上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院浦東分院(上海，200126)

穆　穎　倪　偉△

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·名醫(yī)經(jīng)驗·

邵長榮矽肺分期辨治經(jīng)驗*

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院浦東分院(上海，200126)

穆穎倪偉△

摘要：矽肺為一種難治性的職業(yè)病，訖今臨床尚缺乏有效的治療方法，邵長榮教授早在五十年代末即對矽肺進行了深入研究，提出矽肺I期、Ⅱ期和Ⅲ期在胸片、肺功能、癥狀等方面相差甚大，分期辨治方契合臨床之實際。文章從分期辨治、經(jīng)驗效方和驗案舉隅三方面對邵長榮教授辨治矽肺的經(jīng)驗進行總結(jié)。

關(guān)鍵詞：邵長榮矽肺經(jīng)驗總結(jié)

隨著中國經(jīng)濟的高速發(fā)展，各地的采礦業(yè)也如雨后春筍般涌現(xiàn)，由于勞動保護的缺失，矽肺的糾紛時時見諸報端，甚至出現(xiàn)開胸驗肺的極端事件。我國每年有約1萬例的矽肺新患者出現(xiàn)，因此，矽肺的防和治仍是一項十分艱巨的工作。矽肺是由于長期吸入大量的含有游離二氧化硅的粉塵并沉積于肺部所引起的，以肺部廣泛的結(jié)節(jié)性纖維化為主。矽肺的分期主要是根據(jù)X線胸片分為I期、Ⅱ期和Ⅲ期，該病起病緩慢，早期無明顯癥狀，以后逐漸發(fā)生全身衰弱和呼吸功能減退。矽肺為一種難治性的職業(yè)病，目前臨床尚缺乏有效的治療方法[1]。

已故的邵長榮教授為全國著名的中西醫(yī)結(jié)合肺科專家，上海市首屆名中醫(yī)，上海中西醫(yī)結(jié)合學會呼吸病專業(yè)委員會名譽主任委員，主要著作有《邵長榮實用中醫(yī)肺病學》、《邵長榮學術(shù)經(jīng)驗擷英》和《邵長榮肺科經(jīng)驗集》等。邵長榮教授在運用中醫(yī)藥防治肺結(jié)核、矽肺、支氣管哮喘等呼吸道疾病方面進行了許多開創(chuàng)性的工作，積累了豐富而寶貴的經(jīng)驗。

祖國醫(yī)學無矽肺之病名，在中醫(yī)文獻亦未見有系統(tǒng)論述，宋代《孔氏談苑》有一段比較符合矽肺的記載：“賈谷山采石人，末石傷肺，肺焦多死?！标U明“采石人”這個職業(yè)，容易“末石傷肺”(病因)，病機和轉(zhuǎn)歸是“肺焦”，預后則為“多死”。根據(jù)其發(fā)病及臨床特點，矽肺當屬肺痿、咳嗽、喘證、虛勞范疇。邵長榮教授指出，矽肺乃“本虛標實”之證，各期矽肺在胸片、肺功能、癥狀等方面相差甚大，分期辨治方契合臨床之實際。

分期辨治

矽肺I期：胸片顯示有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少達到2個肺區(qū)。因肺組織代償能力強，早期患者肺功能檢查無異常，僅有少部分患者有輕度限制性肺通氣功能障礙。在臨床方面往往無自覺癥狀。誠然，辨證論治為中醫(yī)治病的主要方法，但矽肺1期患者無明顯癥狀，遇到此種情況必須另辟蹊徑。如今人沈自尹根據(jù)現(xiàn)代實驗的客觀證據(jù)來遣方用藥，通過實驗發(fā)現(xiàn)，即使在哮喘緩解期，都可以檢測到內(nèi)源性皮質(zhì)醇的代謝產(chǎn)物——尿17羥、17酮含量的低下，提出哮喘患者均存在隱匿性腎虛，徑直用補腎藥對控制哮喘復發(fā)取得很好的效果[2]。

早在上世紀五十年代末，邵長榮教授便從矽肺的病機入手進行深入研究，他指出，矽塵屬金石燥烈之邪，而肺乃喜潤惡燥之臟，清·喻嘉言曰：“燥氣先傷上焦華蓋?！蔽迮K之中唯肺與大氣相通，矽塵經(jīng)口鼻而沉積于肺，郁而化熱，燥熱之邪最易耗傷肺陰，亦可爍津為痰，壅塞肺管，痰壅氣滯，血行不暢，痰瘀交阻，肺失清肅之令，故I期矽肺雖無證可辨，當以肺陰虧虛，痰瘀互結(jié)為主要病機，而以養(yǎng)陰潤肺、軟堅散結(jié)為治療原則。

矽肺Ⅱ期：胸片顯示有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)。在中度體力勞動中即感覺呼吸困難，且有咳嗽、胸痛等癥狀，肺功能檢測示：有中度的限制性肺通氣功能障礙，除呼吸道癥狀外，患者氣虛癥狀漸顯，如容易感冒、少氣懶言、胃納欠佳、大便溏薄等，因此在矽肺I期的基礎(chǔ)上，尚有肺脾氣虛的病機，當以益氣養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)為治療原則。

矽肺Ⅲ期：矽肺發(fā)展至Ⅲ期，影像學診斷的主要依據(jù)為出現(xiàn)融合塊狀陰影，當塊狀陰影的直徑超過2.0厘米時，不論數(shù)量多少，都應診斷為Ⅲ期，矽肺Ⅲ期患者大都有輕重不同的癥狀。肺功能降低至30%～50%，同時有彌散功能障礙。嚴重者會有較為顯著的心肺功能減退，甚至在安靜狀態(tài)下也感到呼吸困難，胸悶、心悸，胸痛、咳嗽加劇，咯痰量增多。邵教授認為，“腎為氣之根”、“久病及腎”、“久病必虛”，隨著病程的遷延、進展，虛象會愈來愈明顯，許多矽肺Ⅲ期患者，除氣陰兩虛的肺部癥狀外，還有諸如頭暈神疲、腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便清長等腎虛的癥狀。邵教授曾用中醫(yī)辨證篩選300多例矽肺患者，發(fā)現(xiàn)有腎虛兼證的達67例，比例超過20%[3]。于是在七八十年代，他對這類病人進行了重點研究，發(fā)現(xiàn)在諸多的腎虛狀態(tài)中(腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛和腎的陰陽兩虛)往往以腎陽虛尤為多見。因此，矽肺Ⅲ期理當以溫腎納氣為治療重點。

值得一提的是，邵教授還結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)病機理強調(diào)“瘀血”對矽肺各期的影響。他指出，無論矽肺Ⅰ期、Ⅱ期，還是Ⅲ期，其發(fā)病的一個重要環(huán)節(jié)就是一部分吞噬有矽塵的巨噬細胞可堆集在支氣管、血管分叉的微小淋巴組織內(nèi)，并充塞淋巴管，導致淋巴管流通受阻、肺門淋巴管淤塞和淋巴結(jié)腫大，這與瘀血之血行遲緩、凝澀的特性極為相似。此外，影像學上矽肺的彌漫性纖維化、肉芽腫當屬瘀血有形之癥積，這些病理改變又可減少肺內(nèi)毛細血管床，增加肺循環(huán)的阻力，使氣體交換不足，造成機體慢性缺氧，導致心血管功能的障礙，從而出現(xiàn)了外周微循環(huán)的變化。因此把活血化瘀作為治療矽肺各期的基本法則之一，以改善血液循環(huán)，疏通脈管，促進病情好轉(zhuǎn)，邵教授喜用丹參、赤芍、當歸、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥物。

經(jīng)驗效方

邵教授根據(jù)矽肺Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期的不同，創(chuàng)制了一系列的經(jīng)驗方，取得了很好的臨床療效。①矽肺煎。由南沙參、北沙參、海藻、山慈菇、夏枯草、海浮石、當歸須、黃郁金、海蛤殼、蜂蜜等組成，體現(xiàn)養(yǎng)陰潤肺、軟堅散結(jié)的治則，多用于矽肺I期無明顯癥狀者。②矽肺一號方。由黃芪、玄參、麥冬、當歸、夏枯草、海藻、昆布、丹參、山慈菇、郁金、百部、海蛤殼等組成，多用于矽肺Ⅰ-Ⅱ期有氣陰兩虛癥狀者。③矽肺二號方。由黃芪、南北沙參、麥冬、百合、百部、當歸、牡蠣、海藻、海浮石、夏枯草、郁金、山慈菇、紫菇、延胡、金沸草、橘皮、海蛤殼等組成，多用于矽肺Ⅱ期氣陰兩虛癥狀明顯，且有不同程度的咳嗽、咯痰、氣喘者。④保肺片。由補骨脂、川斷、當歸、胡桃肉、熟地、甘草、菟絲子、覆盆子、女貞子組成，多用于矽肺Ⅱ-Ⅲ期腎虛納攝無權(quán)而無明顯陰陽偏虛者。⑤補腎健肺糖漿。由仙靈脾、黃精、女貞子、狗脊、桑寄生、海浮石、川楝子、陳皮等組成，多用于矽肺Ⅲ期偏腎陽虛者。⑥椹菊地黃片。由生地、女貞子、懷山藥、赤芍、茯苓、澤瀉、桑椹子、白菊花等組成，多用于矽肺Ⅲ期偏腎陰虛者。

邵教授曾對48例矽肺患者進行自身前后對照的臨床研究，依據(jù)有無氣陰兩虛的全身癥狀將患者分成兩組，以癥狀、胸片和肺功能為觀察指標。第一組為氣陰兩虛癥狀較明顯者，治療以補肺養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)為主，兼以止咳化痰、降氣平喘，選用“矽肺一號方”或“矽肺二號方”；第二組為無明顯氣陰兩虛癥狀者，治療偏重于軟堅散結(jié)，用藥更為精簡，以矽肺煎和用純雞內(nèi)金制成的雞金片予以治療。結(jié)果顯示：兩組病例癥狀好轉(zhuǎn)顯著，除全身癥狀消失較快外，肺的局部癥狀平均在20～40天內(nèi)消失和減輕；胸片復查，兩組均有7例出現(xiàn)矽結(jié)節(jié)周圍陰影及網(wǎng)狀陰影吸收好轉(zhuǎn)現(xiàn)象，但是，兩組均未見有矽結(jié)節(jié)消失的情況；肺功能方面，第一組有效率為85%，第二組有效率為87.5%，兩組之間無差異[4]。

邵教授通過多年的臨床研究認為，中醫(yī)中藥雖然對矽結(jié)節(jié)的改善不理想，但分期辨證治療可以在一定程度上延緩矽肺的自然發(fā)展進程，增強病人體質(zhì)，及早地控制矽肺的并發(fā)癥，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的特色及優(yōu)勢。

驗案舉隅

談某，男性，72歲。1995年9月15日初診：曾為軋石工12年，1973年診斷為I期矽肺，1990年診斷為Ⅲ期矽肺。患者20余年來反復咳嗽，咯痰，胸悶，氣促，偶感胸部針刺樣疼痛。近3年來胸悶氣促逐年加重，動則更甚，生活不能自理，在建材職療所診斷為Ⅲ期矽肺、肺氣腫、肺大泡，呼吸困難3～4級。肺功能測定：中度混合型通氣功能障礙，中、重度阻塞性肺氣腫，低氧血癥。勞動力完全喪失，傷殘二級。自訴氣促，動則益甚，咳嗽，咯吐白痰，伴胸悶乏力，心慌，失眠，口干少飲，怕冷明顯，經(jīng)常頭暈，視物不清，耳鳴腰酸，尿頻，下肢時有浮腫，納呆，大便少，1～2日1次。體檢：神清形瘦，面色蒼白，口唇輕度紫紺，頸靜脈輕度充盈，氣管左偏，桶狀胸，叩診過清音，聽診兩肺呼吸音低，兩肺底聞及少量細濕羅音。心率90次/分，律不齊，心尖區(qū)和肺動脈聽診區(qū)聞及SMⅡ級雜音，腹平軟，肝脾未及，兩腎區(qū)無叩痛。舌脈：舌黯紅，苔薄膩，脈細。辨證為肺脾氣虛，心腎陽虛，以溫腎補肺，健脾養(yǎng)心為法，處方如下：淡附片9g(先煎)，淫羊藿12g，當歸9g，丹參12g，女貞子9g，生地9g，熟地9g，黃芪12g，天冬9g，麥冬9g，白術(shù)15g，薏苡仁9g，茯苓12g，杜仲12g，桑寄生12g，海浮石15g，姜半夏9g，淮小麥30g，炒棗仁12g，谷芽15g，麥芽15g，28帖。

1995年10月15日二診：咯痰減少，怕冷、心慌明顯好轉(zhuǎn)，胃納有增，但氣促仍甚，下肢浮腫。原方去生地、熟地，加補骨脂12g，川桂枝9g，陳葫蘆30g，車前草12g，14帖。

1995年10月30日三診：2周后浮腫消失，氣促減輕。繼續(xù)服1個月后，適逢冬至，改服膏方(略)。隨訪1年癥狀基本穩(wěn)定。

按：該患者病程已長達20余年，根據(jù)臨床診斷當屬矽肺晚期。又年屆古稀，故肺之虧虛，腎之不足征象顯現(xiàn)，如氣促，動則益甚，咳嗽、咯吐白痰、怕冷、頭暈、視物不清、耳鳴腰酸、尿頻等；又因肺氣虛弱，宗氣生成不足，不能運血于心，心失所養(yǎng)，故心慌、失眠；腎陽虛衰，氣化無力，水濕淫溢肌膚，則下肢浮腫；肺病及脾，脾虛及胃，脾胃受損則難司其升清降濁之職，故納呆、便少。所以當重治肺、脾、心、腎。首方中黃芪、天冬、麥冬益肺養(yǎng)陰；淡附片、淫羊藿、女貞子、生地、熟地、杜仲、桑寄生溫補腎陽，填補陰精，乃陰陽雙治之法；當歸、丹參、淮小麥、炒棗仁活血通脈，養(yǎng)心安神；白術(shù)、薏苡仁、茯苓、谷芽、麥芽健脾和胃；海浮石、姜半夏化痰以利氣道。后因氣促、肢腫不減，則減去較為滋膩的熟地，加補骨脂、川桂枝、陳葫蘆、車前草，以增強溫陽納氣，通陽消腫之力。

參考文獻

[1]夏來順.我國矽肺藥物治療的概況[J].預防醫(yī)學情報雜志,1992,8(3):81.

[2]沈自尹,施賽珠,張麗麗,等.運用中醫(yī)補腎法對頑固性哮喘患者長期服用皮質(zhì)激素的撤除觀察[J].中華內(nèi)科雜志,1996,14(1):24.

[3]施紅,張穎.邵長榮教授治療“矽肺”的經(jīng)驗[J].天津中醫(yī)學院學報,1999,18(2):33- 34.

[4]邵長榮.矽肺的中醫(yī)治療48例[C]//上海中醫(yī)學院.科研論文匯編.第三冊.1960:12- 13.

(修回日期：2016- 03- 07)

*基金項目：上海市浦東新區(qū)名中醫(yī)工作室項目(編號：PDZYXK- 3- 2014002)

通訊作者△

中圖分類號：R256.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006- 4737(2016)03- 0044- 03

SHAO Chang-rong′s Experience on Differential Diagnosis to Silicosis Staging

MU Ying, NI Wei

(Pudong Branch of Longhua Hospital Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200126, China)

Abstract：Silicosis is a difficult occupational disease without effective treatment methods in clinical practices. Prof SHAO Chang-rong has studied on this disease since 1950s. And he has put forwards that there exists obvious difference in chest X-ray, pulmonary function and syndrome in stage I, stage II and stage III of silicosis. So the differential diagnosis should depend on clinical facts. This passage is to summarize Prof SHAO′s experience on differential diagnosis to treat silicosis by stages distinguishing, effective prescriptions and classical cases.

Keywords：SHAO Chang-rong; silicosis; experience summary