潘寶峰

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040

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醫(yī)話醫(yī)案

溫經(jīng)湯加減治療帶狀皰疹急性期疼痛1例報(bào)道

潘寶峰

上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040

帶狀皰疹急性期疼痛為神經(jīng)病理性疼痛，西醫(yī)治療效果欠佳，筆者通過六經(jīng)辨證結(jié)合方證辨證的方法，以溫經(jīng)湯為主治療帶狀皰疹急性期疼痛療效確切，可為臨床治療該病提供新的思路。

溫經(jīng)湯；帶狀皰疹；疼痛；六經(jīng)辨證；中醫(yī)藥

帶狀皰疹疼痛是常見的皮膚病，其疼痛可從急性期即開始發(fā)作，導(dǎo)致患者的工作、生活質(zhì)量降低，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁等，危害嚴(yán)重。由于帶狀皰疹引發(fā)的疼痛為神經(jīng)病理性疼痛，西醫(yī)治療效果欠佳，急性期疼痛的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間與帶狀皰疹的并發(fā)癥——帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛有明顯的相關(guān)性[1]。因此在本病初期引入中醫(yī)藥治療，發(fā)揮中醫(yī)治療此病優(yōu)勢對減輕疼痛，往往收效顯著。茲舉1例通過六經(jīng)辨證結(jié)合方證辨證的方法應(yīng)用經(jīng)方治療帶狀皰疹疼痛驗(yàn)案，供同道參考。

1 病案實(shí)錄

患者，女性，84歲，以陣發(fā)性頭部抽痛一周為主訴，于2016年1月16日就診。就診前一周，患者頭痛，家屬自行檢查發(fā)現(xiàn)頭部皮膚有一小塊紅點(diǎn)和突起，經(jīng)醫(yī)院檢查考慮為帶狀皰疹，予以維生素B12肌肉注射，鹽酸伐昔洛韋片、一清膠囊口服，復(fù)方多粘菌素B軟膏外用等治療。但患者頭痛逐漸加重，呈陣發(fā)性頭部抽痛，夜間難以入眠，服用布洛芬、塞來昔布等止痛效果不明顯。追問病史患者在就診前10天，有鼻塞、流涕、咳嗽等病史，自服感冒類西藥(名稱不詳)后癥狀緩解，出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等癥狀，在外院就診考慮“尿路感染”，予以“左氧氟沙星注射液”靜脈滴注，癥狀緩解?；颊咂剿嘏吕?，時(shí)常有發(fā)困、打哈欠，全身多處骨關(guān)節(jié)痛。刻下，患者陣發(fā)性頭部抽痛，疼痛牽連頸部，夜間加重，偶爾咳嗽，痰少，流清涕，出汗正常，手足涼，自覺身體沉重，有疲勞感，胃納正常，不喜飲水，夜尿多，大便干結(jié)，多日未解?；颊呒韧懈哐獕骸?型糖尿病、心肌梗塞(支架植入術(shù)后)、腔隙性腦梗塞等病史。觀患者體型正常，面色萎黃，皮膚干燥，小腿皮膚干燥脫皮。舌紅苔微黃膩，脈沉。中醫(yī)診斷：頭痛病;六經(jīng)辨證：太陰陽明合病夾血瘀;治則：溫經(jīng)散寒化飲，清熱養(yǎng)血祛瘀，方取溫經(jīng)湯合吳茱萸湯合小承氣湯：當(dāng)歸6g，白芍6g，川芎6g，桂枝6g，牡丹皮6g，炙甘草6g，法半夏9g，麥冬18g，吳茱萸12g，黨參9g，生姜18g，阿膠9g(烊化)，生大黃12g，厚樸6g，枳實(shí)15g，5劑。1月22日二診：患者頭痛基本消失，無咳嗽咳痰流涕，唯大便稍多，追問患者平時(shí)每晚不規(guī)則服用比沙可啶5mg通便(具體用藥情況不詳)，囑停用比沙可啶，方取溫經(jīng)湯：當(dāng)歸6g，白芍6g，川芎6g，桂枝6g，牡丹皮6g，炙甘草6g，法半夏9g，麥冬18g，吳茱萸9g，黨參9g，生姜6g，阿膠9g(烊化)，7劑。1個月后詢問患者，原皮疹處略有瘙癢，患者頭痛發(fā)作。

2 臨證體悟

帶狀皰疹相關(guān)性疼痛是老年人常見的皮膚病，急性期即帶狀皰疹痛定義為出疹最初30天內(nèi)產(chǎn)生的疼痛[2]。幾乎所有的患者在急性期都有疼痛的表現(xiàn)，一般來說，帶狀皰疹的病程不長，多在皮疹出現(xiàn)后3周內(nèi)皮膚即能痊愈，疼痛經(jīng)過一段時(shí)間后也通常會逐漸消失，有免疫力的患者很少產(chǎn)生并發(fā)癥[3]。但老年患者，其免疫機(jī)能下降，清除病毒、神經(jīng)修復(fù)的能力減弱，常常導(dǎo)致后遺神經(jīng)痛，一旦發(fā)生，通常對各種治療方法無效，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。

中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，筆者臨床推崇胡希恕先辨六經(jīng)再辨方證的辨證方法[5]，喜用經(jīng)方。通過六經(jīng)辨證結(jié)合方證辨證法認(rèn)為，本患者頭痛屬寒熱錯雜，六經(jīng)辨證為太陰陽明合病夾血瘀，既有太陰中風(fēng)，太陰水飲上逆，又有陽明熱傷津液，并夾血虛血瘀。頭痛、疼痛牽連頸部、咳嗽、痰少、流清涕、怕冷、身體沉、骨關(guān)節(jié)痛、疲勞、發(fā)困、不喜飲水、夜尿多、脈沉當(dāng)為太陰中風(fēng)、營衛(wèi)不和、太陰水飲上逆；面色萎黃，皮膚干燥，小腿皮膚干燥瘙癢脫皮為血虛血瘀；大便干結(jié)不暢、舌紅苔微黃膩為陽明熱證。

《金匱要略》婦人余病的證治云：“問曰：婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口干燥，故知之。當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”溫經(jīng)湯寒熱并用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，方中包含有芎歸膠艾湯、吳茱萸湯、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等方意。原方以治療帶下崩中、月事不調(diào)、久不受孕等婦科疾病為主，但后世應(yīng)用并不限于以上諸證。如《古方藥囊》指出“寒證久不妊娠者，寒證頭痛，月經(jīng)不調(diào)者，皆宜”，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的思想。現(xiàn)代有學(xué)者認(rèn)為，溫經(jīng)湯的病機(jī)關(guān)鍵是陰陽營衛(wèi)氣血不和，應(yīng)用時(shí)需把握四個要點(diǎn)，一是營衛(wèi)陰陽不和；二是血虛或血瘀；三是水飲內(nèi)?；蛏夏妫凰氖窃餆峤騻鸞6]，本患者病機(jī)正符合溫經(jīng)湯病機(jī)，其中桂枝、芍藥、生姜引邪外出并調(diào)和營衛(wèi)，當(dāng)歸、川芎、阿膠養(yǎng)血活血，黨參、甘草益氣和中以資生化之源，吳茱萸、半夏祛飲降逆，牡丹皮、麥冬清熱生津，考慮到患者頭痛較劇、大便多日未解，合用吳茱萸湯加強(qiáng)去太陰水飲之功，合用小承氣湯清熱通便。因方藥相應(yīng)，患者頭痛緩解明顯，二診以溫經(jīng)湯原方善后。由于中醫(yī)及早干預(yù)，且治療有效，隨訪患者未有后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

[1]Dworkin R H, Hartstein G, Rosner H L, et al. A High-Risk Method for Studying Psychosocial Antecedents of Chronic Pain: The Prospective Investigation of Herpes Zoster[J]. Journal of Abnormal Psychology, 1992, 101(1):200-205.

[2] Darsow U, Lorenz J, Bromm B, et al. Pruritus circumscriptus sine materia: a sequel of postzosteric neuralgia. Evaluation by quantitative psychophysical examination and laser-evoked potentials.[J]. Acta Dermato Venereologica, 1996, 76(1):45-47.

[3] 王韻. 帶狀皰疹痛與帶狀皰疹后神經(jīng)痛[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 1996，(4):237-241.

[4] 陳揚(yáng), 鄭茂榮. 皰疹后遺神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理與治療的研究進(jìn)展[J]. 國際皮膚性病學(xué)雜志, 2002, 28(1):49-51.

[5] 李國臣, 王冠民, 崔文藝. 胡希恕方證辨證說略[J]. 上海中醫(yī)藥雜志, 2003, 37(10):39-41.

[6]毛進(jìn)軍. 思考經(jīng)方[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2014: 298.

(編輯：陶希睿)

2016-08-06

上海市靜安區(qū)衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)第三批十百千衛(wèi)生人才培養(yǎng)項(xiàng)目(JWRC2014G09)

潘寶峰(1983- )，男，漢族，中醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榻?jīng)方治療常見病、多發(fā)病，中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疾病。E-mail：pbf_pxq@sohu.com.

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