鐘文，賴賀，趙志健，陳文忠，曾國華

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學南山班，廣東 廣州 510182）

腎移植術后尿路梗阻的腔內(nèi)治療

鐘文1，賴賀2，趙志健1，陳文忠1，曾國華1

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 泌尿外科，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學南山班，廣東 廣州 510182）

目的 探討腎移植術后尿路梗阻的腔內(nèi)治療，并介紹一種選擇性開展的“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導技術”。方法 43例腎移植術后患者因尿路梗阻（輸尿管狹窄合并腎積水24例，尿路結石合并或不合并輸尿管狹窄19例）接受腔內(nèi)治療。先嘗試逆行途徑，失敗則行“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導技術”，必要時建立18Fr通道順行或結合逆行鏡下手術。結果 43例患者中有9例（20.9%）患者順利直接通過逆行輸尿管鏡手術，28例（65.1%）患者建立18Fr經(jīng)皮腎通道順行處理，6例（14.0%）患者采用“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導技術”處理。手術時間（72.0±16.0）（45～95）min。術后結石清除率89.5%（17/19）；32例存在輸尿管狹窄：6例（6/32，18.8%）一次擴張置管2個月后順利拔除內(nèi)支架，18例（56.3%）行狹窄擴張并留置內(nèi)支架2或3次后積水穩(wěn)定，5例（15.6%）需要長期反復留置內(nèi)支架引流，3例（9.4%）留置腎造瘺管引流。結論 腔內(nèi)微創(chuàng)治療成為腎移植術后尿路梗阻的有效治療方法?！绊樞薪?jīng)皮腎穿刺全尿路引導技術”為逆行操作提供了有力的保障，避免了順行經(jīng)皮腎帶來的出血等風險，尤其是結合輸尿管軟鏡，使得移植腎尿路結石能夠在盡量小的創(chuàng)傷下得到有效的處理。

尿路梗阻；腎移植；腔內(nèi)治療

腎移植術后合并尿路結石或輸尿管狹窄常引起尿路梗阻，需要外科干預。患者接受腎移植術后長期口服激素以及抗排斥藥物，開放手術具有一定的風險，而且開放手術創(chuàng)傷大、可重復性差，這些患者一般選擇腔內(nèi)方法治療。由于腎移植術后獨特的解剖變化常導致逆行輸尿管鏡手術失敗，而經(jīng)皮腎順行手術又具有出血等風險，如何安全有效地解除腎移植術后尿路梗阻具有一定的挑戰(zhàn)性［1］。2011年1月-2015年8月本研究采用腔內(nèi)技術治療43例腎移植術后尿路梗阻患者，并在實踐中探索出了一種新穎的手術方法。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例患者。其中，男33例，女10例，年齡11～81歲，平均（43.3±8.5）歲?；颊呓邮苣I移植至因尿路梗阻入院的間隔時間為2個月～7年，平均15個月。移植腎位于左側髂窩4例，右側髂窩39例。所有患者經(jīng)移植腎彩超、CT檢查確診，輸尿管狹窄合并腎積水24例，尿路結石合并或不合并輸尿管狹窄19例，其中結石位于移植腎8例，結石位于輸尿管8例，腎及輸尿管結石并存3例，結石最大直徑0.6～3.8 cm，平均（1.6±0.5）cm。43例患者中20例合并腎功能不全，本組患者血肌酐50.9～716.5 μmol/L，平均（201.3±153.3）μmol/L。

1.2 治療方法

患者取截石位，上半身平臥位，8/9.8Fr輸尿管鏡入膀胱常規(guī)鏡檢，尋找到輸尿管開口。逆行置入導絲，在導絲引導下插入5Fr輸尿管導管進行逆行造影，明確結石部位、尿路形態(tài)以及是否合并輸尿管狹窄等。成功置入導絲后，在導絲引導下輸尿管鏡入鏡完成碎石，對合并輸尿管狹窄者采用長條筋膜擴張器或球囊進行擴張，隨后留置輸尿管內(nèi)支架。

逆行輸尿管鏡術失敗者，在B超引導下經(jīng)皮腎穿刺，經(jīng)針鞘有尿液流出或抽吸出尿液則表示穿刺進入集合系統(tǒng)，注入稀釋的造影劑充盈腎收集系統(tǒng)，X線透視明確穿刺部位，必要時再次穿刺進入合適的目標腎盞。經(jīng)針鞘插入斑馬導絲至輸尿管或盤曲在腎盂腎盞內(nèi)，緊貼針鞘皮膚切開6 mm左右切口，退出針鞘，使用筋膜擴張器順導絲逐步擴張通道至18Fr，引入peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道。8/9.8Fr輸尿管硬鏡入鏡，氣壓彈道碎石器碎石，碎石屑使用異物鉗取出或脈沖水流沖洗出。對于硬鏡無法到達而難以處理的輸尿管結石，使用輸尿管軟鏡進入并采用鈥激光碎石。輸尿管狹窄者，導絲引導下使用筋膜擴張器或氣囊擴張狹窄段，留置6Fr內(nèi)支架。

早期順行經(jīng)皮腎手術時，本研究均擴張通道至18Fr并留置peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道。在后來一次手術中，導絲偶然經(jīng)穿刺針鞘進入輸尿管并插入到達膀胱，隨后利用此導絲逆行完成手術。在實踐中，本研究創(chuàng)造性的完善了這一新穎的手術路徑：順行經(jīng)皮腎穿刺，經(jīng)針鞘插入導絲進入輸尿管并到達膀胱，隨后經(jīng)尿道拉出導絲以貫穿全尿路，但不擴張經(jīng)皮腎通道，隨后逆行經(jīng)尿道手術。存在輸尿管狹窄者，在導絲引導下逆行使用擴張器或者氣囊擴張狹窄段；合并尿路結石者，逆行插入輸尿管通道鞘，使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石。這一新奇的手術路徑命名為“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導技術”。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析處理，血紅蛋白、血肌酐等計量資料術前術后比較采用配對t檢驗，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均成功接受腔內(nèi)治療，43例患者中有9例（20.9%）患者順利直接通過逆行輸尿管鏡手術，28例（65.1%）患者建立18Fr經(jīng)皮腎通道順行處理，6例（14.0%）患者采用“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導技術”處理。手術時間（72.0±16.0）（45～95）min；患者住院時間4～8 d，平均（6.3±1.5）d。術后次日復查血常規(guī)提示血紅蛋白由術前（111.2±22.2）g/L下降至（107.7±24.3）g/L，差異無統(tǒng)計學意義（t =0.68，P =0.498）；而術后次日血肌酐則由術前的（201.3±153.3）μmol/L下降至（195.4±134.8）μmol/L，差異無統(tǒng)計學意義（t =0.42，P =0.677）。3例（7.0%）患者術后出現(xiàn)38.5℃以上發(fā)熱，經(jīng)加強抗感染支持對癥治療，患者體溫恢復至正常。1例患者術后血紅蛋白由90 g/L下降至68 g/L需要輸血。無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

19例尿路結石患者在碎石的過程中發(fā)現(xiàn)8例合并輸尿管狹窄，其中輸尿管上段扭曲狹窄1例，輸尿管膀胱吻合口狹窄7例，在完成碎石后一并行狹窄段的擴張；術后尿路造影及CT復查提示結石清除率89.5%（17/19），2例下盞殘留0.5～0.6 cm結石予以保守觀察。另有24例輸尿管狹窄患者，本組43例患者中共32例存在輸尿管狹窄：6例（6/32，18.8%）在擴張置管2個月后拔除內(nèi)支架；18例（56.3%）首次拔除內(nèi)支架后積水增加，再次行狹窄擴張并留置內(nèi)支架2或3次后積水穩(wěn)定；5例（15.6%）需要長期反復留置內(nèi)支架引流；3例（9.4%）因輸尿管扭曲或閉塞無法通過導絲，留置腎造瘺管引流，其中2例轉外院開放手術。

3 討論

輸尿管狹窄和尿路結石是腎移植術后臨床上較為常見的并發(fā)癥。既往研究認為，輸尿管膀胱吻合口狹窄是移植腎積水的主要原因。但本組合并輸尿管狹窄的32例患者中，只有24（75.0%）例經(jīng)術中逆行或順行造影以及輸尿管鏡檢確診輸尿管膀胱吻合口狹窄，而剩下的8例患者中，有3例逆行造影發(fā)現(xiàn)輸尿管上段扭曲成角，考慮移植的輸尿管過長導致輸尿管迂曲引起輸尿管引流不暢，另5例則在輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)輸尿管內(nèi)黏膜缺血呈現(xiàn)纖維化，造影劑流出不暢，考慮由于移植時輸尿管外膜剝離過多導致術后輸尿管血運差，輸尿管黏膜缺血并纖維化，引起術后輸尿管引流不暢。因此，筆者認為除了一般認為的輸尿管膀胱吻合口狹窄外，輸尿管再植術后血運差致輸尿管黏膜缺血引起管腔狹窄、輸尿管再植過于迂曲成角，也是腎移植術后輸尿管梗阻的原因［1］。

移植腎輸尿管再植后開口常常位于膀胱頂部，由于輸尿管走行與尿道入鏡方向成角，導致逆行輸尿管入鏡失敗，甚至置入導絲都比較困難。由于移植腎輸尿管較短，即使導絲能夠置入，逆行途徑進行輸尿管狹窄擴張或其他操作時，導絲容易滑脫，導致逆行手術失敗。本組43例患者中，僅有9例能夠順利直接逆行處理，而對于逆行手術失敗的患者，順行經(jīng)皮腎途徑提供了另外一條可行的方法［2］。由于逆行置入輸尿管導管失敗，無法提供穿刺術中逆行造影指導，B超引導下經(jīng)皮腎穿刺是X線透視的有力補充。在B超引導下經(jīng)皮腎穿刺成功后，對輸尿管狹窄的診斷以及擴張?zhí)幚?，再次采用X線透視，畢竟后者在尿路梗阻的手術處理上相較B超更直觀，也更具指導價值：X線透視下通過造影可以觀察尿路狹窄的部位以及程度、導絲是否通過狹窄部位進入正常輸尿管內(nèi)；在行狹窄段氣囊擴張時，X線透視可觀察狹窄段氣囊“蜂腰征”的存在以及打開情況，術中確認留置內(nèi)支架的位置［3］。

在實踐中，偶然發(fā)現(xiàn)的“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路引導技術”，提供了貫穿移植腎尿路的導絲作為引導，可逆行擴張輸尿管狹窄段，也可留置輸尿管軟鏡鞘進一步行軟鏡碎石等，為經(jīng)尿道逆行操作提供了有力的保障。同時由于術中只是單純的經(jīng)皮腎穿刺，而不進行經(jīng)皮腎通道的擴張，避免擴張經(jīng)皮腎通道對腎實質的損傷，無出血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。本組中，6例患者采用這一技術，術后患者無嚴重出血，術后次日即可出院。但這一技術也存在一定的局限性，經(jīng)皮腎穿刺后，并非所有的患者能夠將導絲經(jīng)穿刺針鞘插入輸尿管并到達膀胱，這需要一定的技巧：首先，選擇中盞或上盞穿刺，偏向于腎盂輸尿管連接部并指向輸尿管上段，這樣導絲更易進入輸尿管；其次，選擇了一種特別的導絲，頭端柔軟且?guī)в杏H水涂層，能夠靈活通過扭曲狹窄的輸尿管，而導絲后端為較硬的鋼絲，能夠推動前段柔軟光滑的導絲向特定的方向進發(fā)；再者，X線透視是“順行經(jīng)皮腎穿刺全尿路導絲引導技術”的必要保障，實時監(jiān)測導絲的方向及部位，指導操作?！绊樞薪?jīng)皮腎穿刺全尿路引導技術”為逆行操作提供了有力的保障，避免了順行經(jīng)皮腎帶來的出血等風險，而且逆行操作時球囊導管更容易接近吻合口的狹窄部，成功率高［4］。尤其是結合輸尿管軟鏡，使得移植腎尿路結石能夠在盡量小的創(chuàng)傷下得到有效的處理，筆者認為這一技術值得推廣應用。

在移植腎輸尿管狹窄的腔內(nèi)處理上，筆者使用筋膜擴張器及氣囊進行狹窄段的擴張。30Fr直徑的球囊能夠提供足夠強大的向四周的作用力，將輸尿管狹窄部位的瘢痕組織撐開，顯露出管周脂肪，隨后留置內(nèi)支架引流；如果輸尿管黏膜能爬行覆蓋，那么輸尿管狹窄問題就得到了解決；而影響預后的主要因素是輸尿管狹窄段的長度［5］。本組32例存在輸尿管狹窄，只有6例（6/32，18.8%）在擴張置管2個月后拔除內(nèi)支架；18例（56.3%）首次拔除內(nèi)支架后積水增加，再次行狹窄擴張并留置內(nèi)支架2或3次后積水穩(wěn)定；5例（15.6%）需要長期反復留置內(nèi)支架引流；3例（9.4%）因輸尿管扭曲或閉塞無法通過導絲，留置腎造瘺管引流，其中2例轉外院開放手術。因此，腔內(nèi)治療為移植腎輸尿管狹窄提供了一條可選擇的微創(chuàng)方法，避免了開放手術；但腔內(nèi)治療存在一定的局限性，無法徹底清除輸尿管狹窄段的瘢痕，部分患者需要反復留置內(nèi)支架引流，必要時選擇開放手術重建［6］。

綜上所述，隨著設備的更新以及手術經(jīng)驗的豐富，腔內(nèi)微創(chuàng)治療成為腎移植術后尿路梗阻的有效治療方法?！绊樞薪?jīng)皮腎穿刺全尿路引導技術”為逆行操作提供了有力的保障，避免了順行經(jīng)皮腎帶來的出血等風險，尤其是結合輸尿管軟鏡，使得移植腎尿路結石能夠在盡量小的創(chuàng)傷下得到有效的處理。

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（曾文軍 編輯）

Management of urinary tract obstruction in patients with kidney transplantation

Wen Zhong1， He Lai2， Zhi-jian Zhao1， Wen-zhong Chen1， Guo-hua Zeng1
（1.Department of Urology， the First Affi liated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangzhou，Guangdong 510120， China； 2.Nanshan Class of Clinical Division， Guangzhou Medical University，Guangzhou， Guangdong 510182， China）

Objective To investigate the treatment of urinary tract obstruction after kidney transplantation，and to introduce the novel ‘a(chǎn)ntegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique' with guide wire in selected patients. Methods 43 cases of renal transplantation patients due to urinary tract obstruction （ureteral stenosis and hydronephrosis in 24 cases， urinary calculi with or not ureteral stenosis in 19 cases） received endourological treatment. Retrograde pathway was tried firstly， if failed， antegrade pathway was adopted with‘a(chǎn)ntegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique'， 18 Fr percutaneous tract was established if necessary， endoscopy was needed in antegrade or combine with retrograde pathway. Results Of the 43 patients， 9（20.9 %） patients were managed directly through the retrograde ureteroscopy， 28 （65.1 %） patients were managed with anterograde percutaneous technique in 18 Fr tract， 6 （14.0 %） patients were treated with ‘a(chǎn)ntegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique'. Operation time was （72.0 ± 16.0） （45～ 95） minutes. Postoperative stone clearance rate of 89.5 % （17/19）. Of 32 cases with ureteral stricture， 6 （6/32， 18.8 %） cases were cured after one time of dilation and JJ stent indwelling for 2 months， 18 （56.3%） cases with stable hydronephrosis after 2-3 times of dilation and JJ stent indwelling， 5 cases （15.6 %） needed long-term repeated stent indwelling for drainage， 3 （9.4%）cases required nephrostomy tube drainage. Conclusion Minimally invasive treatment of urinary tract obstructionafter renal transplantation is effective. Antegrade percutaneous urinary tract throughout guidance technique provided a powerful guarantee for retrograde operation and avoided the bleeding risk following percutaneous renal surgery，when combined with fl exible ureteroscopy， urinary calculi in patients with kidney transplantation can be effectively managed with little trauma.

urinary tract obstruction； kidney transplantation； endourological treatment

R691.2

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.09.010

1007-1989（2016）09-0043-04

2016-03-25

曾國華，E-mail：gzgyzgh@vip.sina.com