謝莎麗， 馬驍， 林輝， 蒙藝， 楊洋

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·社會(huì)因素與健康·

多種健康相關(guān)行為干預(yù)的研究進(jìn)展

謝莎麗1， 馬驍2， 林輝3， 蒙藝4， 楊洋2

已有的研究證實(shí)了成年人往往有多種健康相關(guān)行為存在，如吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣等多種健康危害行為同時(shí)存在，而不是單一存在的任何一種健康相關(guān)行為。對多種健康行為改變的干預(yù)研究已在國外開始了探索，并初步呈現(xiàn)出效果。健康相關(guān)行為改變可作為全面的健康生活方式轉(zhuǎn)變的有效途徑，而開展廣泛的多種行為干預(yù)研究可應(yīng)用到廣泛的社會(huì)實(shí)踐中，更好地提高人群和個(gè)人健康。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)對多種健康相關(guān)行為及改變的干預(yù)研究進(jìn)行了綜述。

多種健康行為； 行為改變； 干預(yù)研究

多種健康行為改變(multiple health behavior change，MHBC)干預(yù)被定義為努力改變個(gè)人或群體的多種健康危害行為，在確定的時(shí)間內(nèi)同時(shí)或有序地促進(jìn)兩種或更多的有益于健康行為的養(yǎng)成。美國一項(xiàng)長期的全國性調(diào)查證實(shí)了成年人往往有多種健康相關(guān)行為存在，例如同時(shí)存在吸煙、不良的飲食習(xí)慣、久坐不動(dòng)、不健康的飲酒習(xí)慣等多種健康危害行為，而不是單一存在的任何一種健康相關(guān)行為。健康相關(guān)行為(health-related behavior)是對個(gè)體或群體健康或疾病有影響的行為。這種行為可能是對健康有負(fù)面影響的或?qū)е录膊〉?，如吸煙、飲酒、藥物濫用和不安全性行為等危害健康的行為(health-risky behavior)；也可能是正性的行為，如運(yùn)動(dòng)、吃水果和蔬菜、開車或乘車時(shí)使用安全帶等促進(jìn)健康的行為(health-promoted behavior)，以及健康體檢或醫(yī)學(xué)檢查，如胸片檢查，血脂、血壓、血糖的檢測，HIV篩查等。以上健康行為也是MHBC干預(yù)的目標(biāo)[1]。

1 多種健康相關(guān)行為的聚集性

國外較多研究表明，多種危害健康行為如吸煙、飲酒、久坐不動(dòng)，以及不良的飲食習(xí)慣等往往同時(shí)存在，呈聚集性[2]。例如，在美國，大多數(shù)成人有2種及以上的危險(xiǎn)行為，92%的吸煙者至少合并有另外一種危險(xiǎn)行為，這種并存現(xiàn)象稱為健康危險(xiǎn)行為的聚集現(xiàn)象。超重的女性也被證實(shí)為多種危險(xiǎn)行為聚集的高風(fēng)險(xiǎn)人群。Sanchez等[3]報(bào)道了在所調(diào)查的樣本中，10個(gè)超重婦女中有9人至少有2種進(jìn)食或不活動(dòng)的危險(xiǎn)行為習(xí)慣。來自瑞士2002年的一份對18 005名25歲以上受試者的健康調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，瑞士人群吸煙、過度飲酒、缺乏體力活動(dòng)，以及較少的水果和蔬菜攝入4種危險(xiǎn)行為呈聚集性，吸煙者較不吸煙者更容易發(fā)生體力活動(dòng)缺乏，水果和蔬菜攝入量低及過度的酒精使用行為，并且隨吸煙量的增加而多種行為危險(xiǎn)因素發(fā)生的頻率有穩(wěn)定增加的趨勢[4]。Poortinga[5]的研究顯示，吸煙、過度飲酒、水果蔬菜攝入不足和缺乏體力活動(dòng)4種主要生活方式危險(xiǎn)因素在英國成人中同時(shí)聚集存在，尤其在男性、較低社會(huì)階層的家庭、單身，以及從事非經(jīng)濟(jì)活動(dòng)人員中更常見。de Vries等[6]進(jìn)一步證實(shí)了生活行為方式的聚集性復(fù)制可跨越不同的教育層次。Prochaska等[1]綜述了目前的研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)健康相關(guān)行為的聚集性主要體現(xiàn)在3個(gè)方面：①與能量平衡有關(guān)的行為如體力活動(dòng)和飲食；②成癮行為如吸煙、飲酒和其他藥物濫用；③疾病行為，特別是和心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)、癌癥相關(guān)的行為。

此外，這種趨勢并不局限于成年人，已被證實(shí)從青春期就開始體現(xiàn)出危險(xiǎn)行為因素的聚集性。已有較多研究證實(shí)，青少年在表現(xiàn)出一種健康危險(xiǎn)行為的同時(shí)，往往也伴隨著其他多種健康危險(xiǎn)行為。如Pronk等[7]發(fā)現(xiàn)僅有不到1/3的青少年具有標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、體力活動(dòng)、健康飲食和不吸煙。Prochaska等[1]的研究發(fā)現(xiàn)，與能量平衡有關(guān)的行為如體力活動(dòng)和飲食行為的聚集性在青少年群體較成人更為明顯。Elsenburg[8]的研究也有力地證實(shí)了青少年體現(xiàn)出的健康的膳食模式與運(yùn)動(dòng)的聚集性特征。相反，有吸煙行為的青少年使用違禁藥物的可能性也增加。而吸煙和其他物質(zhì)濫用也可以高度預(yù)測其他多種危險(xiǎn)行為的發(fā)生，包括騎自行車不戴頭盔、暴力和攜帶武器、開車或乘車時(shí)不使用安全帶及構(gòu)思自殺過程等。在澳大利亞，Hardy等[9]報(bào)道了青少年有久坐、體力活動(dòng)和飲食行為的聚集現(xiàn)象，特別是來自低收入家庭者。同樣，Dumith等[10]發(fā)現(xiàn)，巴西青少年有吸煙、飲食和體力活動(dòng)3種行為的聚集性，其中年齡較大者、女性、家庭資源較少者更可能存在多種健康風(fēng)險(xiǎn)行為。Keller等[11]對德國的大學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有2%的學(xué)生同時(shí)存在積極鍛煉身體，不吸煙，有足夠的水果、蔬菜攝入和健康的飲酒行為。Driskell[12]和同事分析了4～12年級的學(xué)生多種健康相關(guān)行為的聚集性，發(fā)現(xiàn)健康危險(xiǎn)行為隨年齡增長而增加。

當(dāng)危險(xiǎn)行為因素聚集發(fā)生，對健康的危害更大。多種危險(xiǎn)行為的聚集性已被證實(shí)對健康的負(fù)面影響具有相加或協(xié)同作用[13]。有研究表明，如果煙草和酒精使用兩種行為同時(shí)存在，那么頭頸部患癌的風(fēng)險(xiǎn)將顯著大于兩種行為分別在單獨(dú)存在時(shí)帶來的風(fēng)險(xiǎn)的總和[1]。Kvaavik等[14]的研究顯示，多種危險(xiǎn)行為呈聚集性趨勢的結(jié)果不僅導(dǎo)致早死的人數(shù)增加，死亡率較高，而且發(fā)病率和致殘率也同樣增高，由此導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加。例如，隨著多種行為危險(xiǎn)因素的增加，與行為危險(xiǎn)因素有關(guān)的主要慢性疾病，如心血管疾病、癌癥、卒中、糖尿病等發(fā)病率明顯增加。在美國，不良的飲食行為、缺乏體力活動(dòng)、煙草使用、不健康的飲酒行為等4種危險(xiǎn)行為并存，是導(dǎo)致心臟病、癌癥、卒中發(fā)病率增高和早死的主要原因，花費(fèi)占美國整個(gè)醫(yī)療保健開支的70%，增加了醫(yī)療保健的負(fù)擔(dān)[15]。Irwin等[16]研究也進(jìn)一步證實(shí)了不良的飲食行為和缺乏體力活動(dòng)合并存在時(shí)，明顯增加肥胖、糖尿病、癌癥和CVD發(fā)生的可能性。一項(xiàng)全球52個(gè)國家參與的Interheart研究表明，吸煙、肥胖、高脂食物攝入和社會(huì)心理因素合并存在，可解釋90%的心肌梗死發(fā)生[17]。對大型工作場所的研究顯示，員工如果存在多種危險(xiǎn)行為因素，將預(yù)示著用藥、醫(yī)療和失能所消耗費(fèi)用的增加[18]。

2 多種健康相關(guān)行為改變的效益

雖然單一的健康行為改變(SHBC)干預(yù)可能更多地集中在具體的某個(gè)內(nèi)容，干預(yù)過程不混亂，并能更全面地解決干預(yù)的問題。但是由于危險(xiǎn)行為往往共同出現(xiàn)，因此將目標(biāo)鎖定在對多個(gè)健康行為的改變策略，可以盡可能地使對健康狀況的干預(yù)效果和影響達(dá)到最優(yōu)。已有研究表明，健康生活方式的綜合效應(yīng)更有利于健康和長壽，Khaw等[19]通過對不吸煙、身體鍛煉、適當(dāng)飲酒和多吃蔬菜及水果4種行為的綜合效應(yīng)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)健康促進(jìn)行為與死亡率呈負(fù)相關(guān)，健康促進(jìn)行為越多，發(fā)生心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)就越低，而無以上4種健康行為的人群發(fā)生心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)是同時(shí)擁有以上4種健康行為人群的5.02倍。Prochaska等[1]通過網(wǎng)上向社會(huì)行為學(xué)研究者匿名調(diào)查的方式，發(fā)現(xiàn)MHBC干預(yù)帶來的效益遠(yuǎn)高于SHBC干預(yù)，靶向改變多種危險(xiǎn)行為提供了一種增加健康利益，最大限度地促進(jìn)健康和減少醫(yī)療費(fèi)用的可能。另外，還包括在實(shí)踐中對患者的適用性更高、提高醫(yī)療的潛力，以及為其他有多種健康危害行為者提供更多有效治療措施的信息。如美國的研究表明，有效地糾正2種健康危害行為能減少個(gè)人大約每年2 000美元的醫(yī)療費(fèi)用支出[1]。

另外，成功地改變個(gè)人的一個(gè)或多個(gè)生活方式行為，能增強(qiáng)其改變其他本無動(dòng)機(jī)去改變的危險(xiǎn)行為的自信心和自我效能。由此，健康相關(guān)行為改變可作為全面的健康生活方式轉(zhuǎn)變的有效途徑。如Prochaska等[1]觀察到成年人有戒煙行為者與不打算戒煙者比較，有良好的飲酒和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。另一項(xiàng)對750名日本男性受試者7年的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)鍛煉身體的健康習(xí)慣也會(huì)促成戒煙行為的養(yǎng)成；相反，復(fù)吸會(huì)減少運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的養(yǎng)成[20]。

鑒于健康相關(guān)行為改變帶來的效益，對多種危害健康行為的干預(yù)(MHBC干預(yù))將對個(gè)體或群體健康產(chǎn)生重要影響[21]。從現(xiàn)有研究可以看到，同時(shí)干預(yù)多種危險(xiǎn)行為，對健康促進(jìn)是理想和有效的方法，而干預(yù)單一行為即使有效，也限制了其效果。因此，需要更多地關(guān)注多種行為改變這一科學(xué)，以探索個(gè)體和人群的健康危險(xiǎn)。

3 MHBC的干預(yù)研究

3.1 MHBC的干預(yù)研究步驟

美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health，NIH)是美國主要的一所醫(yī)學(xué)與行為學(xué)(medical and behavioral research)研究機(jī)構(gòu)，在2009年的行為改變科學(xué)會(huì)議中，提出了MHBC干預(yù)研究分為2個(gè)步驟[21]：首先，在這個(gè)過程中的第一步是確定報(bào)告中定義為具有“捆綁”特征或相關(guān)性的行為，這些行為可能存在共同的潛在危害健康或致病的過程。通過識(shí)別這些共有的過程，可立即開展對多個(gè)行為的干預(yù)活動(dòng)。例如，為干預(yù)青少年的性危險(xiǎn)行為，減少性傳播疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，Callahan等[22]通過受試者自填問卷調(diào)查的方式，研究了青少年存在的多種健康危害行為之間的關(guān)系，并根據(jù)研究結(jié)果設(shè)計(jì)了一個(gè)對青少年多種健康危害行為的干預(yù)措施，同時(shí)對吸食大麻、酒精的使用以及性危險(xiǎn)行為進(jìn)行干預(yù)。

其次，制定對多種行為同時(shí)進(jìn)行干預(yù)的各種措施，同時(shí)評估在各種干預(yù)措施的實(shí)施過程中多種行為是如何發(fā)生變化的，以找出最優(yōu)的干預(yù)策略，并評價(jià)在這一領(lǐng)域新的干預(yù)措施。例如，Velicer等[23]研究了兩種不同的對中學(xué)生多種健康危害行為干預(yù)措施的效果，其中一種措施主要針對中學(xué)生的各種成癮性物質(zhì)使用行為進(jìn)行干預(yù)，如煙草、酒精、毒品的使用，另一種措施主要針對中學(xué)生的各種能量平衡行為的干預(yù)，如飲食行為、鍛煉行為。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對多種能量平衡行為的干預(yù)措施，不僅能對能量平衡行為產(chǎn)生影響，而且對物質(zhì)使用行為也有干預(yù)作用。

3.2 MHBC干預(yù)的應(yīng)用

MHBC干預(yù)主要是在人群和個(gè)體水平進(jìn)行的，主要區(qū)別在于，前者干預(yù)的是整個(gè)社區(qū)和人群，后者針對個(gè)體或病人中選擇的高風(fēng)險(xiǎn)組，并對高風(fēng)險(xiǎn)組所有的參與者進(jìn)行多種行為干預(yù)。從以往的研究看，大多數(shù)MHBC干預(yù)研究主要致力于促進(jìn)人群的多種健康相關(guān)行為改變，很少有針對個(gè)體的多種行為風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。

3.2.1 基于社區(qū)的MHBC干預(yù) 就以往開展的項(xiàng)目看，大部分MHBC干預(yù)研究主要在大型社區(qū)內(nèi)開展人群的多種行為干預(yù)。案例包括多種危險(xiǎn)因素的干預(yù)試驗(yàn)，針對CVD干預(yù)的“芬蘭北卡項(xiàng)目”“斯坦福3城市和5城市計(jì)劃”和“明尼蘇達(dá)心臟健康計(jì)劃”等。其中，“芬蘭北卡項(xiàng)目”是全球健康促進(jìn)歷史上成功的經(jīng)典范例[24]。在該項(xiàng)目中，政府投資的針對高血壓和冠心病的行為危險(xiǎn)因素干預(yù)，包括對各種不利于健康的生活方式行為，如吸煙、飲酒、營養(yǎng)不平衡、缺乏運(yùn)動(dòng)等的多重干預(yù)。經(jīng)過15年的努力結(jié)果是：居民膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，蔬菜攝入增加，大部分人改變了黃油涂面包的習(xí)慣，人群血清膽固醇和血壓水平明顯下降，其中血清膽固醇水平下降了11%，中年男性缺血性心臟病死亡率下降38%，總吸煙率從52%下降到35%，與其他地區(qū)比較，取得了用其他措施難以取得的顯著成績。但“芬蘭北卡項(xiàng)目”這種大型人群研究取得的成功較為有限，看到干預(yù)人群有部分行為改變，但這些行為變化并不是所有的目標(biāo)行為，這些項(xiàng)目的干預(yù)方法幾乎全部集中于臨床給藥模式的健康教育，以及部分社區(qū)人群干預(yù)計(jì)劃只注重單個(gè)危險(xiǎn)因素而非多個(gè)危險(xiǎn)因素有關(guān)。

3.2.2 基于個(gè)體的MHBC干預(yù) 針對個(gè)人的多種危險(xiǎn)行為的干預(yù)研究較少，并且結(jié)果不一致。目前的研究主要體現(xiàn)在以家庭為基礎(chǔ)開展的青少年肥胖干預(yù)措施，對缺乏體育活動(dòng)和不健康飲食2種行為因素進(jìn)行干預(yù)，以促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成。加拿大的一項(xiàng)研究表明，以家庭為基礎(chǔ)的個(gè)體MHBC干預(yù)，可以明顯減少青少年飲食中的脂肪、糖和碳酸飲料消費(fèi)，每天總的凈消耗量減少1.9%；減少久坐行為，改善身體缺乏活動(dòng)的情況[25]。另外一個(gè)針對個(gè)體MHBC干預(yù)的有力證據(jù)就是對個(gè)人開展的二級預(yù)防，而不是一級預(yù)防。即使這些研究中顯示了較強(qiáng)的短期效果，但長期效應(yīng)卻難以達(dá)到。針對嚴(yán)重CVD患者的生活方式心臟試驗(yàn)卻是一個(gè)非常顯著的例外。在一個(gè)48人的小樣本試驗(yàn)人群中，通過強(qiáng)化干預(yù)促進(jìn)素食飲食、有氧運(yùn)動(dòng)、應(yīng)激管理、戒煙和團(tuán)體社會(huì)心理支持，研究報(bào)道了在第1年和第5年，干預(yù)在體質(zhì)量減少、血液低密度脂蛋白降低，以及減少動(dòng)脈直徑狹窄和心血管事件上有顯著和卓越的干預(yù)效果。

4 MHBC干預(yù)研究的前景及展望

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的提高，目前大多數(shù)人同時(shí)存在多種不良的生活方式行為與習(xí)慣，并忽略了多種不良行為和習(xí)慣對健康的后果。具有多種危險(xiǎn)行為因素的個(gè)體，不僅增加了患各種慢性疾病的危險(xiǎn)，而且增加了失能的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用，降低了社會(huì)生產(chǎn)力。所帶來的疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使得多種行為改變研究逐漸增長，并且初步呈現(xiàn)出效果。但就目前來看，MHBC科學(xué)還處在發(fā)展的早期階段，促進(jìn)或阻礙科學(xué)家深入研究MHBC的影響因素還處于未知狀態(tài)。而目前大多數(shù)的健康促進(jìn)研究項(xiàng)目也僅專注于解決完全獨(dú)立的單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，即單個(gè)行為因素的改變，很少知道如何有效地促進(jìn)個(gè)體或群體多種健康行為的改變[1]。通過PubMed搜索2004—2014年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，包括MHBC干預(yù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和綜述，共檢索到不及160篇符合條件的文獻(xiàn)記錄。這僅是極小的一部分改變個(gè)人行為風(fēng)險(xiǎn)因素的試驗(yàn)研究，對MHBC的干預(yù)模式、干預(yù)效果及在實(shí)踐中的應(yīng)用還需要做大量的更深入的研究工作。

就目前的研究結(jié)果來看，MHBC干預(yù)2種成癮行為，如吸煙可以促進(jìn)干預(yù)對象長期的對酒精和成癮藥物的戒斷。MHBC干預(yù)對于癌癥和CVD預(yù)防也體現(xiàn)出更一致和穩(wěn)定的有效性。雖然并不是所有的多種行為干預(yù)都有效，但越來越多的證據(jù)顯示其干預(yù)的正性效果，并逐漸出現(xiàn)以互聯(lián)網(wǎng)和階段為基礎(chǔ)進(jìn)行的家庭、大型工作場所、社區(qū)人群干預(yù)，正顯示其新的干預(yù)途徑。因此，在健康促進(jìn)方面，MHBC干預(yù)提供了更為寬泛的、全新的模式，綜合而全面地促進(jìn)健康；然而，在最大限度地展示MHBC干預(yù)效果及潛在價(jià)值方面，很大程度上仍未滿足現(xiàn)在的健康促進(jìn)需求[1]。

WHO指出生活方式和行為是影響健康的主要因素，人類疾病譜發(fā)生的巨大改變使醫(yī)學(xué)科學(xué)已發(fā)展到可以通過改變?nèi)说男袨閬眍A(yù)防、治療疾病的行為醫(yī)學(xué)時(shí)代。由此看來，多種健康行為改變將成為行為醫(yī)學(xué)最大的挑戰(zhàn)之一，需要解決的問題包括在復(fù)雜的環(huán)境中檢測行為之間的關(guān)系，選擇針對MHBC適合的評估方法，以及優(yōu)化干預(yù)措施的設(shè)計(jì)和實(shí)施。正因如此，NIH把MHBC確定為其2009年行為改變科學(xué)會(huì)議的一個(gè)關(guān)鍵主題。報(bào)告提出了目前面臨的挑戰(zhàn)是如何利用不同行為之間的協(xié)同作用使健康促進(jìn)更容易地開展。現(xiàn)有的對健康相關(guān)行為改變的理論及方法主要有知信行模式、健康信念模式、行為轉(zhuǎn)變階段模式，但以上模式和方法主要是針對單一行為改變提出的，而將來的多種行為改變研究的重點(diǎn)是如何在方法學(xué)上取得更大的進(jìn)展，以得到更大的干預(yù)效果、價(jià)值效益；更重要的是開展廣泛的多種行為干預(yù)研究要應(yīng)用到廣泛的社會(huì)實(shí)踐中，更好地提高人群和個(gè)人健康。多種行為改變研究將成為預(yù)防醫(yī)學(xué)和行為醫(yī)學(xué)研究未來的發(fā)展方向，而MHBC干預(yù)將成為21世紀(jì)健康促進(jìn)的優(yōu)化模式。

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Research Progress of Multiple Health Related Behavior Intervention

XIE Shali，MA Xiao，LIN Hui，et al.

DepartmentofHealthEducation，ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing，400038，China

Previous studies confirmed that the adults tend to have multiple modes of health related behaviors，such as smoking，drinking，unhealthy eating habits，and other health risk behaviors existing at the same time，and not a single existence of any kind of health related behaviors.The intervention studies of multiple health behavior change have been carried out，and the preliminary results have shown the effect.Health related behavior change can be used as an effective way to change the healthy life style，and the research on behavior intervention can be applied to a wide range of social practice to improve people’s health.Through literature review，the research on multiple health related behavior intervention were reviewed.

Multiple health behavior； Behavior change； Intervention research

國家社科基金軍事學(xué)項(xiàng)目(15GJ003-169)；第三軍醫(yī)大學(xué)人文社科基金課題(2012XRW15)

1第三軍醫(yī)大學(xué)健康教育學(xué)教研室，重慶，4000382四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院健康與社會(huì)行為學(xué)系，四川成都，6100413第三軍醫(yī)大學(xué)熱帶流行病學(xué)教研室，重慶，4000384重慶工商大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院，重慶，400067

G479； R193.2

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.06.008

2016-02-30)(本文編輯 周鈮)