蔡藝玲，劉妍，蘇軍凱，劉將，張帥，張鳴青

（解放軍第一七五醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 漳州 363000）

臨床研究

覆膜食管支架在食管穿孔40例的應(yīng)用分析*

蔡藝玲，劉妍，蘇軍凱，劉將，張帥，張鳴青

（解放軍第一七五醫(yī)院 消化內(nèi)科，福建 漳州 363000）

目的 探討全覆膜食管支架治療食管穿孔的效果和安全性。方法 采用全覆膜金屬支架治療醫(yī)源性、腫瘤及異物所致食管穿孔40例，觀察對(duì)其的治療效果及并發(fā)癥。結(jié)果 所有的食管穿孔患者一次性成功置入食管支架，術(shù)后均能順利恢復(fù)進(jìn)食；食管異物臨時(shí)支架植入術(shù)后4天～1個(gè)月取出支架，復(fù)查胃鏡及食管造影均明確穿孔愈合；3例食管癌并穿孔患者術(shù)后吞咽梗阻感明顯緩解。主要并發(fā)癥為術(shù)后胸痛及支架移位，6例（15%）出現(xiàn)支架移位，2例（5%）食管癌患者出現(xiàn)食物梗阻并支架移位。結(jié)論 全覆膜金屬支架治療食管穿孔，具有療效確切，并發(fā)癥少，安全有效等優(yōu)點(diǎn)。

食管穿孔；覆膜支架；療效

食管穿孔是胃腸道急癥之一，其病死率為10%～46%，根據(jù)原因食管穿孔可分為外傷性、醫(yī)源性、腫瘤及異物所致穿孔及自發(fā)性食管破裂［1］。以往，除內(nèi)科保守治療，外科手術(shù)是治療食管穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)，包括修補(bǔ)、引流及食管切除術(shù)，但近40%患者需要多次處理，顯著增加了住院時(shí)間和死亡率［2］。

自膨式食管金屬支架（self-expandable metal stents，SEMSs）是近年來內(nèi)鏡下治療中使用較多的食管支架類型，最初用于食管惡性狹窄的術(shù)前維持治療或晚期食管癌的估息治療［3］。由于SEMSs在治療中具有微創(chuàng)、快速和簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸運(yùn)用于其他食管病變（如食管瘺、穿孔和良性狹窄等）內(nèi)鏡下治療。本文將總結(jié)分析40例食管穿孔行食管支架治療，明確其療效及安全性，為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者40例，男29例，女11例，年齡25～92歲，平均（60.3±13.3）歲。其中1例為外科術(shù)后并發(fā)食管穿孔，2例為食管黏膜下腫瘤內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）術(shù)中穿孔，34例為食管異物所致食管穿孔，3例為食管癌擴(kuò)張后并發(fā)穿孔。根據(jù)穿孔部位，25例位于食管上段，14例位于中段，1例位于下段。就診時(shí)，根據(jù)病史及胃鏡確診的，穿孔時(shí)間1 h～1周。

1.2 設(shè)備和器械

日本Olympus 260型電子胃鏡、光滑導(dǎo)絲、南京微創(chuàng)公司全覆膜金屬支架、異物鉗和支架定位器；支架回收取出鉤。

1.3 支架置放方法

患者常規(guī)禁食8 h，靜脈注射杜冷丁100 mg鎮(zhèn)痛及安定10 mg鎮(zhèn)靜，行常規(guī)電子胃鏡檢查，用異物鉗取出異物，同時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量穿孔上下緣距門齒的距離，并對(duì)食管內(nèi)徑進(jìn)行初步評(píng)測(cè)。支架放置方法：胃鏡再次明確狹窄部位及長(zhǎng)度，選擇合適直徑及長(zhǎng)度的支架。置入引導(dǎo)鋼絲至胃內(nèi)，退出胃鏡，在引導(dǎo)鋼絲引導(dǎo)下，置入食管支架，使用支架定位器定位并釋放支架，支架頭尾兩端均超出病灶2.0～3.0 cm。支架置入須保證支架上緣與梨狀隱窩下緣的距離大于2.0 cm，避免支架位置較高壓迫氣管、刺激咽喉部，引起嚴(yán)重的呼吸困難導(dǎo)致患者死亡［4］。明確及復(fù)查：術(shù)后再進(jìn)胃鏡觀察支架位置是否準(zhǔn)確，若位置有偏差，可使用支架回收取出鉤調(diào)整位置或者取出重置。術(shù)后行胸部X線檢查明確食管支架所在位置。支架放置期間，給予禁食2 d，靜脈抑酸、營養(yǎng)和抗感染等綜合治療措施［5］。

2 結(jié)果

2.1 療效

所有的食管穿孔患者置入全覆膜可取出金屬支架后，2 d內(nèi)均能順利恢復(fù)進(jìn)食，食管異物臨時(shí)支架植入術(shù)后4天～1個(gè)月取出支架，復(fù)查胃鏡，內(nèi)鏡下觀察穿孔部位已閉合，行食管泛影葡胺造影證實(shí)穿孔，未見造影劑溢出。外科術(shù)后穿孔患者，給予支架置入術(shù)，并于質(zhì)酸、靜脈營養(yǎng)、抗感染治療25 d后，順利取出支架，復(fù)查胃鏡見吻合口狹窄，患者可進(jìn)食半流質(zhì)，未再行支架置入術(shù)。3例食管癌并穿孔患者給予行支架置入術(shù)后，吞咽梗阻感明顯緩解，于定期復(fù)查胃鏡及胸部X片明確支架在位情況。

2.2 并發(fā)癥

并發(fā)癥主要有咽喉部不適，胸骨后疼痛，胃食管反流，術(shù)后72 h內(nèi)癥狀最明顯，給予止痛，服用抑酸藥及胃動(dòng)力藥，少量多餐等處理后，癥狀可減輕，僅1例患者因不能耐受疼痛，提前取出支架，繼續(xù)內(nèi)科保守治療。6例（15%）出現(xiàn)支架移位，予復(fù)查胃鏡，并用活檢鉗提拉支架上端回收線重新調(diào)整支架位置。2例（5%）食管癌患者出現(xiàn)食物梗阻并支架移位，予內(nèi)鏡下異物取出術(shù)及支架調(diào)整。所有患者中均無大出血、繼發(fā)性穿孔和潰瘍等并嚴(yán)重發(fā)癥。

3 討論

食管穿孔臨床上發(fā)生率低，卻是消化道最嚴(yán)重的急癥之一。食管穿孔的內(nèi)科保守治療包括禁食、抑酸、胃腸減壓、控制感染和營養(yǎng)治療。食管穿孔并發(fā)癥包括不可控制的縱膈感染，進(jìn)而引發(fā)胸腔及全身感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致中毒性休克、死亡［6］。因此，及時(shí)有效的治療食管穿孔是治療的關(guān)鍵。內(nèi)鏡治療尚不成熟前，外科手術(shù)是治療食管穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)，但總體的死亡率高達(dá)30%［7］。

隨著內(nèi)鏡下治療的發(fā)展，食管穿孔的內(nèi)鏡治療方法逐漸增多，包括：鈦夾、食管支架及組織膠封閉，但是各有優(yōu)缺點(diǎn)，微小的穿孔可使用組織膠封閉［8］。

鈦夾在食管的穿孔中能有一定的效果，但是一般僅限于直徑小于1.5 cm的較小穿孔［9］。SEMSs是近來來內(nèi)鏡下治療使用較多的食管支架類型，最初用于食管惡性狹窄的術(shù)前維持治療或晚期食管癌的估息治療。自從1991年韓國的SONG等［10］將覆膜金屬支架治療應(yīng)用于食管瘺封堵治療以來，發(fā)現(xiàn)食管支架在治療中具有微創(chuàng)、快速和簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，近年來逐漸運(yùn)用于其他食管病變（如食管瘺、穿孔和良性狹窄等）內(nèi)鏡下治療。隨著食管放置術(shù)的日趨成熟，以及新型食管支架的研發(fā)，內(nèi)鏡下食管支架治療食管穿孔，已成為除外科手術(shù)外常用的治療方案。

目前，國內(nèi)外應(yīng)用于食管穿孔治療的食管支架為全覆膜支架。覆膜支架由于有生物膜覆蓋，可起到封堵及防止新生物長(zhǎng)入的作用，但其貼合性不如無覆膜支架，易出現(xiàn)支架移位、脫落現(xiàn)象。盡管型號(hào)、功能略有不同，但易出現(xiàn)同樣的不良反應(yīng)，即支架移位或脫落。除手術(shù)修補(bǔ)術(shù)外，無論是腸外營養(yǎng)保守治療，還是內(nèi)鏡下支架置入術(shù)，均為隔病灶與食物接觸，并依靠機(jī)體自行愈合，治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。而支架治療中，如出現(xiàn)支架移位或脫落，將影響治療效果。支架移位的發(fā)生率與病灶性質(zhì)、支架部位、操作者經(jīng)驗(yàn)以及術(shù)后護(hù)理等諸多因素相關(guān)［11］，但總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)相關(guān)Meta分析表明覆膜支架在應(yīng)用中出現(xiàn)移位的發(fā)生率約為32%［12］，甚至有些報(bào)道，支架移位率可達(dá)24%～37%［13-15］。本文回顧性分析40例行支架放置術(shù)后，支架移位率為15%，低于國內(nèi)外報(bào)道，可能與支架放置時(shí)間較短，以及做好術(shù)后健康教育及護(hù)理密切相關(guān)。但支架移位并發(fā)癥的出現(xiàn)，仍對(duì)臨床治療帶來不良影響，主要表現(xiàn)為增加出血風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加治療費(fèi)用。因此，解決支架移位及脫落等問題，是提高支架在食管穿孔治療效果及防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。

雙層金屬支架（Taewoong Medical Co.，Ltd，韓國）［16］是近來來問世的新型支架，其支架兩端與普通覆膜支架相同，中段分為兩層：外層為無覆膜的鎳-鈦合金網(wǎng)，內(nèi)層為全覆膜的支架。該支架融合無覆膜及覆膜兩種支架的特點(diǎn)。目前，雙層支架已小范圍應(yīng)用，國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。國外相關(guān)研究表明，該支架在食管惡性狹窄的治療效果及安全性方面與傳統(tǒng)的覆膜金屬支架相似，但不良反應(yīng)（特別是支架移位、脫落）的發(fā)生率明顯降低［17］。但至今仍無雙層支架治療食管穿孔的相關(guān)報(bào)道，但根據(jù)該支架的特點(diǎn)以及現(xiàn)有的研究結(jié)果，有理由相信該支架適用于食管穿孔的治療，并能降低移位、脫落等不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上所述，國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道數(shù)據(jù)表明，食管金屬支架在食管穿孔治療中安全有效，但治療過程中，仍有一些不可避免的并發(fā)癥，這些不良反應(yīng)可影響治療效果，也可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，仍需要努力探索新方案，盡量減少或避免不良反應(yīng)發(fā)生率，以提高治療效果。

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（曾文軍 編輯）

Application of covered esophageal stent applied in esophageal perforation （40 cases）*

Yi-ling Cai， Yan Liu， Jun-kai Su， Jiang Liu， Shuai Zhang， Ming-qing Zhang
（Department of Gastroenterology， the 175th Hospital of PLA， Zhangzhou， Fujian 363000， China）

Objective To investigate the efficacy and safety of covered stent in treatment of esophageal perforation. Methods Observe and analyzed the effect and complications of covered metallic stent in esophageal perforation. In all of 40 cases， the most common causes were iatrogenic， esophageal cancer， and foreign body. Results All patients with esophageal perforation got successful esophageal stent placement. All of them recovered smoothly in eating. The stents were removed 4 days to 1 month later. Gastroscopy and angiography confirmed esophageal perforation has healed. 3 cases of esophageal cancer patients with dysphagia obviously relieved after stent placement. The main complications in stent and stent migration for chest pain after operation. 6 cases （15 %） of patients with stent displacement， while 2 cases （5 %） of esophageal cancer patients with food obstruction and stent displacement. Conclusion Treatment of esophageal perforation with covered metal stents endoscopically is effective and safe.

esophagus perforation； covered stent； curative effect

R655.4

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.021

1007-1989（2016）09-0092-03

2016-02-25

解放軍第一七五醫(yī)院基金資助項(xiàng)目（No：13Y003）

張鳴青，E-mail：zmqing8084@sina.com；Tel：0596-2975936