唐麗萍，伍建林

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116001）

肺內(nèi)淋巴結(jié)的臨床與影像表現(xiàn)

唐麗萍，伍建林

（大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116001）

隨著螺旋CT技術(shù)的出現(xiàn)與迅猛發(fā)展，肺內(nèi)微、小病灶的檢測能力不斷提高。既往研究對肺內(nèi)淋巴結(jié)（IPLN）的認(rèn)識不足，造成很多不必要的手術(shù)，特別是肺癌伴IPLN時，術(shù)前容易將IPLN誤診為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶，更易造成過度醫(yī)療，故結(jié)合臨床及影像手段對IPLN的診斷有效性與準(zhǔn)確性，探究其影像學(xué)表現(xiàn)規(guī)律十分重要。螺旋CT的廣泛應(yīng)用顯著提高了IPLN的檢出率，本文就其臨床與影像表現(xiàn)進(jìn)行綜述，旨在提高IPLN的術(shù)前診斷水平。

淋巴結(jié)；肺疾病；體層攝影術(shù)，螺旋計算機(jī)

肺內(nèi)淋巴結(jié)（Intrapulmonary lymph node，IPLN）是指發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的淋巴結(jié)[1]；而位于支氣管分叉處、肺四級支氣管平面以上的淋巴結(jié)稱為支氣管周圍淋巴結(jié)。IPLN大多在體檢或肺癌完善檢查中被發(fā)現(xiàn)，Trapnell等[2]對92例尸肺淋巴管造影發(fā)現(xiàn)6例IPLN，檢出率為7%；Bankoff等[3]研究中，96例邊界清晰的胸膜下小結(jié)節(jié)經(jīng)組織病理學(xué)檢查，17例為IPLN（18%）；而 Takenak等[4]研究 606例肺內(nèi)結(jié)節(jié)中僅 9例（1.5%）為IPLN?？偟膩碚f，IPLN的發(fā)生率因缺乏大樣本數(shù)據(jù)目前尚無法確定。術(shù)前提高對IPLN診斷的準(zhǔn)確性，尤其做好原發(fā)性肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移與IPLN的鑒別十分重要[5-6]。本文對IPLN臨床、病理及影像表現(xiàn)進(jìn)行回顧與總結(jié)，以提高對IPLN的認(rèn)識和診斷水平。

1 IPLN的臨床與病理

1.1 IPLN好發(fā)年齡與致病原因

據(jù)文獻(xiàn)報道[4，7-9]，IPLN的平均好發(fā)年齡在60歲左右，且男性多見；而Tanaka等[10-11]研究發(fā)現(xiàn) 10歲左右的兒童也可發(fā)生。因此，IPLN主要好發(fā)于中老年男性，少數(shù)兒童也可發(fā)生。大部分學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)長期吸煙史是其重要致病因素[12-14]，且組織病理學(xué)證實(shí)，IPLN均有炭末沉著，部分研究認(rèn)為IPLN是吸煙和吸入性粉塵等抗原刺激產(chǎn)生[3]，主要通過肺淋巴系統(tǒng)清除，其中巨噬細(xì)胞發(fā)揮主要作用，其在吞噬和分解粉塵過程中，釋放多種細(xì)胞因子，參與局部炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)，從而形成淋巴結(jié)。

1.2 IPLN發(fā)生與病理改變

IPLN為真性淋巴結(jié)，目前尚無法區(qū)分其是后天獲得、先天存在并緩慢長大還是異位肺淋巴結(jié)所致?；诤冒l(fā)年齡、硅肺感染史及IPLN缺少纖維包裹等，Kradin等[15]認(rèn)為絕大部分IPLN為后天獲得，Bankoff等[3，16-17]也支持該假設(shè)。IPLN病理改變包括：玻璃樣變性、炭末沉著、纖維化等，其中炭末沉著為特征性改變。 還有學(xué)者報道[9，15，18-19]IPLN可并發(fā)肺大泡、肺氣腫或特發(fā)性肺纖維化 （Idiopathic interstitial pneumonia，IIP），并認(rèn)為IIP或肺氣腫可導(dǎo)致淋巴管阻塞，進(jìn)而促使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集在肺外圍，進(jìn)而形成IPLN。

2 IPLN的影像學(xué)表現(xiàn)

IPLN的影像學(xué)表現(xiàn)最先由Greenberg[20]于1961年在Radiology上報道，但由于其X線檢查手段受重疊臟器影響，且缺乏較高的密度分辨率，對微小病灶的檢出不理想，存在一定局限性。隨著上世紀(jì)70年代初CT的發(fā)明及其后螺旋CT的廣泛應(yīng)用，IPLN的檢出率不斷提高，有關(guān)文獻(xiàn)報道也逐年增加。

2.1 好發(fā)部位

大多數(shù)文獻(xiàn)報道[3，7-9，17-18，21]IPLN好發(fā)部位是氣管隆突以下，且大多位于右肺中葉及雙肺下葉；但 Yokomise等[1，13，22-23]發(fā)現(xiàn)IPLN亦可發(fā)生于肺上葉。其中Takenaka等[4]認(rèn)為IPLN好發(fā)于肺下葉的原因可能與其通氣功能及淋巴液產(chǎn)生多于肺上葉有關(guān)；病理學(xué)證實(shí)IPLN常位于胸膜與肺小葉之間或相鄰的兩個肺小葉之間[1]。

2.2 形態(tài)與大小

IPLN的形態(tài)多樣，可表現(xiàn)為圓形、橢圓形、三角形或不規(guī)則多角形等，其中表現(xiàn)為邊緣光滑的三角形或多角形結(jié)節(jié)更具特征性；Wang等[1]報道的IPLN形態(tài)中87%為多角形，Hyodo等[8]、Ishikawa等[22]及楊洋等[23]均有類似報道，其比率分別為72%、78%及61%。IPLN的直徑一般＜1cm，目前報道無轉(zhuǎn)移的IPLN最長直徑約1.5cm[9]。Nagahiro等[24]報道了1例肺黏液表皮樣癌患者，術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺下葉胸膜下多個小結(jié)節(jié)不斷增大（0.3～0.5cm增大到0.8～1.2cm），隨后經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)為IPLN，Namba等[4，25]也有類似報道。因此，肺內(nèi)進(jìn)行性增大的小結(jié)節(jié)灶，也可能為IPLN，并認(rèn)為可能與副皮質(zhì)區(qū)豐富的血液供應(yīng)有關(guān)[26]。

2.3 數(shù)量與密度

IPLN以單發(fā)常見，也有多發(fā)的報道[8-9，24-25]。肺惡性腫瘤患者IPLN呈多發(fā)且快速生長時，與轉(zhuǎn)移灶鑒別十分困難。關(guān)于CT上IPLN的密度表現(xiàn)，幾乎所有報道均為實(shí)性結(jié)節(jié)，內(nèi)部密度均勻，無鈣化；但Wang等[1]報道IPLN可表現(xiàn)為磨玻璃密度，Ishikawa等[22]也有同樣發(fā)現(xiàn)，并認(rèn)為其與部分容積效應(yīng)有關(guān)。

2.4 邊緣及與胸膜關(guān)系

Matsuki等[1，9，15]報道大部分IPLN的邊界清晰，邊緣光滑，通常無明顯分葉征及毛刺征；以薄層或HRCT圖像顯示更為可靠。IPLN主要位于胸膜下區(qū)，緊貼臟層胸膜或距胸膜1.0cm之內(nèi)[7，18，27]，并可靠近葉間裂；隋錫朝等[17]發(fā)現(xiàn) IPLN近半數(shù)緊貼葉間裂，并認(rèn)為葉間裂可能是IPLN好發(fā)部位。此外，直徑＜1cm且位于胸膜下區(qū)可能是IPLN與肺惡性結(jié)節(jié)重要鑒別點(diǎn)[13]。

2.5 周圍改變及線狀致密影

一般情況下，IPLN周邊肺野比較清晰，無明顯“衛(wèi)星灶”。有學(xué)者[22]發(fā)現(xiàn)，大部分IPLN與肺外圍的肺靜脈關(guān)系密切，部分通過線狀致密影與其周邊肺靜脈相連。也有學(xué)者[18]報道其周邊可伴發(fā)肺氣腫或磨玻璃密度影。很多學(xué)者[8，18，22]研究發(fā)現(xiàn)起自IPLN的線狀致密影與鄰近胸膜或正常肺紋理相連，經(jīng)病理證實(shí)為正?；蛟龊竦男∪~間隔，其中Hyodo等[8]認(rèn)為該征象是IPLN與惡性病變最有價值的較為特征性的CT表現(xiàn)。

2.6 CT與MRI增強(qiáng)表現(xiàn)

有學(xué)者[9]對IPLN行增強(qiáng)CT檢查，發(fā)現(xiàn)IPLN均有強(qiáng)化，強(qiáng)化程度在36～85 HU之間（平均約66.6 HU），其CT值范圍較Swensen等[28]肺惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化程度（約20～108 HU）有所重疊，故對IPLN與肺惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值有限。此外，F(xiàn)ujimoto等[21]發(fā)現(xiàn)，在MR短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列中，IPLN表現(xiàn)為高信號；Gd-DTPA對比增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為早期強(qiáng)化，與肺惡性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化類型相似。也有學(xué)者[23]行螺旋CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)IPLN無明顯強(qiáng)化?？傊?，CT與MRI增強(qiáng)掃描是否有助于IPLN診斷及與肺惡性結(jié)節(jié)鑒別尚有待于進(jìn)一步研究。

3 IPLN的臨床處理及意義

對于肺內(nèi)具有良性結(jié)節(jié)特點(diǎn)且單發(fā)的IPLN，其臨床診斷以多次CT隨診復(fù)查為主，一般以3月及1、2、4年為時間間隔定期隨訪[23]。而對于多發(fā)或是肺癌伴胸膜下小結(jié)節(jié)灶的患者，可經(jīng)支氣管鏡病理組織活檢或CT引導(dǎo)下穿刺活檢確診，在以上措施無法獲得診斷的情況下，可使用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)來獲得IPLN的病理診斷[21]。

有學(xué)者[24]報道即使是肺癌伴胸膜下小結(jié)節(jié)，術(shù)后病理也可能證實(shí)為IPLN；但Masuya等[6]報道1例肺腺癌伴胸膜下IPLN轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)前診斷肺癌伴同葉肺轉(zhuǎn)移，臨床分期T4N1，術(shù)后病理證實(shí)胸膜下IPLN發(fā)生轉(zhuǎn)移，臨床分期為T2N1，Boubia等[5]也有類似報道。因此，確診肺癌后，其周邊小結(jié)節(jié)的鑒別診斷十分重要，盡管從影像及臨床上很難將IPLN或IPLN轉(zhuǎn)移與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶有效鑒別，但應(yīng)考慮該種情況存在的可能性，以期為患者制定合理治療方案提供最有價值的生物學(xué)信息。

總之，IPLN是一種好發(fā)于中老年吸煙男性的后天獲得性的肺內(nèi)良性小結(jié)節(jié)。在CT圖像上，對位于隆突下、直徑＜1.0cm的葉間裂附近或胸膜下的多角形、邊界清楚的實(shí)性結(jié)節(jié)，且伴線狀致密影時，應(yīng)高度考慮為IPLN可能；肺癌伴胸膜下小結(jié)節(jié)患者，應(yīng)考慮IPLN或IPLN轉(zhuǎn)移可能，必要時可行胸腔鏡病理檢查。故應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對IPLN認(rèn)識和提高術(shù)前診斷水平。

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Clinical and imaging findings of intrapulmonary lymph node

TANG Li-ping,WU Jian-lin
(Department of Radiology,the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian Liaoning 116001,China)

With the appearance and rapid development of spiral CT technology,detection ability of micro and small lesions in lungs is increasing.The researches were lack of understanding in intrapulmonary lymph nodes(IPLN)in the past, which resulted in plenty unnecessary surgeries.Especially in case of lung cancer with IPLN which tended to be misdiagnosed as IPLN metastasis was more likely to cause excessive medical care.So it is significant to diagnose IPLN validly and accurately combined with clinical and imaging methods,exploring its imaging findings.The detection rate of IPLN is increasing with wide application of spiral CT.Clinical and imaging manifestation of IPLN were reviewed in this article in order to improve its preoperative diagnosis level.

Lymph nodes;Lung diseases;Tomography,spiral computed

R734.2；R551.2；R814.42

A

1008－1062（2016）11－0826－03

2016－03－04

唐麗萍（1990-），女，湖南邵陽人，在讀碩士研究生。E-mail：tangliping0502@163.com

伍建林，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，116001。E-mail：cjr.wujianlin@vip.163.com