龔伯雄， 付偉

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·社會(huì)因素與健康·

我國(guó)慢性病患者賦權(quán)研究進(jìn)展

龔伯雄， 付偉

通過(guò)文獻(xiàn)研究，回顧我國(guó)慢性病患者賦權(quán)相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)賦權(quán)概念、患者賦權(quán)影響因素及賦權(quán)測(cè)量工具研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。結(jié)果表明，我國(guó)慢性病患者賦權(quán)影響因素研究以針對(duì)糖尿病患者量性研究為主，影響因素包括患者一般資料、自我效能、社會(huì)支持利用度、人格特質(zhì)、應(yīng)對(duì)方式和護(hù)患關(guān)系等；患者賦權(quán)測(cè)量工具主要由國(guó)外引入，尚無(wú)針對(duì)慢性病人群的量表。進(jìn)一步研究可采用質(zhì)性研究方法，從患者和醫(yī)護(hù)人員角度深入探索和分析患者賦權(quán)影響因素；研發(fā)針對(duì)我國(guó)慢性病患者群體賦權(quán)能力的量表，以全面評(píng)估患者賦權(quán)能力和影響因素。

賦權(quán)； 慢性病； 護(hù)理； 影響因素； 量表

截至2012年，我國(guó)慢性病確診患者人數(shù)已超過(guò)2.6億，慢性病致死占居民總死亡的85%，造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。慢性病病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作和療效不顯著等特點(diǎn)，給患者身心帶來(lái)了巨大的壓力和挑戰(zhàn)，患者常會(huì)感到對(duì)生活失權(quán)帶來(lái)的痛苦，這種失權(quán)的狀態(tài)會(huì)引發(fā)疾病[2]。反之，賦權(quán)可增進(jìn)健康[2-3]。WHO提出，健康促進(jìn)中的賦權(quán)是使人們對(duì)自身健康決策和行動(dòng)擁有更強(qiáng)控制力的過(guò)程[4]。面對(duì)我國(guó)日益惡化的慢性病現(xiàn)狀，慢性病患者賦權(quán)變得愈發(fā)重要。

1 賦權(quán)概念

1.1 賦權(quán)與授權(quán)

“empowerment”曾被譯為“授權(quán)”“賦權(quán)”等詞匯。管理學(xué)中，授權(quán)和賦權(quán)含義不同，授權(quán)(delegate)指授權(quán)者分派工作，并授予被授權(quán)者應(yīng)有的權(quán)柄去完成這項(xiàng)工作，權(quán)柄指法定實(shí)施權(quán)；賦權(quán)(empowerment)指賦予被賦權(quán)者權(quán)柄的同時(shí)，賦予其責(zé)任，激發(fā)其釋放內(nèi)在潛能，并不斷向其提供“成事”所需資源，最終賦予其權(quán)力，權(quán)力是對(duì)事物的影響力和控制力[5]。因此，本研究將“empowerment”譯為賦權(quán)。

1.2 賦權(quán)與患者賦權(quán)

目前，賦權(quán)被廣泛用于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐、教育和科研等領(lǐng)域[6]。但賦權(quán)定義尚存爭(zhēng)議，有學(xué)者提出應(yīng)對(duì)賦權(quán)進(jìn)行統(tǒng)一定義，便于開(kāi)展實(shí)踐研究；也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)象不同，賦權(quán)含義不同[7-8]。在個(gè)體層面，賦權(quán)側(cè)重于心理因素，常與自尊和自控能力有關(guān)[9]；在組織層面，賦權(quán)側(cè)重于群體行動(dòng)，如志愿者團(tuán)隊(duì)等；在社區(qū)層面，賦權(quán)常與政策行動(dòng)相關(guān)聯(lián)[10]。賦權(quán)是個(gè)體、組織和社區(qū)對(duì)其自身事務(wù)獲得掌控權(quán)力的過(guò)程[11]。WHO指出患者賦權(quán)是增強(qiáng)利于個(gè)體或社區(qū)做出正確健康決策的相關(guān)知識(shí)、技能和信心的過(guò)程[12]?；颊哔x權(quán)包括兩個(gè)維度，在醫(yī)患雙方互動(dòng)維度，賦權(quán)是通過(guò)交流和教育達(dá)到知識(shí)、價(jià)值和權(quán)力共享的過(guò)程；在患者自身維度，賦權(quán)指患者自身內(nèi)在權(quán)力發(fā)生轉(zhuǎn)變的個(gè)體行為。有學(xué)者認(rèn)為賦權(quán)是人際間互動(dòng)和個(gè)體自身轉(zhuǎn)化共同作用的結(jié)果，是醫(yī)護(hù)人員賦權(quán)患者激發(fā)其內(nèi)在潛能產(chǎn)生的過(guò)程[13]。賦權(quán)有助于慢性病患者獲得控制自身健康的能力和信心，提高生活滿意度[14]。

2 患者賦權(quán)能力影響因素

2.1 一般資料

研究表明，患者一般資料中的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、病程長(zhǎng)短、疾病治療情況、是否按要求及時(shí)復(fù)診和陪護(hù)類型是患者賦權(quán)的影響因素[15-19]。在年齡方面，社區(qū)糖尿病患者賦權(quán)研究表明，患者年齡越大，賦權(quán)能力越高[15]。而住院腦卒中患者賦權(quán)研究結(jié)果顯示，賦權(quán)能力與年齡呈反比[16]。這兩項(xiàng)研究結(jié)果的差異可能與研究對(duì)象所患疾病種類不同有關(guān)，如年齡是影響患者腦功能恢復(fù)的重要因素。在性別方面，男性患者的賦權(quán)能力高于女性患者[17-18]。已婚患者的賦權(quán)能力高于其他患者，這與已婚患者可獲得更多家庭支持有關(guān)[16]。多項(xiàng)研究表明，文化程度與患者賦權(quán)呈正比[17-19]。這可能與文化程度較高者獲取、理解健康信息能力較高有關(guān)。賦權(quán)能力還與患者的年收入呈正相關(guān)[18]。對(duì)糖尿病患者的調(diào)查顯示，患者病程越長(zhǎng)，賦權(quán)能力越高[15，17]。這可能與隨著患病時(shí)間延長(zhǎng)，患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)積累量增加有關(guān)。此外，能夠按要求及時(shí)復(fù)診，進(jìn)行飲食控制，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療的患者通常比其他患者的賦權(quán)能力更高[15]。在住院患者研究中，由親屬陪護(hù)的患者賦權(quán)能力高于其他患者，這可能與此類患者可獲得更多心理支持有關(guān)。

因此，在賦權(quán)患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重評(píng)估患者的一般資料，判斷其賦權(quán)能力。進(jìn)而充分調(diào)動(dòng)具有高賦權(quán)能力患者的主觀能動(dòng)性，鼓勵(lì)并幫助其進(jìn)行疾病的自我管理；幫助賦權(quán)能力低的患者明確自身健康責(zé)任，注重相關(guān)知識(shí)和技能的強(qiáng)化，為每位患者提供個(gè)性化的支持。

2.2 自我效能

自我效能是個(gè)體對(duì)自身行為能力的認(rèn)知和評(píng)價(jià)，可對(duì)個(gè)體行為的選擇和持續(xù)產(chǎn)生較大影響[20]。胡貝貝[19]對(duì)住院糖尿病患者賦權(quán)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，患者自我效能越高，賦權(quán)能力越高，自我效能是賦權(quán)能力的主要影響因素。這與張秀波等[16]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行的研究結(jié)果一致。自我效能較高的患者通常能夠更好地應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的生理、心理、社會(huì)功能方面的改變。因此，醫(yī)護(hù)人員在賦權(quán)患者時(shí)，應(yīng)注重激發(fā)其內(nèi)在潛能，提高其自我效能。

2.3 社會(huì)支持利用度

社會(huì)支持利用度指患者使用支持性資源的程度[21]。社會(huì)支持利用度高的患者，更加傾向于主動(dòng)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)和技能，尋求支持幫助。胡貝貝[19]對(duì)住院糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查表明，患者對(duì)支持的利用度越高，其賦權(quán)能力越高。因此，醫(yī)護(hù)人員在賦權(quán)患者時(shí)，應(yīng)注重向患者提供充足的信息、資源和支持，同時(shí)鼓勵(lì)親屬向患者提供情感支持。然而，現(xiàn)有研究均采用一般社會(huì)支持量表調(diào)查患者的社會(huì)支持利用度情況，該量表為普適性量表，無(wú)法全面反映慢性病患者的社會(huì)支持利用度情況，如源自醫(yī)護(hù)人員的支持情況。

2.4 人格特質(zhì)和應(yīng)對(duì)方式

人格是生理心理的動(dòng)力系統(tǒng)，可決定人的思維和行動(dòng)[22]。應(yīng)對(duì)是個(gè)體在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)做出的行為，以改變應(yīng)激情境或調(diào)節(jié)個(gè)體情緒[23]。周娟華[18]的研究表明，人格特征中的掩飾性和應(yīng)對(duì)方式中的積極應(yīng)對(duì)是患者賦權(quán)的影響因素。因此，在賦權(quán)患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)關(guān)注內(nèi)向型和掩飾性低的患者，多溝通交流，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決其存在的問(wèn)題，提高其賦權(quán)能力。

2.5 護(hù)患關(guān)系

劉昕彥等[24]應(yīng)用扎根理論對(duì)住院患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，探究住院患者對(duì)心理賦權(quán)的理解和感受。研究表明，護(hù)患溝通技巧、護(hù)士對(duì)患者的尊重和鼓勵(lì)、患者對(duì)護(hù)士的信任感和患者對(duì)疾病的認(rèn)知是患者賦權(quán)促進(jìn)因素；反之，缺乏溝通的護(hù)患關(guān)系，患者對(duì)護(hù)士的不信任是患者賦權(quán)的阻礙因素。我國(guó)僅此一項(xiàng)質(zhì)性研究的結(jié)果探究了醫(yī)護(hù)人員因素對(duì)患者賦權(quán)的影響，但研究方法的局限性影響了該結(jié)論的推廣和應(yīng)用，進(jìn)一步研究應(yīng)采用量性研究的方法，客觀地探討護(hù)患關(guān)系與患者賦權(quán)之間的關(guān)系。

與國(guó)內(nèi)慢性病患者賦權(quán)研究不同，國(guó)外研究具有研究對(duì)象和研究方法多樣化等特點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者從患者、護(hù)士、護(hù)患關(guān)系三個(gè)角度分別對(duì)患者賦權(quán)進(jìn)行研究，探究患者和護(hù)士對(duì)患者賦權(quán)的認(rèn)知、態(tài)度和實(shí)踐，分析其影響因素。慢性病遷延不愈，隨著患者帶病生存時(shí)間的延長(zhǎng)，患者對(duì)自身疾病和需求有了更多了解。從患者角度開(kāi)展研究表明，患者賦權(quán)影響因素主要包括：醫(yī)療資源易獲取性[25-26]、護(hù)患關(guān)系[25，27]、患病情況、健康決策制定參與度[25]及社會(huì)心理狀態(tài)[28-29]。從護(hù)士角度展開(kāi)的研究，主要通過(guò)質(zhì)性研究的方法了解護(hù)士對(duì)賦權(quán)概念的認(rèn)知、態(tài)度和實(shí)踐現(xiàn)狀。結(jié)果表明，患者賦權(quán)影響因素主要包括護(hù)士對(duì)患者賦權(quán)的認(rèn)知、護(hù)患關(guān)系、共同制定健康決策[30]。護(hù)患關(guān)系視角的研究主要使用觀察法、訪談法和個(gè)案研究法對(duì)護(hù)患溝通過(guò)程中的患者賦權(quán)現(xiàn)狀和影響因素進(jìn)行研究。研究結(jié)果表明，護(hù)士的個(gè)人素養(yǎng)、專業(yè)技能、溝通技巧和共同制定健康決策是患者賦權(quán)的影響因素[31-33]。

3 賦權(quán)測(cè)量工具的研究

我國(guó)患者賦權(quán)量表主要引自國(guó)外，均針對(duì)具體病種，以糖尿病患者賦權(quán)量表應(yīng)用最為廣泛。

3.1 糖尿病患者賦權(quán)量表(Diabetes Empowerment Scale，DES)

1995年，美國(guó)學(xué)者Anderson等[34]研制了含有37個(gè)條目的DES，用于測(cè)量糖尿病患者疾病控制能力、社會(huì)心理狀況和實(shí)現(xiàn)疾病控制目標(biāo)的程度。2000年，Anderson將原量表(DES-37)中的37個(gè)條目修訂為28個(gè)條目(DES-28)，為了便于使用，該量表最終被縮減成為8個(gè)條目的簡(jiǎn)化版本(DES-8)。2003年，香港學(xué)者Shiu等[35]首次引用DES-37，對(duì)糖尿病患者賦權(quán)教育干預(yù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。2010年，胡貝貝[36]對(duì)DES-8進(jìn)行了漢化，因其條目簡(jiǎn)要以及良好的信效度，被廣泛用于糖尿病患者賦權(quán)能力的測(cè)量及其影響因素的研究。2011年，靳英輝[37]引入了DES-28，漢化版的DES-28包含了自我認(rèn)知、自我決策、自我調(diào)整3個(gè)維度，是賦權(quán)教育的測(cè)評(píng)工具。

3.2 心理賦權(quán)問(wèn)卷(Psychological Empowerment Questionnaire，PEQ)

香港研究者M(jìn)ok[38]通過(guò)對(duì)香港癌癥患者進(jìn)行質(zhì)性訪談和參與式觀察，構(gòu)建了香港癌癥患者的賦權(quán)模式，形成了包含33個(gè)條目的PEQ，用于幫助護(hù)士計(jì)劃實(shí)施患者賦權(quán)。該量表包括4個(gè)維度：生存的意義、控制疾病的信心、疾病治療相關(guān)知識(shí)和技能、樂(lè)觀的態(tài)度。

3.3 漢化版患者感知賦權(quán)量表(Chinese Version-patient Perception of Empowerment Scale，CV-PPES)

2014年，Yeh等[39]對(duì)Piper的患者感知賦權(quán)量表(Patient Perception of Empowerment Scale，PPES)進(jìn)行漢化得到了CV-PPES，CV-PPES包含了4個(gè)維度11個(gè)條目，4個(gè)維度分別為信息、決策、個(gè)體化和自我管理，可在臨床實(shí)踐和研究中用于對(duì)患者賦權(quán)教育的評(píng)價(jià)。

3.4 腦卒中賦權(quán)護(hù)理評(píng)價(jià)量表

2014年，張秀波[40]基于賦權(quán)理論，參照香港學(xué)者編制的腦損傷賦權(quán)調(diào)查問(wèn)卷及其他賦權(quán)量表，通過(guò)德?tīng)柗茖＜易稍兎?gòu)建了腦卒中患者賦權(quán)護(hù)理評(píng)價(jià)量表的條目，包含信息、設(shè)立和達(dá)到目標(biāo)、尋求支持、應(yīng)對(duì)壓力4個(gè)維度，可用于腦卒中患者賦權(quán)護(hù)理的評(píng)價(jià)。

4 展望

綜上所述，我國(guó)慢性病患者賦權(quán)影響因素的研究以針對(duì)糖尿病患者的量性研究為主，相關(guān)研究在慢性病患者群體中尚未開(kāi)展?，F(xiàn)有研究所得影響因素解釋變異較低，對(duì)慢性病患者社會(huì)支持這一影響因素的研究分析缺乏針對(duì)性，而對(duì)醫(yī)護(hù)人員因素對(duì)患者賦權(quán)影響的研究不夠全面。測(cè)量工具方面，現(xiàn)有量表主要從國(guó)外引入，缺乏針對(duì)慢性病患者群體的量表。

未來(lái)慢性病患者賦權(quán)研究應(yīng)從研究對(duì)象、研究方法、研究工具和研究應(yīng)用4個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)。首先，可將研究對(duì)象擴(kuò)展至慢性病患者群體、醫(yī)護(hù)人員及社區(qū)工作者。數(shù)據(jù)顯示，全球患有2種及以上種類慢性病患者的比例已達(dá)40%～56%，國(guó)外已對(duì)慢性病患者群體開(kāi)展了患者賦權(quán)研究，為賦權(quán)共患多種慢性疾病的患者提供依據(jù)，我國(guó)也應(yīng)嘗試以慢性病患者為整體，進(jìn)行患者賦權(quán)的研究；作為患者賦權(quán)的參與者，醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)工作者對(duì)患者賦權(quán)的認(rèn)知和實(shí)踐可對(duì)賦權(quán)效果產(chǎn)生影響，有必要對(duì)此類人群開(kāi)展相關(guān)研究，進(jìn)而獲得更加全面的患者賦權(quán)影響因素。第二，可應(yīng)用多種研究方法開(kāi)展患者賦權(quán)研究。未來(lái)研究可更多地使用質(zhì)性研究中的訪談法、焦點(diǎn)小組法和個(gè)案研究等方法，在患者和醫(yī)護(hù)人員所處的自然情境下，深入其內(nèi)心，理解患者賦權(quán)的本質(zhì)，探究其影響因素。第三，注重調(diào)查量表的選擇，今后可基于現(xiàn)有研究所得出的影響因素，研制針對(duì)我國(guó)慢性病患者賦權(quán)量表，評(píng)估患者賦權(quán)能力和影響因素，為患者賦權(quán)提供依據(jù)；在調(diào)查患者社會(huì)支持利用度等影響因素時(shí)，應(yīng)選擇針對(duì)慢性病患者的特異性量表。最后，建議臨床和社區(qū)醫(yī)護(hù)工作者在今后的工作中，基于現(xiàn)有患者賦權(quán)影響因素，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，與患者溝通交流，通過(guò)賦權(quán)患者，促進(jìn)患者更好地與慢性病共存。科研人員可基于現(xiàn)有研究所得的患者賦權(quán)影響因素，構(gòu)建患者賦權(quán)干預(yù)策略，提高患者的賦權(quán)水平，進(jìn)而提高患者的生命質(zhì)量。

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Research on Patient Empowerment of People with Chronic Illness in China

GONG Boxiong，F(xiàn)U Wei.

MedicalSchoolofHangzhouNormalUniversity，Hangzhou，310036，China

The literature research method had been used to review the related literature on patient empowerment of people with chronic illness in China.Results indicated that：current studies on the influencing factors of patient empowerment mainly focused on patient with diabetes in the quantitative method，factors which has been found including the general information，self-efficacy，social support，personality and trait coping style，and nurse-patient relationship.The scale of patient empowerment was mainly induced from foreign countries，no specific scale for patient with chronic illness has been made.Future studies could use the qualitative method to find out more influencing factors from the perspective of patients and health experts.A specific scale for patient with chronic illness should be induced or made to evaluate the level of patient empowerment in patient with chronic illness and find out more influencing factors.

Empowerment； Chronic illness； Nursing； Influencing factors； Scale

杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，浙江杭州，310036

付偉

R163

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.009

2015-12-14)(本文編輯 甘勇)