯下降，提示黃芪注射液可以提高患者的免疫功能，從而改善心功能［22］。

1.8降低腦鈉肽（BNP）濃度BNP是繼心鈉肽之后被發(fā)現(xiàn)的又一利鈉肽系統(tǒng)成員，是由心室分泌的一種心臟神經(jīng)激素，具有利鈉、利尿、擴張血管和拮抗RAAS的作用，能夠調(diào)控心室重構(gòu)和心衰進程［23］，氨基末端-B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）是由腦鈉肽激素原（proBNP）在受到心室肌細胞的刺激后在蛋白酶作用下裂解為無活性的N端片段，NT-proBNP較BNP半衰期長，并且在體外相對穩(wěn)定，不易受外源性BNP影響，因此NT-proBNP可作為CHF診斷的重要指標，也是評估預后的重要標志物［24］。研究顯示芪藶強心膠囊可顯著降低CHF患者血漿NT-proBNP水平以及明尼蘇達生活質(zhì)量評分，增加6min步行距離［25］；王亞寬等觀察強心寧衰口服液對慢性充血性心衰的臨床療效時發(fā)現(xiàn)，強心寧衰口服液能夠改善心衰患者的射血分數(shù)，提高6min步行距離，有效降低BNP，通過抗心室重塑作用改善心衰患者的臨床癥狀［26］。

2　中醫(yī)藥有調(diào)平承制作用

2.1整體調(diào)節(jié)，改善癥狀通過望聞問切，辨識癥狀、體質(zhì)，根據(jù)四時、地域、氣候的不同，個體化調(diào)節(jié)情志、飲食及癥狀，使之達到陰平陽秘，氣血平和的健康平衡狀態(tài)，從而提高生活質(zhì)量。

2.2謹守病機，五臟兼顧心衰的基本中醫(yī)病機是本虛標實、虛實夾雜。本虛以氣虛為主，常兼有陰虛、陽虛；標實以血瘀為主，常兼痰、飲等［27-30］。心衰的發(fā)生不離于心，又不止于心，人體是一個有機的整體，五臟六腑，息息相關(guān)，肺、肝、脾、腎的功能失調(diào)都可影響于心，而發(fā)生心衰；故治療應著眼于臟腑功能盛衰，抑強扶弱，補虛瀉實，從整體調(diào)和臟腑氣血陰陽，恢復臟腑正常功能，緩解癥狀，改善預后［31-32］。

3　病證結(jié)合分期分型治療心力衰竭，療效顯著

隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入，尤其是病證結(jié)合思想的深入，在中醫(yī)傳統(tǒng)辨證分型的基礎(chǔ)上，結(jié)合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［33］《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》［27］中的辨證分型，進行西醫(yī)疾病的辨證，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，顯著提高中醫(yī)藥防治心衰的臨床療效［34-35］。

3.1心衰早期，病證結(jié)合，辨證屬氣虛血瘀證或兼痰飲證心衰早起病證結(jié)合辨證多屬氣虛血瘀證或兼痰飲證，病位主要在心肺，治以益氣活血，或兼化痰利水，臨證以保元湯合血府逐瘀湯加減，或加入化痰利水中藥。此證型多見于心衰早期患者，NYHA心功能分級多為Ⅰ級、Ⅱ級。

3.2心衰中期，病證結(jié)合，辨證屬氣陰兩虛血瘀證或兼痰飲證心衰中期病證結(jié)合辨證多屬氣陰兩虛血瘀證或兼痰飲證，病位主要涉及心肺脾，治以益氣養(yǎng)陰活血，或兼化痰利水，臨證以生脈散合血府逐瘀湯加減，或加入化痰利水中藥。此型多見于心衰發(fā)展至中期，或以右心功能不全為主者。NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級。

3.3心衰晚期，病證結(jié)合屬陽氣虧虛血瘀證或兼痰飲證心衰晚期病證結(jié)合，臨床辨證多屬陽氣虧虛血瘀證或兼痰飲證，病位主要涉及心腎，旁及肝脾肺諸臟，治以益氣溫陽活血，或兼化痰利水，臨證以真武湯合血府逐瘀湯加減，或加入化痰利水中藥。本型本虛標實皆甚，屬危急重癥，搶救不力可迅致死亡。心衰進一步發(fā)展至重度心衰，NYHA心功能分級為Ⅳ級或終末期心衰多屬此證。

4　中醫(yī)藥治療心力衰竭重視未病先防，既病防變

2013年美國心臟病學會基金會（ACCF）和美國心臟協(xié)會（AHA）頒布的新的心衰診療指南中提到采取有效的干預措施可以提高患者的生活質(zhì)量，并且可以延長部分患者的壽命，新指南中也再次提到了依據(jù)心衰的進展過程，從心衰的高發(fā)危險人群進展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀直至難治性終末期心衰，將心衰分成“前心衰階段（A）、前臨床心衰階段（B）、臨床心衰階段（C）和難治性終末期心衰階段（D）”4個階段，為臨床防治心衰提供了從“防”到“治”的全面概念［36］。心衰的這種階段劃分體現(xiàn)了預防在心衰防治過程中的重要性，也為中醫(yī)藥從病證結(jié)合的角度分期分型治療心衰提供了參考。

4.1未病先防現(xiàn)代醫(yī)學對無癥狀心衰（A和B階段）的重視體現(xiàn)了中醫(yī)治未病思想。預防心衰患者從A進展至B階段，即防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病，以及預防從B進展至C階段，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和（或）體征，這在心衰的整個防治過程中尤為重要［37］。臨床上應用中醫(yī)未病先防的理論思想，指導患者進行飲食和生活行為方式的改變，戒煙、戒酒，低脂和低鹽飲食，控制體質(zhì)量，及時治療高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，阻止或延緩心室重塑，防止心肌進一步損害，延緩心衰進程，提高遠期生存率，降低病死率。

4.2既病防變對出現(xiàn)臨床癥狀的心衰（C和D階段）強調(diào)既病防變，祛邪安正，使邪去正安，陰平陽秘，病情得到控制好轉(zhuǎn)?？筛鶕?jù)2014年中國中西醫(yī)結(jié)合學會心血管疾病專業(yè)委員會等發(fā)布的《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》［27］進行中醫(yī)辨證治療，并可結(jié)合中華醫(yī)學會心血管病學分發(fā)布的《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［37］進行中西醫(yī)結(jié)合治療。

5　講究配伍，減輕西藥毒副作用

中藥配伍講究君、臣、佐、使，重視性味歸經(jīng)、七情相合。通過合理配伍可以減輕或消除利尿劑導致的低鈉、低鉀、低血壓等副作用，洋地黃類制劑（地高辛）導致的惡心嘔吐、昏睡及精神錯亂等副作用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑導致的低血壓、咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等不良反應，β受體阻滯劑導致的低血壓、體液潴留、心動過緩、乏力等不良反應［38］。

6　中醫(yī)藥治療心力衰竭治法靈活多樣

中醫(yī)藥內(nèi)治法、外治法（足浴等）、針灸療法、氣功療法以及藥膳食療法等，大大豐富和充實了中醫(yī)學治療心力衰竭的內(nèi)容，聯(lián)合運用以提高臨床療效。肖秋生等在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上配合針刺相關(guān)經(jīng)絡穴位治療急性心衰患者時發(fā)現(xiàn)西醫(yī)結(jié)合針刺治療能夠改善患者的心功能，改善預后，提高臨床療效［39］；王莖等在觀察溫和灸結(jié)合西藥治療CHF的臨床療效時發(fā)現(xiàn)溫和灸結(jié)合西藥治療CHF臨床療效在改善心率、心輸出量、LVEF及患者臨床癥狀等方面明顯優(yōu)于單純西藥治療［40］；有研究表明藥膳食療能夠促進心衰患者臨床康復、提高生活質(zhì)量和降低遠期病死率［41-42］。

7　中醫(yī)藥治療心力衰竭劑型多樣，療效確切

近年來，治療心衰的中藥針劑應用廣泛，療效確切，而一些諸如注射液、口服液、丸劑、散劑、片劑、滴鼻劑、膠囊的開發(fā)亦令人矚目。臨床常見的如參麥注射液，參附注射液，心脈隆注射液，丹參酮ⅡA注射液，生脈注射液或生脈飲口服液，強心口服液，心寶丸，穩(wěn)心顆粒，補益強心片、心力舒滴鼻劑，芪藶強心膠囊等在治療心衰中均有一定的療效［43-48］。

8　小　結(jié)

目前，中醫(yī)藥在防治心衰方面取得了一定成果，在控制癥狀、提高生活質(zhì)量、改善心功能、防止和延緩心肌重構(gòu)、改善預后、降低病死率及再住院率等方面療效獨特，已從原來的宏觀辨證分型選藥，發(fā)展到從分子生物學、代謝組學等多個水平上來闡明中醫(yī)藥防治心衰的作用及其機制。然而，目前尚缺乏中醫(yī)藥防治心衰安全有效的符合現(xiàn)代循證醫(yī)學研究的證據(jù)，這在一定程度上使中醫(yī)藥在防治心衰方面所取得的研究成果難以被業(yè)界及國際認可，妨礙了中醫(yī)藥的科學研究。因此，今后有必要在既往研究的基礎(chǔ)上，運用循證醫(yī)學理論，采用大樣本、多中心、臨床隨機對照試驗進行嚴謹而規(guī)范的科學研究，選擇易被業(yè)界及國際認可的療效評價指標，不斷為中醫(yī)藥防治心衰提供高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)，為中醫(yī)藥走向國際奠定基礎(chǔ)，促進中醫(yī)藥的國際化發(fā)展，讓中醫(yī)藥安全有效服務于更多的心衰患者，為廣大心衰患者帶來福音。

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中圖分類號：R541.6+1

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）03-0452-05

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.025

*基金項目：國家自然科學基金資助項目（81160428）

通信作者△（電子郵箱：andongqing＠sina.cn）

收稿日期（2015-06-09）