李毛才讓 貢卻堅(jiān)贊* 李先加 桑斗吉

1.青海大學(xué)藏醫(yī)學(xué)院，青海 西寧 810001； 2.青海省藏醫(yī)院，青海 西寧 810007

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藏西結(jié)合自然分娩模式初探

李毛才讓1貢卻堅(jiān)贊1*李先加1桑斗吉2

1.青海大學(xué)藏醫(yī)學(xué)院，青海 西寧 810001； 2.青海省藏醫(yī)院，青海 西寧 810007

自然分娩作為醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)外一直采取多種不同的干預(yù)措施以達(dá)到優(yōu)生、保證母嬰安全和預(yù)防產(chǎn)后疾病的目的，但不同文化背景的產(chǎn)婦對(duì)分娩服務(wù)的需求略為不同。筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，同時(shí)對(duì)藏區(qū)進(jìn)行實(shí)地走訪的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)藏區(qū)存在產(chǎn)前檢查、住院分娩率低下等問(wèn)題，而藏區(qū)傳統(tǒng)自然分娩過(guò)程優(yōu)缺點(diǎn)并存的實(shí)況。因此基于我國(guó)住院分娩策略，結(jié)合藏醫(yī)分娩理論和國(guó)內(nèi)外先進(jìn)分娩模式等相關(guān)研究，建議開展 “兩個(gè)前提，三個(gè)滿足” 的藏西結(jié)合自然分娩模式，以提高藏區(qū)產(chǎn)婦分娩健康水平。

藏西結(jié)合； 自然分娩；分娩模式

我國(guó)全面住院分娩策略在降低新生兒死亡率上取得了巨大的成功[1]?，F(xiàn)今分娩護(hù)理目標(biāo)不再局限于減少母嬰死亡和主要疾病預(yù)防，而是采取一對(duì)一助產(chǎn)護(hù)理、同伴愛(ài)意支持、分娩場(chǎng)所選擇、自由活動(dòng)、放松技術(shù)、按摩和水療等各種分娩措施，這些措施都能夠很大程度地提高分娩服務(wù)質(zhì)量。然而，在藏區(qū)無(wú)醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)的家中自然分娩依然是普遍現(xiàn)象。目前對(duì)于藏區(qū)傳統(tǒng)自然分娩的優(yōu)缺點(diǎn)尚缺乏系統(tǒng)與深入的研究。

因此，本文基于在檢索查閱《中國(guó)藏醫(yī)藥》和《藏醫(yī)藥教育與研究》藏文版主要期刊、多部藏醫(yī)藥經(jīng)典書籍，并從中國(guó)知網(wǎng)擇取與藏區(qū)分娩現(xiàn)狀和國(guó)內(nèi)外先進(jìn)分娩模式相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)了自2010年以來(lái)藏區(qū)家庭自然分娩的現(xiàn)狀，同時(shí)分析了藏區(qū)傳統(tǒng)分娩的優(yōu)缺點(diǎn)，探討既能滿足藏區(qū)分娩需求，又能獲得先進(jìn)分娩服務(wù)的藏西結(jié)合分娩模式。

1 藏區(qū)分娩現(xiàn)狀分析

檢索2010年以來(lái)在中國(guó)知網(wǎng)上關(guān)于藏區(qū)住院分娩現(xiàn)狀和分娩模式等相關(guān)研究的文章共有20余篇，其中涉及分娩模式的3篇。而《中國(guó)藏醫(yī)藥》與《藏醫(yī)藥教育與研究》自創(chuàng)刊以來(lái)，涉及分娩模式的僅有1篇文章?？梢?jiàn)，對(duì)于藏區(qū)分娩現(xiàn)狀和分娩模式的研究尚未引起相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的重視。

通過(guò)粗略解析已發(fā)表文章中的有限數(shù)據(jù)，總結(jié)得出，自2010年以來(lái)，所調(diào)查地區(qū)產(chǎn)前檢查率分別為：青海玉樹49.1%[2]、西藏日喀則非項(xiàng)目地區(qū)71.2%[3]、西藏昌都70.6%[4]，這項(xiàng)數(shù)據(jù)遠(yuǎn)低于2010年全國(guó)94.1%的平均水平[5]，并且低于少數(shù)民族地區(qū)78.24%[6]的水平。所調(diào)查地區(qū)住院分娩率分別為：青海玉樹9.5%、青海甘南6.5%[7]、四川甘孜27.4%[8]、西藏江達(dá)縣45.8%[9]、日喀則非項(xiàng)目地區(qū)32.7%、西藏昌都地區(qū)22.6%，該數(shù)據(jù)遠(yuǎn)低于《中國(guó)婦女發(fā)展綱要(2001-2010年)》[10]“農(nóng)村產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到65% ”的要求?？偠灾?，藏區(qū)的產(chǎn)前檢查率和住院分娩率明顯低于全國(guó)平均水平。這表明，雖然我國(guó)全面住院分娩策略取得巨大成功，但藏區(qū)產(chǎn)前檢查及住院分娩的發(fā)展較為緩慢，應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)相關(guān)工作。

為改善現(xiàn)狀，藏區(qū)多地已實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)措施來(lái)提高分娩健康水平。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示[3]在2010年西藏日喀則項(xiàng)目地區(qū)的住院分娩率已提升至82%，而非項(xiàng)目地區(qū)僅為32.7%；項(xiàng)目地區(qū)的產(chǎn)前檢查率已提升至92%，非項(xiàng)目地區(qū)為71.2%。然而，在中國(guó)知網(wǎng)上關(guān)于藏區(qū)分娩干預(yù)項(xiàng)目效果評(píng)價(jià)的文章僅有三篇。因此，動(dòng)員各地區(qū)項(xiàng)目工作人員發(fā)表項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)和長(zhǎng)短期效應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果十分重要且勢(shì)在必行。

2 藏區(qū)家庭中自然分娩及其優(yōu)缺點(diǎn)分析

2.1 藏區(qū)家中自然分娩現(xiàn)狀 藏族主要分布在西藏、青海、四川、云南、甘肅等地。雖然各地氣候、地勢(shì)、方言等略有區(qū)別，但均受到藏傳佛教為主導(dǎo)的傳統(tǒng)文化影響，并具有相似的思維方式、飲食起居、風(fēng)俗習(xí)慣等，甚至分娩習(xí)俗都大同小異。因此，依據(jù)關(guān)于4省13個(gè)地區(qū)(拉薩、山南、林芝、阿里、昌都、甘孜、阿壩、玉樹、貴德、同仁、夏河、合作、果洛)傳統(tǒng)自然分娩的研究結(jié)果[11]，總結(jié)了藏區(qū)家庭中自然分娩的六大共同特點(diǎn)：

2.1.1 分娩體位 藏族產(chǎn)婦不會(huì)采取固定的分娩體位。分娩過(guò)程中一般采取膝位、側(cè)躺、平躺、俯臥、站位、坐位等自由體位，但蹲位和膝胸位是最常見(jiàn)的自由體位。

2.1.2 分娩人員 藏族產(chǎn)婦對(duì)助產(chǎn)士有很多的要求。她們不僅注重助產(chǎn)士的分娩技術(shù)，而且更加注重助產(chǎn)士的內(nèi)在品德修養(yǎng)。例如，優(yōu)先選擇與產(chǎn)婦屬相相合、父母子孫健在、身心健康的助產(chǎn)人員；忌憚?dòng)辛鳟a(chǎn)、死產(chǎn)、難產(chǎn)、寡婦、貪嗔癡念較強(qiáng)者。對(duì)于是否選擇男性助產(chǎn)士，各地持有不同的態(tài)度，在條件局限時(shí)亦可接受。

2.1.3 分娩場(chǎng)所 藏族產(chǎn)婦選擇產(chǎn)房跟固有的生活方式息息相關(guān)。例如，首先會(huì)在黑帳篷的右側(cè)鋪上羊毛墊或在待分娩處撒暖和細(xì)軟的牛羊馬新糞灰，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為此做法具有消毒、吸羊水、催分娩、母嬰保溫等功能。其次，要選擇牲畜不會(huì)走動(dòng)的地方，從傳統(tǒng)觀點(diǎn)來(lái)看，若產(chǎn)婦的血跡進(jìn)入牲畜口中，不僅會(huì)危害牲畜的健康，而且會(huì)激怒主管牲畜的神靈，從而影響全家的財(cái)源。另外，為了生產(chǎn)過(guò)程順利進(jìn)行，避免外人打擾，分娩場(chǎng)所一般選擇在安靜的地方，如暖炕的小房子，有條件者會(huì)專門搭置分娩使用的新帳篷。

2.1.4 分娩儀器 藏族產(chǎn)婦會(huì)使用如羊毛細(xì)線、分娩刀、剪刀等經(jīng)過(guò)食用鹽清洗或火烤等方式消過(guò)毒的分娩工具。而有些地方因懼怕鐵質(zhì)有“毒”，從而選擇鋒利的天然巖板切臍帶。

2.1.5 分娩藥物 雖然藏族產(chǎn)婦沒(méi)有十分細(xì)致的產(chǎn)程概念，但隨著宮縮的強(qiáng)弱程度也會(huì)采取不同的措施。例如，剛開始有宮縮時(shí)服用十一味維命散，以調(diào)整下腹血?dú)?，緩解緊張及焦慮的心態(tài)；羊水破膜后服用十一味能消散，促進(jìn)子宮收縮；胎兒娩出后服八味止血散，預(yù)防產(chǎn)后出血；胎盤及時(shí)未娩出時(shí)用吸聞鼻煙打噴嚏的方式，助胎盤娩出；胎盤娩出后服十一味能消散，洗凈產(chǎn)后惡露，且服二十五味鬼臼丸，防治產(chǎn)后并發(fā)癥。其次，為保佑母子平安，并緩解產(chǎn)婦緊張的心態(tài)，產(chǎn)婦可服用上師加持的靈丹、塔爾寺菩提樹葉子熬制的湯、天湖羊卓雍措的魚湯等。

2.1.6 分娩認(rèn)知 有些孕婦認(rèn)為懷孕不僅是一件害羞的事情，且被別人知道懷孕情況會(huì)不利于胎兒順利成長(zhǎng)，導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)；臨產(chǎn)前有死胎史者穿黃色衣服，認(rèn)為此法具有預(yù)防死胎的作用。另外，因懼怕產(chǎn)婦給丈夫添晦氣，所以丈夫多半不參與產(chǎn)婦分娩過(guò)程，但有些地方會(huì)把丈夫的外衣搭在產(chǎn)婦身上，以此表示丈夫與妻子共同面對(duì)無(wú)法忍受的疼痛，并喜迎嬰兒誕生。

2.2 藏區(qū)家中分娩的優(yōu)缺點(diǎn)分析 雖然我國(guó)普遍采取住院分娩策略以提高分娩保健水平，但住院分娩同時(shí)增加了會(huì)陰側(cè)切等問(wèn)題。有關(guān)研究結(jié)果顯示[12]，無(wú)明確會(huì)陰側(cè)切的手術(shù)措施占會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)婦的43.39%。而藏區(qū)家中自然分娩過(guò)程不僅能體現(xiàn)其民族文化特性，而且更能體現(xiàn)其科學(xué)性。例如，藏區(qū)使用自由分娩體位可明顯縮短第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時(shí)間，降低剖功率、陰道助產(chǎn)率和新生兒窒息率[13]；藏區(qū)注重助產(chǎn)士?jī)?nèi)在修養(yǎng)，助產(chǎn)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行全程陪伴分娩，使產(chǎn)婦得到生理和心理上的幫助、支持與鼓勵(lì)，消除產(chǎn)婦的緊張和焦躁心理，降低宮縮乏力及產(chǎn)后出血的發(fā)生率[14]；藏區(qū)依據(jù)藏醫(yī)理論服用助產(chǎn)藥，如藏藥十一味消散能在20～30min內(nèi)顯著見(jiàn)效[15]；藏區(qū)選擇安靜祥和的分娩場(chǎng)所，宜在暖和的地方居住，如有知心朋友陪同最為合適[16]。

但是，藏區(qū)家庭中自然分娩也存在潛在的危險(xiǎn)。例如，保密懷孕情況，認(rèn)為分娩過(guò)程污穢等認(rèn)知錯(cuò)誤可能阻礙產(chǎn)婦獲得產(chǎn)前檢查、專業(yè)人員助產(chǎn)、住院分娩等服務(wù)，尤其是尚未了解母嬰情況下家中分娩可能導(dǎo)致產(chǎn)婦和胎兒死亡。研究結(jié)果顯示[17]，木里藏族自治縣死亡產(chǎn)婦家中分娩的占91.67%。另外，選擇未消毒的分娩工具、不注意分娩人員及分娩場(chǎng)所的衛(wèi)生極易導(dǎo)致產(chǎn)后感染等。

3 藏西結(jié)合自然分娩模式初探

基于藏區(qū)分娩和家中自然分娩現(xiàn)狀的文獻(xiàn)整理，本文提出了“兩個(gè)前提，三個(gè)滿足”的藏西結(jié)合分娩模式。

3.1 “兩個(gè)”前提 雖然傳統(tǒng)接生員使用不同藏藥以減輕產(chǎn)時(shí)疼痛和預(yù)防產(chǎn)后并發(fā)癥，但依據(jù)藏醫(yī)分娩理論，按嚴(yán)格要求來(lái)說(shuō)，產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后需個(gè)性化地服用相關(guān)藏藥來(lái)調(diào)理“下行隆”[18]。況且，藏區(qū)很多產(chǎn)婦沒(méi)有產(chǎn)前檢查史，如果發(fā)生胎兒窘迫、巨大兒、肩難產(chǎn)、陰道難產(chǎn)、接生員技術(shù)欠缺等情況時(shí)，很可能會(huì)導(dǎo)致母嬰死亡。因此，督促衛(wèi)生工作人員向孕產(chǎn)婦宣教產(chǎn)前檢查和專業(yè)人員助產(chǎn)具有重要性、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)保證及時(shí)提供產(chǎn)前檢查和專業(yè)人員助產(chǎn)服務(wù)，是建立藏西結(jié)合自然分娩模式的兩個(gè)前提條件。

3.2 “三個(gè)”滿足 目前，產(chǎn)時(shí)服務(wù)目的不再是簡(jiǎn)單地完成生理分娩，而是保護(hù)、支持、促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)產(chǎn)婦及家屬對(duì)妊娠、分娩的理想期望[19]，因此藏西結(jié)合自然分娩模式應(yīng)滿足藏族產(chǎn)婦對(duì)環(huán)境、技能、情感三方面的需求，故此提倡出“三個(gè)滿足”的特殊分娩模式。

首先，在環(huán)境方面，由于產(chǎn)房設(shè)計(jì)不僅會(huì)影響產(chǎn)婦的分娩過(guò)程，而且也會(huì)影響助產(chǎn)士的心理狀態(tài)和工作效率[20]，故應(yīng)設(shè)計(jì)安靜祥和、與外界接觸較少的暖炕小屋[12]等產(chǎn)婦既熟悉又符合藏文化背景的自然分娩場(chǎng)所。同時(shí)使用傳統(tǒng)干凈的羊毛墊子，并增添分娩凳子、分娩球等現(xiàn)代自然分娩輔助工具。

其次，在技能方面，藏式自然分娩中心既要繼承傳統(tǒng)分娩的優(yōu)點(diǎn)，又要吸收助產(chǎn)運(yùn)動(dòng)、呼吸減痛、有聲化、可視化、用力法等先進(jìn)分娩技術(shù)[21]。譬如，臨產(chǎn)時(shí)可以選擇與分娩助產(chǎn)運(yùn)動(dòng)相似的轉(zhuǎn)佛經(jīng)桶法；分娩時(shí)依然使用藏式自由分娩體位，但根據(jù)產(chǎn)程的進(jìn)展和胎位的不同，需要增加更多的、有效的分娩體位[22]；為使分娩過(guò)程更加順利，也為預(yù)防產(chǎn)后尿失禁，需要加強(qiáng)孕期縮肛訓(xùn)練，而且必要時(shí)選用藏醫(yī)近遠(yuǎn)端穴位按摩、熱敷、艾灸療法等[16]；“拉瑪澤呼吸減痛法”有利于縮短產(chǎn)程，減輕產(chǎn)婦疼痛[23]，因此可以增添藏式呼吸集中訓(xùn)練法。另外，水中分娩與直立、蹲姿、跪、坐、站、側(cè)躺、平躺、膝胸臥姿、跨坐、半躺、半坐、仰臥式等分娩體位比較，水中分娩對(duì)會(huì)陰撕裂和產(chǎn)后出血的影響最小[24]，若條件允許，可以考慮使用水中自然分娩法；雖然會(huì)陰切開后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是疼痛和感染[25]，但對(duì)難產(chǎn)的輔助作用及干預(yù)效果是眾所公認(rèn)的[26]。因此，藏式專業(yè)分娩人員對(duì)會(huì)陰側(cè)切法的運(yùn)用、甚至對(duì)無(wú)痛分娩、剖宮產(chǎn)等的適應(yīng)癥和禁忌癥都應(yīng)該有所了解。

最后，在情感方面需要提供藏式的陪護(hù)服務(wù)。例如， 臨產(chǎn)時(shí)產(chǎn)婦的頭轉(zhuǎn)向與自己屬相相配的方位；選擇與產(chǎn)婦屬相相符的健康婦女陪護(hù)，并持續(xù)為產(chǎn)婦誦經(jīng)、祈求、鼓勵(lì)，使產(chǎn)婦感到舒適安全。研究結(jié)果顯示，“索瓦門朗式”添加注釋陪伴分娩的實(shí)驗(yàn)組312人中剖功率14.7%，對(duì)照組368人中，剖功率45.7%[27]。由此可見(jiàn)“索瓦門朗式”方法可有效解決剖宮產(chǎn)居高不下的問(wèn)題。

4 結(jié)語(yǔ)

由于目前就藏區(qū)分娩現(xiàn)狀和分娩模式方面的研究極少，而且藏區(qū)產(chǎn)前檢查及住院分娩的全面覆蓋策略發(fā)展較為緩慢。為解決上述問(wèn)題，藏區(qū)分娩人員不僅需要加強(qiáng)實(shí)施國(guó)家住院分娩政策，而且應(yīng)該著手推進(jìn)開展既符合傳統(tǒng)藏文化與藏醫(yī)理論，又結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)分娩模式，即文中所強(qiáng)調(diào)的“兩個(gè)前提，三個(gè)滿足” 的藏西結(jié)合特殊自然分娩模式，以本課題組的不懈努力，加強(qiáng)這一方面的研究，并期待能夠改善藏區(qū)分娩現(xiàn)狀，促進(jìn)我國(guó)全面住院分娩策略在藏區(qū)的推廣，以保障藏區(qū)產(chǎn)婦分娩的健康水平。

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(編輯：梁志慶)

2016-8-22

2014年青海省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目：藏西結(jié)合自然分娩技術(shù)研究與示范(2014-NS-126)。

李毛才讓(1985-)，女，博士在讀，主要從事藏醫(yī)及公共健康研究工作。

貢卻堅(jiān)贊(1965-)，男，副教授，博士生導(dǎo)師，主要從事藏醫(yī)養(yǎng)生保健與公共衛(wèi)生學(xué)研究工作。

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1007-8517(2016)21-0116-04