張　晟　指導(dǎo)　陸　灝（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

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·綜述·

陸灝治療亞急性甲狀腺炎的學(xué)術(shù)思想介紹*

張晟指導(dǎo)陸灝△
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海201203）

【摘要】介紹中西醫(yī)對(duì)亞急性甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)及陸灝教授治療亞急性甲狀腺炎的臨床經(jīng)驗(yàn)，并舉驗(yàn)案1則。

【關(guān)鍵詞】亞急性甲狀腺炎臨床經(jīng)驗(yàn)陸灝

陸灝教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，師從上海市名中醫(yī)丁學(xué)屏、蔡淦，其主持的內(nèi)分泌科是國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科、上海市中醫(yī)特色專(zhuān)科。陸灝教授認(rèn)為，亞急性甲狀腺炎作為一種自限性疾病，中醫(yī)藥治療療效確切，且針對(duì)糖皮質(zhì)激素撤藥后病情反復(fù)的患者也有很好的臨床效果，可避免此類(lèi)患者再次服用激素或縮短患者激素服用的療程?，F(xiàn)將陸灝教授治療亞急性甲狀腺炎的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　中西醫(yī)對(duì)亞急性甲狀腺炎的認(rèn)識(shí)

亞急性甲狀腺炎（SAT），又稱(chēng)巨細(xì)胞性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎。在甲狀腺疾病中發(fā)生率為0.5%～2.0%［1］。本病起病急驟，一般典型病例可有上呼吸道感染的前驅(qū)病史和繼之而來(lái)的高熱，甲狀腺腫大、疼痛。甲狀腺彩超、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)本病診斷特異性較強(qiáng)［2-3］。但由于患者就診時(shí)間處于不同病期，故臨床表現(xiàn)及輔助檢查可以多種多樣，可能導(dǎo)致誤診、漏診［4-5］。本病是一種自限性疾病，預(yù)后良好［6］。藥物治療的目的主要是為了緩解臨床癥狀，同時(shí)注意調(diào)整甲狀腺功能。目前研究認(rèn)為腎上腺糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松）具有非特異性抗炎作用，是本病緩解臨床癥狀最為有效的藥物，可迅速緩解患者不適感［7-9］。但有報(bào)道［10-11］稱(chēng)糖皮質(zhì)激素的減量時(shí)間較長(zhǎng)，一般不少于3個(gè)月，且部分患者容易引起停藥后病情反復(fù)。亞急性甲狀腺炎屬于中醫(yī)學(xué)“癭癰”“結(jié)喉癰”“癭瘤”“溫病”“癭腫”等范疇。陸灝教授認(rèn)為，亞急性甲狀腺炎對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)“癭癰”之名最為確切，因“癰”即指毒邪壅塞而氣血不通之意，有“內(nèi)癰”“外癰”之分，外癰生于體表，內(nèi)癰生于臟腑［12］。本病病位在甲狀腺，故屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)癰”范疇。

2　亞急性甲狀腺炎的病因病機(jī)

陸灝教授認(rèn)為，亞急性甲狀腺炎發(fā)病的病因主要為外感風(fēng)熱邪毒，多見(jiàn)于患者近期情志失于調(diào)暢，或飲食失當(dāng)、過(guò)食肥甘厚膩，或素體虧虛，最終導(dǎo)致風(fēng)熱邪毒乘虛侵入而發(fā)病。其基本病機(jī)為頸部氣血為風(fēng)熱邪毒所閉，繼而發(fā)生變化引起全身氣血不和。其中若風(fēng)熱邪毒搏結(jié)于頸部，耗傷局部氣血津液，煉液為痰，痰阻氣機(jī)，日久成瘀，則臨床可見(jiàn)甲狀腺局部腫大、疼痛；若風(fēng)熱邪毒侵襲衛(wèi)表，衛(wèi)表失和，導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降失常，臨床可見(jiàn)惡寒發(fā)熱、咽痛、頭痛、乏力等癥；若本病日久，熱毒傷陰，進(jìn)而陰虛火旺，則見(jiàn)心悸、胸悶、失眠等癥；陰虛日久，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則可見(jiàn)雙手震顫，急躁易怒等癥；日久陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣虧虛，不能溫養(yǎng)全身四肢百骸，可見(jiàn)畏寒肢冷，氣虛推動(dòng)無(wú)力則見(jiàn)乏力、納差、嗜睡等癥。本病臨床癥狀較多，且變化較快，表現(xiàn)各不相同，注意鑒別，治療過(guò)程中謹(jǐn)守病機(jī)。本病早期臨床表現(xiàn)以“標(biāo)實(shí)”癥狀為主，初起多為外感風(fēng)熱邪毒，后逐漸出現(xiàn)痰凝、氣滯、血瘀等病理產(chǎn)物。隨著糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及中藥清熱化痰軟堅(jiān)化瘀等攻邪藥物的使用，亞急性甲狀腺炎后期則多見(jiàn)“本虛標(biāo)實(shí)”之像。因攻邪藥物多耗氣傷陰，故本虛多以氣陰兩虛為主，但因疾病日久陽(yáng)氣難免耗傷，故臨床亦可見(jiàn)到脾腎氣虛甚至脾腎陽(yáng)虛的患者。

3　亞急性甲狀腺炎的臨床辨證論治

本病為自限性疾病，臨床主要表現(xiàn)為頸前腫大、疼痛不適等甲狀腺局部癥狀及惡寒發(fā)熱、乏力等全身癥狀。西醫(yī)糖皮質(zhì)激素對(duì)于緩解全身不適癥狀嚴(yán)重者療效確切，但因糖皮質(zhì)激素有諸多副作用，應(yīng)用時(shí)多有顧忌，加之患者心中顧慮較多，治療依從性較差，且減藥不易，停藥后較易復(fù)發(fā)。而中醫(yī)藥治療本病臨床療效較為顯著，故陸灝教授認(rèn)為本病可嘗試單純中醫(yī)藥治療，治療早期以清熱解毒化痰為主，后期多投以益氣養(yǎng)陰之藥。臨床試之，效如桴鼓，不失為除糖皮質(zhì)激素治療外的另一種選擇。臨床上陸灝教授根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸，將亞急性甲狀腺炎分為初期、熱毒熾盛期、恢復(fù)期3期，并提出根據(jù)疾病的不同時(shí)期分別辨證施治，隨證加減，可取得滿(mǎn)意的臨床療效。

3.1亞急性甲狀腺炎初期本期臨床較為少見(jiàn)，起病前常有咽痛不適、吞咽異物感等前驅(qū)癥狀，易被誤診為感冒、咽喉炎等病。陸灝教授認(rèn)為，此期多見(jiàn)于患者初感風(fēng)熱邪毒，病邪較輕，且尚未變化，病位局限在甲狀腺，病性為實(shí)證。臨床癥狀主要表現(xiàn)為逐漸加重的頸前疼痛不適，伴吞咽異物感，此時(shí)多無(wú)惡寒發(fā)熱等全身癥狀。觸診甲狀腺可及輕度及中度腫大，觸痛較為明顯，但仍能忍受。舌邊尖紅，苔多薄黃，脈浮數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉正?；蜉p度升高，甲狀腺功能多在正常范圍。亞急性甲狀腺炎初期治療上主要以疏風(fēng)解表，清熱解毒為主。方以銀翹散為底透邪外出。藥見(jiàn)金銀花、連翹、淡竹葉、荊芥、牛蒡子、淡豆豉、薄荷、生甘草、桔梗、蘆根等。臨證加減變化中，若見(jiàn)咽喉腫痛重者加射干、馬勃等清熱利咽之品；若頸痛重者加丹參、三七等活血止痛之品。陸師認(rèn)為，此期為疾病初起，癥狀尚輕，治療以解表清熱為主，預(yù)后較好。若辨病辨證準(zhǔn)確，治療得當(dāng)，可縮短本病自然病程，避免病情進(jìn)一步加重。但需要注意的是，此期臨床癥狀較不典型，與感冒等癥狀相似，故較易誤診，故臨床出現(xiàn)頸痛、咽痛等癥狀時(shí)需警惕本病可能。此外，亞急性甲狀腺炎初期病邪變化較快，極易發(fā)生變證，容易迅速發(fā)展進(jìn)入熱毒熾盛期，故需注意囑患者及時(shí)隨訪(fǎng)。若有頸前疼痛不適癥狀好轉(zhuǎn)后突然加重，或出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀，需進(jìn)一步重新辨證治療。

3.2亞急性甲狀腺炎熱毒熾盛期本期臨床最為多見(jiàn)，癥狀多較典型。陸灝教授認(rèn)為，此期多見(jiàn)于疾病初期未進(jìn)行及時(shí)治療，或風(fēng)熱邪毒較盛，變化迅速，出現(xiàn)痰凝、氣滯、血瘀等表現(xiàn)。此期病位多在衛(wèi)表，有向里發(fā)展的趨勢(shì)，病性仍以實(shí)證為主。臨床癥狀主要表現(xiàn)為頸前疼痛不適等甲狀腺局部癥狀迅速加重，疼痛劇烈，難以仍受，并逐漸出現(xiàn)惡寒、高熱、乏力等全身表現(xiàn)，部分患者可伴心悸、汗出、急躁、易怒等一過(guò)性甲狀腺功能亢進(jìn)的表現(xiàn)。查體可見(jiàn)體溫升高，多超過(guò)38.5℃，頸部局部觸痛明顯，難以忍受，聽(tīng)診可及心前區(qū)第一心音亢進(jìn)，舌紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血沉明顯升高，部分患者可有促甲狀腺激素（TSH）下降，T3、T4升高。甲狀腺攝碘率顯著降低，與甲亢表現(xiàn)不符。亞急性甲狀腺炎熱毒熾盛期的治法在清熱解毒的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重投以理氣化痰祛瘀之品。因局部風(fēng)熱邪毒日久聚而化痰，瘀阻閉塞局部氣血，進(jìn)而變化影響全身。故在清熱解毒的基礎(chǔ)上重用理氣化痰祛瘀之品，可使頸部壅塞之氣得以疏散。試之臨床效果顯著。方以黃連解毒湯為底，并在清熱解毒的基礎(chǔ)上多用、重用青陳皮、白芥子、海浮石、僵蠶、制半夏、鱉甲、浙貝母、莪術(shù)、夏枯草、三七粉、丹參、赤芍、牡丹皮等破氣、軟堅(jiān)、散結(jié)、化瘀之品。臨證加減變化中，若高熱持續(xù)不退，可予大劑量石膏、知母退熱，若心悸、汗出、急躁、易怒等甲亢表現(xiàn)較為嚴(yán)重，可予柴胡、生梔子、決明子等清肝之品，若出現(xiàn)盜汗、手足心熱、失眠等陰虛之象，可予生地黃、枸杞子、玄參、酸棗仁、遠(yuǎn)志等養(yǎng)陰安神。若甲狀腺腫大、觸痛明顯，可配合中藥金黃膏外敷消腫止痛。陸灝教授認(rèn)為，此期為疾病進(jìn)展期，臨床癥狀表現(xiàn)最為嚴(yán)重。治療以清熱解毒、理氣化痰祛瘀為主，預(yù)后多可。但仍有部分癥狀嚴(yán)重者治療時(shí)間較長(zhǎng)，且較易復(fù)發(fā)。臨床診療過(guò)程中，多數(shù)患者此期單純中醫(yī)藥治療后，全身及局部不適癥狀即可控制。但也遇到極少數(shù)癥狀嚴(yán)重的患者對(duì)中藥反應(yīng)較慢，此時(shí)可在中藥辨證論治的基礎(chǔ)上加以小劑量糖皮質(zhì)激素口服，不適癥狀多可控制。因亞急性甲狀腺炎此期較易復(fù)發(fā)，故需注意即使患者不適癥情控制，仍需定期復(fù)查血沉，待血沉恢復(fù)正常范圍內(nèi)且維持一定時(shí)間，方可停藥。因熱毒熾盛期火邪較盛，最易耗氣傷陰，故治療中注意輔以益氣養(yǎng)陰，并適當(dāng)投以顧護(hù)正氣之品，可避免疾病短期內(nèi)復(fù)發(fā)。

3.3亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期本期臨床亦不少見(jiàn)，多見(jiàn)于患者糖皮質(zhì)激素減藥后病情加重。陸灝教授認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素治療亞急性甲狀腺炎患者減藥復(fù)發(fā)者臨床并不少見(jiàn)，此時(shí)患者多不愿繼續(xù)服用糖皮質(zhì)激素，故轉(zhuǎn)投中醫(yī)藥治療。此期若辨證準(zhǔn)確，治療得當(dāng)，中醫(yī)藥療法可避免患者再次使用糖皮質(zhì)激素或縮短糖皮質(zhì)激素的使用療程。此期患者全身癥狀多不嚴(yán)重，多見(jiàn)原有頸部疼痛或全身乏力等不適癥狀緩解后又出現(xiàn)加重，或僅有血沉較減藥前上升，因甲狀腺細(xì)胞被破壞，細(xì)胞修復(fù)需要一段時(shí)間，甲功檢查可先有甲亢表現(xiàn)，后出現(xiàn)甲減表現(xiàn)。此期患者多見(jiàn)舌紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)弱。因中醫(yī)藥或糖皮質(zhì)激素使用后患者熱毒癥狀多能控制，但疾病后期，氣陰耗傷，津液不足，正氣虧虛，此時(shí)多為本虛標(biāo)實(shí)之證。亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期治法在理氣化痰祛瘀的基礎(chǔ)上，重用益氣養(yǎng)陰扶正之藥。方藥在熱毒熾盛期的白芥子、海浮石、僵蠶、制半夏、鱉甲、浙貝母、莪術(shù)、夏枯草、三七粉、丹參、赤芍、牡丹皮等基礎(chǔ)上，重用黃芪、黨參、白芍、玄參、北沙參等益氣養(yǎng)陰之品，并可適當(dāng)投以牛膝、杜仲等補(bǔ)腎之品以扶正，顧護(hù)正氣，避免病情反復(fù)。臨證加減變化中，少數(shù)患者可出現(xiàn)乏力、畏寒等表現(xiàn)，此時(shí)多因疾病日久，甲狀腺破壞嚴(yán)重，出現(xiàn)永久性甲狀腺功能減退，故治療在破氣、軟堅(jiān)、散結(jié)基礎(chǔ)上，投以益氣溫陽(yáng)之品，如肉桂、附子、干姜、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、巴戟天、淫羊藿等。若以納差、大便稀溏、不欲飲食為主要表現(xiàn)，可予白術(shù)、茯苓、佛手、香櫞等理氣健脾之品。陸灝教授認(rèn)為，此期為疾病恢復(fù)期，因風(fēng)熱邪毒最易化燥傷陰，且清熱化痰軟堅(jiān)等藥物多為耗傷氣陰之品，故此期患者多以氣陰兩虛為主。少數(shù)患者因甲狀腺破壞嚴(yán)重，表現(xiàn)以脾腎氣虛或陽(yáng)虛為主要癥狀。在臨床治療過(guò)程中，陸師發(fā)現(xiàn)在理氣化痰祛瘀的基礎(chǔ)上，加用益氣養(yǎng)陰、顧護(hù)正氣之品可避免病情反復(fù)，預(yù)后理想，此時(shí)單純中醫(yī)藥治療對(duì)疾病恢復(fù)期者及激素撤藥后病情反復(fù)者療效肯定。

4　病　案

患某，女性，38歲。初診日期：2015年5月18日?；颊?015年3月初因咳嗽、發(fā)熱、頸前區(qū)疼痛于外院就診，查血沉70mm/H（0-20），甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺片狀低回聲區(qū)。外院診斷為亞急性甲狀腺炎，予強(qiáng)的松口服治療，服藥后頸部痛減，無(wú)發(fā)熱。遂逐漸減藥，2015年5月初停藥，停藥時(shí)查血沉正常。停藥2周后患者自覺(jué)頸部吞咽不適，異物感，無(wú)明顯發(fā)熱，無(wú)咳嗽咯痰，查血沉35 mm/H，建議繼服強(qiáng)的松，患者拒絕。遂至陸灝教授門(mén)診就診，刻下：頸部異物感，吞咽不適，乏力，夜間易出汗，大便每日1次、質(zhì)稀，夜寐欠安，舌紅、苔薄黃膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：癭癰，痰熱毒閉、氣陰不足。治法：清熱解毒、化痰軟堅(jiān)，益氣養(yǎng)陰。處方：土茯苓30g，蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，白芥子12g，海浮石15 g，鱉甲18 g，莪術(shù)12g，制半夏9 g，浙貝母9 g，僵蠶9 g，夏枯草15 g，黃芪15 g，黨參15 g，白芍15 g，玄參9 g，北沙參15 g，當(dāng)歸15 g，柴胡g，制香附12g。14劑。每日1劑，水煎早晚分服。二診（2015年6月1日）：頸部異物感減輕，無(wú)明顯夜間出汗，乏力仍有，大便日行，質(zhì)稀，夜寐一般，舌紅，苔薄白膩，脈細(xì)。上方加女貞子12g，墨旱蓮15 g。28劑。每日1劑，水煎早晚分服。三診（2015年6月29日）：患者頸部無(wú)明顯不適，查血沉10mm/H，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加懷牛膝12g，炒白術(shù)15 g。28劑。每日1劑，水煎早晚分服。隨訪(fǎng)2個(gè)月，病情未反復(fù)，頸部無(wú)明顯不適，血沉正常。

按：本患者感受風(fēng)熱之邪，迅速郁而化熱，閉塞頸部氣血，聚而為痰，繼而引起全身氣血不和，故早期可見(jiàn)頸前區(qū)疼痛及全身惡寒發(fā)熱。后該患者接受激素治療，治療后癥狀緩解，但體內(nèi)痰毒留戀未清，且日久耗氣傷陰。故停藥后癥狀復(fù)發(fā)，且可見(jiàn)夜間易汗、乏力等耗氣傷陰之像。舌紅、苔薄黃膩，脈細(xì)，亦為佐證。治療上當(dāng)以清熱解毒，化痰軟堅(jiān)為主，并投以益氣養(yǎng)陰之藥。方中土茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，白芥子、海浮石、僵蠶、制半夏化痰軟堅(jiān)，鱉甲、浙貝母養(yǎng)陰軟堅(jiān)，莪術(shù)破氣軟堅(jiān)，夏枯草清熱軟堅(jiān)，黃芪、黨參補(bǔ)氣，白芍、玄參、北沙參養(yǎng)陰，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，柴胡、制香附疏肝理氣。一診方證相對(duì)，故二診癥緩，舌苔由薄黃膩轉(zhuǎn)為薄白膩，為熱邪好轉(zhuǎn)之象?？紤]本病日久，腎氣不足，故仍見(jiàn)乏力，適當(dāng)投以女貞子、墨旱蓮等補(bǔ)腎之品，以期提高正氣。三診患者無(wú)明顯不適，血沉正常，故繼續(xù)投以懷牛膝、炒白術(shù)以補(bǔ)益脾腎，繼續(xù)鞏固，以免再犯。

5　總　結(jié)

陸灝教授認(rèn)為，亞急性甲狀腺炎病因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱邪毒，病機(jī)為頸部氣血為風(fēng)熱邪毒所閉，繼而變化引起全身氣血不和。臨床可分為初期、熱毒熾盛期、氣陰兩傷期。中醫(yī)藥治療亞急性甲狀腺炎臨床療效確切，不失為除糖皮質(zhì)激素外的另一種選擇。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R249.8

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）03-0435-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.019

*基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81503552）

通信作者△（電子郵箱：luhao403＠163.com）

收稿日期（2015-09-05）