孫宇博宋虎杰馮濤珍袁 嫣鄭懷林

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032）

·薪火傳承·

淺探西岐名醫(yī)張文煥先生治療小兒腹痛經(jīng)驗(yàn)*

孫宇博1宋虎杰2△馮濤珍1袁 嫣1鄭懷林2

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710032）

張文煥為西府著名中醫(yī)，陜西西岐王氏濟(jì)世堂中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)流派第二代代表性傳承人之一，師從第一代創(chuàng)始人王秀春先生。其尤擅兒科，特別是小兒腦病、脾胃病。本文就張先生現(xiàn)存的處方存根中選出其治療小兒腹痛的38個(gè)處方，進(jìn)行整理統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)其治療小兒腹痛的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討。

張文煥 名醫(yī) 小兒 腹痛 經(jīng)驗(yàn)

西府著名中醫(yī)張文煥先生（1934-1995年）是“西岐王氏濟(jì)世堂中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)流派”（國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批中醫(yī)學(xué)術(shù)流派，2012年12月28日頒布）第二代代表性傳承人之一。

張文煥先生臨床中擅長(zhǎng)于小兒脾胃病的治療，他勤學(xué)悟道，注重經(jīng)典。張文煥先生兒科學(xué)術(shù)思想受錢乙《小兒藥證直訣》及李東垣《脾胃論》影響最深，其治小兒疾病特別注重固護(hù)根本，以小兒脾胃尤甚，他常謂“小兒治脾，首抓驚疳食積四大雜癥”［1-2］。小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，本就容易為各種病邪所干擾，加之小兒不知節(jié)制飲食，一些家長(zhǎng)缺乏育兒知識(shí)喂養(yǎng)不當(dāng)、冷暖失調(diào)、疾病用藥不當(dāng)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”［3］，更給邪氣提供了侵襲機(jī)體的機(jī)會(huì)。邪氣傷脾胃，造成其受納、腐熟、精微化生傳輸方面異常，產(chǎn)生脾系疾病，進(jìn)而造成其他臟腑的濡養(yǎng)不足。腹痛作為小兒常見(jiàn)脾胃系疾病證候，可見(jiàn)于任何年齡和季節(jié)。其疼痛部位主要指胃脘以下、臍之四旁及恥骨以上，此當(dāng)與胃脘痛鑒別，胃脘痛的疼痛部位專指心下胃脘部。其病機(jī)關(guān)鍵是脾胃腸腑氣滯，不通則痛，不榮則痛?！端貑?wèn)·舉痛論》［3］曰“痛而閉不通矣……脈泣則血虛，血虛則痛”。《醫(yī)宗金鑒》［4］“傷損之證，血虛作痛”。二條行文均說(shuō)明了六腑以通降為順，經(jīng)脈以流通為暢。榮則通，通則不痛，因而臟腑虛寒，不能榮養(yǎng)，也是疼痛的一個(gè)重要原因。故腹痛病理性質(zhì)一般有寒、熱、虛、實(shí)4大類。在治療上，一方面要明了小兒嬌嫩容易發(fā)病、病后易于傳變的規(guī)律，另一方面還要了解其臟氣清靈，易趨康復(fù)的特點(diǎn)。做到準(zhǔn)確診斷，及時(shí)治療，寒溫得宜，攻補(bǔ)適時(shí)。

張文煥先生［5］僅保留下來(lái)的1500張?zhí)幏酱娓杏?05張兒科處方，脾胃病處方大約150多張，其中小兒腹痛處方存根約38張，筆者對(duì)這些處方進(jìn)行錄入與整理，總結(jié)出張先生治療小兒腹痛的一些經(jīng)驗(yàn)及組方用藥特點(diǎn)，現(xiàn)分類介紹如下［6-7］。

1 感受外邪

由于缺乏適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，使風(fēng)寒之氣有機(jī)可趁，又因時(shí)因人因地制宜，夾濕夾痰化熱化火，或因過(guò)食生冷，邪氣直中。風(fēng)邪善行而數(shù)變，為百病之長(zhǎng)，常攜諸邪氣相兼為病，且病位波及甚廣，無(wú)處不在，無(wú)孔不入；寒性凝滯，主收引，感之則氣機(jī)收斂，經(jīng)脈拘急不通，氣血運(yùn)行不暢而痛，表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，痛處拒按，得溫痛減，遇寒則痛劇，或伴有便溏腹瀉，面色發(fā)白或發(fā)青，寒重者四肢拘急，難以屈伸；若入里化熱，則會(huì)出現(xiàn)咽干口燥，大便偏干，舌質(zhì)紅苔黃等；若遇暑天夾濕邪，則會(huì)有嘔吐、泄瀉、食欲不振，舌苔厚膩等表現(xiàn)。

1.1 治療 健脾燥濕理氣，暖胃止痛，解表截瘧。處以加味平胃散《醫(yī)宗金鑒》或柴葛平胃散《癥因脈治》加味。嘔吐者加半夏散寒止嘔；泄瀉者加肉豆蔻祛寒止瀉；腹脹者加砂仁、枳殼理氣消脹；有疳熱、濕熱者加胡黃連、銀柴胡清熱除疳。若有暑濕者可用藿香正氣散加減或加香薷散。

1.2 病案舉例 案1:患某，女性，12歲，以消化不良、發(fā)熱、腹疼為主要表現(xiàn)就診，伴口臭，大便黏滯，查體:體溫38.2℃，上腹部疼痛拒按，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈濡滑，處加味平胃散加減，處方如下:蒼術(shù)6 g，陳皮6 g，厚樸6 g，大腹皮9 g，沙參9 g，香附9 g，枳殼6 g，砂仁5 g，神曲4 g，山楂9 g，麥芽6 g，雞內(nèi)金9 g，胡黃連5 g，龍膽草5 g，甘草3 g，大棗5個(gè)。

按:《醫(yī)宗金鑒》中用加味平胃散化積消滯，治療小兒飲食失節(jié)，積滯內(nèi)停，腹部脹滿，大便不暢。本病患兒腹痛拒按、舌苔黃膩、大便黏滯，均為飲食不當(dāng)，傷于脾胃，運(yùn)化失調(diào)，飲食積滯所致，食積于腹部腸胃之處，通導(dǎo)功能受阻，故而內(nèi)熱自生。用加味平胃散健脾消積，肺與大腸相表里，積去，大腸得通，發(fā)熱自除，并加以胡黃連除食積疳熱，龍膽草入肝膽經(jīng)，清熱利濕。張先生治療消化不良發(fā)熱均以健脾助運(yùn)化積除滯為宗旨，釜底抽薪，其熱自除，又固護(hù)了小兒臟腑虛弱之本。

案2:患某，男性，9歲，肚疼，嘔吐，嘔吐物酸臭，夾雜不消化食物，查:舌紅苔白膩，脈濡數(shù)。予藿香正氣散加減:藿香6 g，法半夏6 g，紫蘇 6 g，檳榔6 g，使君子9 g，柴胡9 g，黃芩6 g，葛根9 g，蒼術(shù)6 g，陳皮6 g，香附6 g，枳殼6 g，神曲9 g，紫豆蔻3 g，生姜3 g，生甘草3 g。

按:患兒于夏月發(fā)病就診，天氣本炎熱，小兒易貪生冷，脾與長(zhǎng)夏之氣相通應(yīng)，長(zhǎng)夏又多暑濕，濕為陰邪，性黏滯，易困脾，阻礙其發(fā)揮運(yùn)化食物、水濕的功能，故而嘔吐不消化食物，舌苔白膩，脈濡數(shù)；暑為熱邪，與濕邪合而為病，膠著難除，郁熱自生，下焦污濁之氣受熱熏蒸，不降反升，脘腹痞脹、納呆嘔惡避之不及，故見(jiàn)腹痛，嘔吐物酸臭。故而選用《太平惠民和劑局方》藿香正氣散外除表邪，內(nèi)理氣化濕和中，用諸芳香化濕之藥燥濕除滿，辟穢化濁，降逆止嘔。

2 食積氣滯腹痛

小兒脾胃發(fā)育未趨成熟［8-9］，運(yùn)化力弱，乳食不知節(jié)，故易傷于食。如護(hù)理不當(dāng)，饑飽失常，傷于脾胃；過(guò)食辛辣香燥、油膩厚味，滋膩礙胃，阻滯氣血運(yùn)行，聚濕生熱，腸中缺津少液，致燥熱閉結(jié)，傳導(dǎo)失常而腹痛；又因小兒精神情志發(fā)育不完善，相對(duì)脆弱，情志易于波動(dòng)，所愿不得，所欲不遂，均會(huì)造成臟腑氣機(jī)紊亂，強(qiáng)進(jìn)乳食、多食即臥或誤食不潔之物，致乳食停滯，氣機(jī)壅塞，痞滿腹脹腹痛。

2.1 治療 消食導(dǎo)滯，行氣止痛。處以香砂平胃散《醫(yī)宗金鑒》或保和丸加味。食積蘊(yùn)郁化熱，大便秘結(jié)不通，或?yàn)a下不暢者加大黃、黃芩、黃連清熱通腑，蕩滌腸胃之積熱；飲食不潔，蟲(chóng)積腹痛或積滯瀉痢者加檳榔、使君子殺蟲(chóng)消積截瘧；情志不暢，氣機(jī)壅滯脹痛者加香附、枳殼、厚樸、木香、萊菔子等行氣導(dǎo)滯止痛。

2.2 病案 羅某，女性，5歲，腹痛，哭鬧不止，大便偏稀，日3~5次，夾雜不消化食物，有矢氣，臭穢，查:舌尖紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。予香砂平胃散:蒼術(shù)5 g，陳皮5 g，厚樸5 g，香附9 g，枳殼6 g，砂仁5 g，神曲6 g，山楂6 g，檳榔6 g，麥芽3 g，牽牛子5 g，桑白皮6 g，杏仁6 g，柴胡6 g，黃芩5 g，紫蘇5 g，生甘草3 g，木香3 g。

按:《醫(yī)宗金鑒》香砂平胃散原方即專用于小兒傷食腹痛?；純嚎摁[不止，情緒易激惹，泄瀉，矢氣，脈弦數(shù)，均為肝氣郁滯，橫犯脾土之證；腹痛，苔黃膩，大便臭穢，夾雜不消化食物，為氣機(jī)不暢，宿食停于腹中化熱，熱迫大腸所致。本病選此方亦用其行氣消食導(dǎo)滯之功，加以柴胡、黃芩和解表里，桑白皮、杏仁入肺經(jīng)，止咳平喘，表里經(jīng)同治，紫蘇解表寬中，木香、香附疏肝行氣以達(dá)事半功倍之效。

3 脾胃虛弱

素體脾氣虧虛，氣血化生無(wú)源，臟腑經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，氣血運(yùn)行缺乏動(dòng)力，停滯不前，即所謂不榮則痛，表現(xiàn)為隱痛、疼痛部位喜揉喜按；脾氣虛弱，其運(yùn)化水濕能力減弱，水濕停聚于腹部，又阻滯氣機(jī)，是為病理產(chǎn)物成為新的致病因素，疼痛特點(diǎn)為悶痛；素脾陽(yáng)虛弱，臟腑虛冷，或寒濕內(nèi)停，陽(yáng)氣虛損，不能發(fā)揮溫煦作用，陰寒內(nèi)盛，腹部綿綿作痛、冷痛。此外，脾虛均會(huì)導(dǎo)致運(yùn)化乏力，飲食易于積滯，常伴有食積之弊。

3.1 治療 健脾消食，理氣和胃。常以健脾丸（《證治準(zhǔn)繩》）或枳實(shí)消痞丸（《蘭室秘藏》）加減。此兩方均有消食化積的作用，也有健脾和胃的功效，消補(bǔ)兼施，不傷正氣，若患兒以脾虛表現(xiàn)明顯，予健脾丸，以補(bǔ)氣健脾為主；若以食積表現(xiàn)明顯，予枳實(shí)消痞丸，以理氣消積為要。若陽(yáng)虛寒濕明顯，加以砂仁溫脾化濕，丁香、沉香溫中降逆。

3.2 病案舉例 案1:患某，女性，1歲，腹痛腹瀉，瀉下不消化食物，無(wú)酸臭之味，舌淡苔薄白，指紋淡紅。予健脾丸:黨參5 g，白術(shù)5 g，茯苓5 g，蒼術(shù)5 g，陳皮5 g，山藥6 g，蓮子6 g，柯子5 g，車前子3 g，白芍6 g，滑石6 g，神曲5 g，焦山楂5 g，生草3 g，木香2 g，大棗3個(gè)，葛根6 g。

按:本案患兒腹痛腹瀉，脾虛癥狀顯著，其年僅1歲，臟腑形氣未充，選用《證治準(zhǔn)繩》中健脾丸（白術(shù)、木香、黃連、甘草、茯苓、人參、神曲、陳皮、砂仁、麥芽、山楂、山藥、肉豆蔻）消食和胃，健脾止瀉，攻補(bǔ)兼施，以補(bǔ)為主，固護(hù)嬌嫩之臟腑，加訶子澀腸止瀉，葛根升陽(yáng)止瀉，車前子利濕止瀉，利小便以實(shí)大便。攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。

4 小 結(jié)

無(wú)論何種原因?qū)е碌母雇矗?0-11］，脾胃功能均已失調(diào)，必然影響其正常運(yùn)化功能，因而都會(huì)有消化不良的表現(xiàn)?！爸申幹申?yáng)”和“純陽(yáng)”兩個(gè)觀點(diǎn)，是用來(lái)概括小兒機(jī)體生理功能的兩個(gè)方面，前者是指小兒機(jī)體柔弱，陰和陽(yáng)兩氣和成人相較均屬不足，后者則是指小兒機(jī)體在生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程中，由干生機(jī)蓬勃，往往陰液相對(duì)不足，水谷精微需求相對(duì)要多而言。兩者代表了小兒生理特點(diǎn)的兩個(gè)方面，這也是小兒不同于成人的特殊性［12-14］。病理特點(diǎn)往往具有易于發(fā)病、易于變化、易于康復(fù)等特點(diǎn)［15］。又小兒臟腑嬌嫩，不耐攻伐，因而張文煥先生治療小兒腹痛用藥均較平緩，祛邪的同時(shí)更加注意扶正，以達(dá)祛邪不傷正之效。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，張文煥先生治療脾胃病白術(shù)、茯苓、焦三仙的用藥頻率非常之高，幾乎每一處方存根中均有應(yīng)用，三者或補(bǔ)氣健脾，或健脾化濕，或健脾消食，正是他強(qiáng)調(diào)要始終固護(hù)正氣的體現(xiàn)。另外檳榔（原方中以玉片出現(xiàn)）、柴胡出現(xiàn)頻率也較高，檳榔的功效是殺蟲(chóng)截瘧、行氣消積，對(duì)小兒消化不良引起的食積兼發(fā)熱常加以用之，柴胡具有和解表里、疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣的作用，與黃芩配伍既可調(diào)肝膽之氣機(jī)，又可清泄內(nèi)蘊(yùn)之濕熱，兩藥常相互為用。小兒心智脆弱，不耐打擊，常易受情緒影響，所欲不遂、食時(shí)責(zé)罵、思慮傷脾均會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能受到抑制，飲食積滯，因而常配伍行氣解郁之品，如枳實(shí)、枳殼、木香、青皮、香附之類。用藥量上遵循中藥常規(guī)用量，且劑量相對(duì)固定?？傊?，張文煥先生苦心鉆研，活用經(jīng)典，德藝雙馨，治療小兒腹痛攻補(bǔ)兼施，祛邪與健脾并用，補(bǔ)氣與行氣并舉，祛邪不傷正，扶正不留邪，注意固護(hù)脾胃，用藥方簡(jiǎn)力專效顯，急患者之所急，苦患者之所苦，無(wú)愧于“蒼生大醫(yī)”之稱號(hào)。

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R249

A

1004-745X（2016）10-1884-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.10.015

國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（LPGZS2012-58）

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（2016-04-28）

（2016-03-11）