黃延芳　賀雅琪　譚劍文（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405）

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破格救心湯治療急性心力衰竭的應(yīng)用探析

黃延芳賀雅琪譚劍文
（廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510405）

【摘要】破格救心湯治療心衰有較好效果，能挽救陰陽的脫失，但因其中大劑量應(yīng)用有毒的附子阻礙了推廣應(yīng)用，現(xiàn)代藥理實驗、臨床試驗及李可老中醫(yī)多年臨床經(jīng)驗佐證了其療效及安全性。急性心力衰竭發(fā)作時陰陽離決危在頃刻，用現(xiàn)代技術(shù)先行準(zhǔn)備破格救心湯及配合艾灸治療，效果更佳。

【關(guān)鍵詞】破格救心湯急性心力衰竭毒性急救

急性心力衰竭是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心力衰竭失代償［1］。本病多屬中醫(yī)學(xué)“厥證”“脫證”“閉證”等范疇，是臨床上的急癥、危重癥。國醫(yī)大師周仲瑛［2］將急性心力衰竭分為痰瘀飲停、氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛水泛、陽氣衰竭5大證型。而心衰的病理屬性總屬本虛標(biāo)實，其一系列的病理變化始于氣血陰陽的虧虛，而根源在于心之氣陽虛衰［2］。破格救心湯由李可老中醫(yī)所創(chuàng)，其言此方有“可挽垂絕之陽，救暴脫之陰，凡內(nèi)外婦兒各科危急重癥……心跳未停，一息尚存者，急投本方，一晝夜轉(zhuǎn)危為安［3］”的大效，能在急性心力衰竭陽脫陰竭之時回陽救逆，益陽和陰，挽救生命?，F(xiàn)將破格救心湯的方組、毒性、療效等內(nèi)容介紹如下。

1　破格救心湯方組成

破格救心湯全方由附子、干姜、炙甘草、高麗參或紅參、生山茱萸肉、生龍骨、生牡蠣、磁石、麝香等組成。本方源于《傷寒論》四逆湯、參附龍牡救逆湯及張錫純的來復(fù)湯，重用附子、山萸肉，加麝香而成。方中重用附子上補(bǔ)心陽中溫脾陽下暖腎陽，回陽救逆，不僅通行十二經(jīng)，且使余藥各得其所。如清·汪昂在《本草備要》中言“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二經(jīng)，無所不至，能引補(bǔ)氣藥以復(fù)散失之陽，引補(bǔ)血藥以滋不足之真陰”。但附子起效雖快，卻不能持久，于是又用守而不走的干姜維護(hù)陽氣，干姜雖起效慢但藥力持久，與附子相配，相輔相成。故有附子無姜不熱之說。二者相合，以雷霆萬鈞之勢破陰回陽，又持久連續(xù)。此外，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“萸肉救脫之功，較參術(shù)芪不更勝哉……凡人身陰陽氣血將散者，皆能斂之，故救脫之藥，當(dāng)以萸肉為第一”，故用山茱萸肉收斂元氣，固澀滑脫，助附子固守已復(fù)之陽，挽五臟之脫失。人參能大補(bǔ)元氣，如張景岳在《景岳全書》稱“陽氣虛竭者，此能回之于無何有之鄉(xiāng)；陰血崩潰者，此能彰之于已裂之后”，大補(bǔ)維持生命的氣血，陰陽兼顧。人參與附子相配，能回陽固脫，臨床上常用參附針救治急危重癥陽氣將脫者，正如《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云“補(bǔ)后天之氣，無如人參，補(bǔ)先天之氣，無如附子……二藥相須用之得當(dāng)則瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)”。龍骨、牡蠣二藥為固腎攝精、收斂元氣之要藥，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“人身陽之精為魂，陰之精為魄，龍骨能安魂，牡蠣能強(qiáng)魄，魂魄安強(qiáng)，精神自足，虛弱自愈”。磁石吸納下降，維系陰陽。麝香能開竅醒神，走竄之性甚烈，通行十二經(jīng)，內(nèi)開心竅，外透毛竅，上通七竅，下啟二竅，為醒神回蘇之要藥［4］。炙甘草既可解附子之毒，又調(diào)和諸藥。全方共奏回陽救逆，益陽和陰，救急醒神之功。李可老中醫(yī)自言此方有扶正固脫，活血化瘀，開竅醒腦，復(fù)蘇高級神經(jīng)功能，救治呼吸循環(huán)衰竭，糾正全身衰竭狀態(tài)，起死回生的功效［3］。

2　破格救心湯的臨床療效

截至2002年，李可老中醫(yī)運用破格救心湯成功地治愈了千余例心衰重癥，并使百余例已發(fā)病危通知書的垂死患者起死回生［3］。近年來有學(xué)者對此展開了大量研究。徐國峰等［5］對30例虛證急性左心衰患者心衰急性發(fā)作時，立刻予破格救心湯口服，比較服用前后Lee氏心衰評分和中醫(yī)證候評分，結(jié)果使用破格救心湯治療后虛證急性左心衰患者Lee氏心衰評分和中醫(yī)證候評分改善明顯。楊國財?shù)龋?］將50例難治性心力衰竭患者隨機(jī)分為兩組，每組25例，對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組聯(lián)合破格救心湯治療，總有效率治療組84.0%，對照組為56.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；李煥彬等［7］研究表明，破格救心湯治療慢性心力衰竭的機(jī)制可能是通過降低TNF-α水平、升高IL-10水平，從而調(diào)控細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，保護(hù)心肌、改善心功能。破格救心湯能降低心衰大鼠GP-ⅡbⅢa濃度，減少血栓栓塞性疾病的發(fā)生率［8］。破格救心湯能縮短HF大鼠的LVEDd和LVEDs，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，從而改善心功能，其機(jī)制可能與降低HF大鼠血漿中腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激化水平特別是ALD和AngⅡ水平，改善心臟后負(fù)荷有關(guān)［9］。研究表明，附子能升高急性心衰大鼠左室內(nèi)壓，提高左心室+ dp/dtmax和-dp/dtmin；并能降低心衰大鼠血漿中AVP水平含量、抑制心室肌內(nèi)BNP基因的合成和表達(dá)［10］。附子與干姜配伍對HF心陽虛衰證大鼠的RAAS（腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)）具有調(diào)控作用，可降低其血漿中ALD與AngⅡ的含量［11］。麝香提取物有擴(kuò)張血管和強(qiáng)心的功效［12］，而山茱萸有強(qiáng)心、抗心律失常的作用［13］。

3　破格救心湯的毒性

破格救心湯中大劑量使用附子，大大超出《中國藥典》的推薦用量，讓許多臨床醫(yī)生望而生畏，阻礙了破格救心湯的推廣運用。李可老中醫(yī)認(rèn)為［3］，按現(xiàn)代藥理研究，附子武火急煎1 h，正是其毒性分解的高峰，由此悟出對垂死的心衰患者而言，附子的劇毒正是救命仙丹。黃臻等［14］將54例心力衰竭患者分為破格救心湯組與常規(guī)治療組。其中，破格救心湯組34例，兩組年齡、性別、心功能分級均無顯著性（P＞0.05），試驗中生附子用量為10～90g，熟附子用量為15～200g。治療前后全部病例均觀察生命體征，觀察不良反應(yīng)。在治療過程中，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示破格救心湯在上述劑量范圍內(nèi)使用無明顯毒副作用，具有良好的安全性。破格救心湯脫胎于四逆湯，兩方均有附子，吳偉康等［15］用小鼠做四逆湯煎液的急性毒性試驗，用四逆湯煎液（濃度為生藥4.45 g/mL）以0.5 mL/10g的劑量于空腹12h灌胃，給藥后4 h恢復(fù)正常飼養(yǎng)，觀察7 d。未見未見異常的行為和體征，未死亡。

其中四逆湯煎劑的最大耐受量（MTD）＞生藥222.00g/kg（相當(dāng)于臨床給藥日劑量的50.3倍）。以上的動物實驗和臨床試驗中，均沒有出現(xiàn)小鼠或患者被大劑量附子的毒性影響而有中毒反應(yīng)的情況。且根據(jù)丘光明等主編的《中國科學(xué)技術(shù)史·度量衡卷》中的權(quán)威結(jié)論，東漢時期的1兩合今約13.8 g，可見漢代張仲景就已經(jīng)在使用今天看來大劑量的附子。所以關(guān)于破格救心湯的毒性可能就是它的藥效，所謂有病則病受之，對于急性心力衰竭這樣的急危重癥，應(yīng)該用雷霆手段，破陰回陽，來挽救垂危的生命。

4　破格救心湯的其他中醫(yī)應(yīng)用

破格救心湯雖然在急性心力衰竭等急危重癥中有扶正固脫，回陽救逆的功效，但煎藥費時，而急性心力衰竭的治療要求分秒必爭，把握搶救的黃金時期，一旦錯過，則回天乏術(shù)。所以有效而迅速的措施在中醫(yī)急救中十分重要。黃臻等［16］運用現(xiàn)代煎藥技術(shù)，將破格救心湯煎煮后真空包袋，4℃冰箱保存，以備急救時啟用。急救時能夠保證在10min內(nèi)給藥，極大地提高了搶救效率。另外，中醫(yī)傳統(tǒng)的治療技術(shù)艾灸也可在此時應(yīng)用。艾灸具有扶陽固脫之效，《扁鵲心書·須識扶陽》記載“真陽元氣虛則人病，真陽元氣脫則人死，保命之法，灼艾第一”。清·吳儀洛在《本草從新》中闡述艾葉“純陽之性，能回垂絕之元陽，通十二經(jīng)，走三陰”，在急性心力衰竭中陽脫陰竭之時，湯藥配合艾灸，內(nèi)外相合，則能療效倍增。但因急性心力衰竭中患者的體位多受限于半臥位或仰臥位，所以取穴亦受到限制，筆者推薦急予艾條灸百會、關(guān)元、氣海、神闕、天樞、雙足三里、雙三陰交、雙涌泉等穴位以助回陽救逆固脫。其中督脈為陽脈之海，入絡(luò)腦，灸百會能醒腦開竅、升陽救逆。任脈為陰脈之海，任脈穴神闕、關(guān)元、氣海均位于臍部，重灸可大補(bǔ)元氣，斂陰固脫，回陽救逆。三陰交為足三陰經(jīng)交會之處，灸之能滋陰斂陽固脫。天樞、足三里為足陽明胃經(jīng)之穴，重灸以溫中焦脾胃之陽氣以固后天之本。涌泉為足少陰腎經(jīng)之井穴，為急救要穴，重灸以激發(fā)腎中真陽而斂先天之本。全方回陽救逆固脫，固陰斂陽，先后天兼顧。

5　典型案例

患某，女性，80歲，因“全身浮腫伴咳嗽咯痰3 d”于2015年9月20入院?；颊呃夏昱?，急性起病，于3 d前出現(xiàn)全身浮腫伴咳嗽咯痰，逐漸加重，下肢浮腫8年余，至昨日出現(xiàn)氣促，急診入院，既往有高血壓、冠心病、腦出血、腦梗死、吸入性肺炎等病史，急診擬“慢性心功能不全急性發(fā)作”收入院。入院后予心電監(jiān)護(hù)、控制感染等治療。患者于22日上午出現(xiàn)呼吸急促，喉中痰鳴，間斷嘔吐胃內(nèi)容物，口角處見鮮血黏液痰，伴發(fā)熱，大汗淋漓，煩躁，四肢浮腫、冰涼，脈沉細(xì)微。查體：脈搏132次/ min，呼吸34次/min，血壓106/53 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），指脈氧83%，雙肺滿布痰鳴音及濕性啰音，心室率165次/ min，心律絕對不齊。雙下肢中度凹陷性水腫。急查床邊心電圖示：快速型房顫。診斷：急性心力衰竭、陣發(fā)性房顫、重癥肺炎、消化道出血、繼發(fā)性血小板減少癥，考慮患者感染重，出現(xiàn)陣發(fā)性快速型房顫，予西地蘭肌注強(qiáng)心減慢心室率，呋塞米快速利尿，患者血小板過低引起全身皮膚黏膜出血，加之喉中痰液量多，痰液與血液相混，阻塞氣道，引起呼吸急促，以喉鏡下吸痰治療，加強(qiáng)翻身拍背及吸痰護(hù)理。經(jīng)處理后患者呼吸下降至30次/min，心率156次/min，仍呈房顫心律，血壓118/60mmHg，指脈氧仍波動在83%～86%。呼吸急促，發(fā)熱，大汗淋漓，煩躁，四肢冰涼，脈沉細(xì)微。中醫(yī)辨證為元陽虛衰，陰不斂陽。治以益氣回陽固脫。急予艾條回旋灸百會、關(guān)元、氣海、神闕、天樞、雙足三里、雙三陰交、雙涌泉等穴位，每個穴位灸30min以益氣回陽固脫；中藥方劑予破格救心湯加減：附子50g，干姜30g，炙甘草60g，西洋參30g，茯苓30g，山茱萸肉30g，龍骨30g，牡蠣30g，磁石30g，白術(shù)15 g，澤瀉15 g，黃芪60g，牛膝15 g，肉桂5 g，山藥30g。1劑，急煎急喂，以水1500mL煎至300mL，頻頻喂服。服藥后，患者仍有喉中痰鳴，間斷有血性黏液自口腔流出，熱退，汗止，四肢稍溫，脈沉細(xì)，患者安靜。查體雙肺散在痰鳴音，未聞及濕性啰音，心率105 次/min，心律齊，雙下肢中度凹陷性水腫。心電監(jiān)護(hù)示：脈搏90～110次/min，呼吸20～24次/min，血壓130～140/58～65 mmHg，指脈氧90%～94%，心電圖示竇性心動過速。后嚴(yán)密觀察患者情況，未再發(fā)，1個月后出院。

按語：該例中患者發(fā)熱，煩躁是陰虛不斂陽，浮陽上越。大汗淋漓是陽虛不能固陰致陰液暴脫。四肢浮腫、冰涼，脈沉細(xì)微均是陽氣衰微之征。即陰不斂陽，陽不固陰，陰陽相離并脫，非單純的亡陰或單純的亡陽，危在旦夕。方選破格救心湯加減，全方回陽救逆，斂氣固陰，以挽將脫之陰陽。同時，如清·吳師機(jī)所言“外治之理，即內(nèi)治之理”，回陽救逆固脫亦可由外施之，從外艾灸迅速有效，內(nèi)外相合，事半功倍。

6　小　結(jié)

《素問·生氣通天論》曰“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精氣乃絕”，陰陽相互依存，相互影響。誠如李可老中醫(yī)所言“心衰病人，病情錯綜復(fù)雜，不但陽氣衰微，而且陰液內(nèi)竭”［3］。故治療需平調(diào)陰陽。但“凡陰陽之要，陽密乃固”，傷寒大家劉渡舟教授認(rèn)為“在陰陽俱虛，陽不攝陰之時，主要矛盾常在陽虛一面，陽固則陰存，陽生則陰長［17］”。所以，急性心力衰竭發(fā)作之時，不僅僅要回陽救逆，還需要顧護(hù)暴脫的陰液，破格救心湯中人參、山萸肉即為此意。同時有形之陰不能速生，而無形之陽則有頃刻而亡的危險，大補(bǔ)元陽有“陽生陰長”之功?？傊?，急性心力衰竭發(fā)作時回陽救逆應(yīng)放在首位，同時還要兼顧救陰。破格救心湯回陽救逆，益陽和陰，臨床上療效確切，同時有李可老中醫(yī)的經(jīng)驗及實驗證明其安全性，而值得注意的是，湯藥煎煮費時，大大地限制中醫(yī)學(xué)在急性心力衰竭中的應(yīng)用，若在煎煮中藥之時配合現(xiàn)代技術(shù)先行煎好中藥及艾灸，內(nèi)外兼治，能夠快速穩(wěn)定患者陰陽并脫之勢，彌補(bǔ)這一缺點，在臨床搶救心衰患者可以發(fā)揮更好的作用。

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中圖分類號：R541.6+1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）03-0443-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.022

收稿日期（2015-09-09）