谷世寅，仲云熙，金孝亮，彭 英，王廣基，孫建國(guó)

（中國(guó)藥科大學(xué)藥物代謝動(dòng)力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210009）

凋亡抑制蛋白抑制劑治療慢性乙型肝炎應(yīng)用的研究進(jìn)展

谷世寅，仲云熙，金孝亮，彭 英，王廣基，孫建國(guó)

（中國(guó)藥科大學(xué)藥物代謝動(dòng)力學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 210009）

乙型肝炎病毒（HBV）在機(jī)體內(nèi)的持續(xù)復(fù)制增殖以及機(jī)體自身免疫系統(tǒng)的異常是引起乙肝慢性化的2個(gè)主要因素。以往治療慢性乙肝（CHB）藥物的機(jī)制主要包括直接抑制HBV-DNA復(fù)制，如恩替卡韋和阿德福韋酯等；誘導(dǎo)細(xì)胞抗病毒蛋白的產(chǎn)生，如干擾素-α等；免疫調(diào)節(jié)，如干擾素-α、免疫增強(qiáng)劑和免疫抑制劑等。然而上述治療方法并不能治愈CHB。凋亡抑制蛋白（IAP）是一種重要的細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)因子，IAP抑制劑被證實(shí)可用于抗腫瘤治療。近期有實(shí)驗(yàn)表明，IAP家族中的一類，細(xì)胞凋亡抑制蛋白（cIAP），其抑制劑在治療CHB中能發(fā)揮很好的療效，其機(jī)制可能是cIAP抑制劑能通過(guò)促進(jìn)感染HBV的肝細(xì)胞凋亡而起到清除體內(nèi)HBV的作用。與以往用于CHB治療的藥物抑制HBV-DNA的復(fù)制不同，cIAP抑制劑能將機(jī)體中的HBV清除，降低體內(nèi)HBV載量，有望治愈CHB，改善患者的預(yù)后。cIAP抑制劑有望成為一種新型有效的治療CHB的藥物。

慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；凋亡抑制蛋白

根據(jù)乙型肝炎的病程可分為一過(guò)性病毒血癥、自愈性急性肝炎、無(wú)癥狀慢性病毒攜帶狀態(tài)、慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）、進(jìn)行性肝損害及肝硬化或肝癌［1］。CHB由于存在乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）的免疫逃逸機(jī)制等難以治愈。目前，最有效的防治方法是對(duì)嬰幼兒進(jìn)行乙型肝炎疫苗的接種。國(guó)際廣泛認(rèn)可的治療CHB的藥物主要有2類，一為干擾素類，一為核苷類似物。但由于它們均無(wú)法完全清除細(xì)胞內(nèi)的HBV，且易產(chǎn)生耐藥，因此人們致力于發(fā)現(xiàn)新的治療CHB的方法，以期能徹底清除HBV，達(dá)到治愈CHB的目的。早期被用于治療實(shí)體瘤的凋亡抑制蛋白（inhibitor of apoptosis protein，IAP）抑制劑，近年來(lái)被發(fā)現(xiàn)其中細(xì)胞凋亡抑制蛋白（cellular IAP，cIAP）抑制劑對(duì)HBV具有清除作用，為徹底清除HBV提供了一個(gè)新的途徑并為CHB治療藥物的設(shè)計(jì)提供了一條新的思路。本文就CHB的發(fā)病機(jī)制、藥物治療機(jī)制及cIAP抑制劑在治療CHB方面的機(jī)制與優(yōu)勢(shì)等幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 CHB的發(fā)病機(jī)制

HBV自身對(duì)肝細(xì)胞不會(huì)產(chǎn)生直接的細(xì)胞毒性，而是通過(guò)HBV在體內(nèi)不斷復(fù)制并激活免疫應(yīng)答反應(yīng)誘發(fā)肝的免疫病理?yè)p傷。相關(guān)研究表明，約60% HBV感染者存在HBV的大量復(fù)制和肝的慢性炎性損傷。目前認(rèn)為，乙肝慢性化機(jī)制存在兩個(gè)方面因素的影響，一方面是HBV的持續(xù)復(fù)制；另一方面是機(jī)體免疫清除異常，它們相互作用，導(dǎo)致了CHB的發(fā)生與發(fā)展。

1.1 病毒因素

與HBV相關(guān)的慢性化的病毒因素主要包括3個(gè)：①HBV在自然復(fù)制的過(guò)程中易發(fā)生突變反應(yīng)，且在治療過(guò)程中也易誘導(dǎo)HBV發(fā)生突變反應(yīng)，從而能逃逸機(jī)體免疫系統(tǒng)的清除效應(yīng)，另外由于HBV-DNA的復(fù)制水平較低，機(jī)體難以對(duì)其徹底清除［2-3］；②HBV-DNA能夠與機(jī)體受感染的肝細(xì)胞DNA整合，在機(jī)體肝細(xì)胞中形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA，作為HBV轉(zhuǎn)錄的模板，長(zhǎng)期維持HBV慢性感染；③HBV在復(fù)制過(guò)程中對(duì)機(jī)體的免疫細(xì)胞能產(chǎn)生影響，降低機(jī)體免疫細(xì)胞活性，從而影響機(jī)體清除HBV的效果［4-5］。

1.2 機(jī)體因素

導(dǎo)致乙肝慢性化的機(jī)體因素主要與機(jī)體的免疫系統(tǒng)有關(guān)。一種原因是由于機(jī)體免疫系統(tǒng)尚未成熟導(dǎo)致免疫耐受的產(chǎn)生［6］。相關(guān)研究表明，我國(guó)約40%乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）攜帶者均由母嬰垂直傳播導(dǎo)致，由于胎兒的免疫系統(tǒng)正處于發(fā)育階段，此時(shí)若機(jī)體感染HBV，體內(nèi)缺乏可對(duì)HBV產(chǎn)生應(yīng)答的T細(xì)胞，會(huì)導(dǎo)致中樞性免疫耐受的產(chǎn)生，而這種耐受很難消除。對(duì)于新生兒而言，由于其免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育成熟，此時(shí)感染HBV則會(huì)出現(xiàn)周圍T細(xì)胞的免疫耐受。機(jī)體的免疫系統(tǒng)隨年齡增長(zhǎng)逐漸成熟，發(fā)生免疫耐受的可能性越來(lái)越低。對(duì)于正常成年人而言，由于免疫系統(tǒng)已完備，無(wú)免疫缺損，此時(shí)感染HBV后往往會(huì)自愈，僅約10%患者會(huì)轉(zhuǎn)化為CHB。另一原因是特異性免疫應(yīng)答能力低下、免疫調(diào)節(jié)功能異常以及自身免疫反應(yīng)的異常參與等，均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體感染HBV后的慢性化［7］。

2 經(jīng)典藥物治療CHB的作用機(jī)制

目前，臨床上治療CHB藥物的作用機(jī)制包括直接抑制HBV-DNA復(fù)制、誘導(dǎo)細(xì)胞抗病毒蛋白產(chǎn)生及免疫調(diào)節(jié)等。

2.1 直接抑制HBV-DNA復(fù)制

基于該機(jī)制進(jìn)行疾病治療的藥物主要分為2類，一類是核苷衍生物類抗HBV藥物；另一類是嘌呤衍生物類抗HBV藥物。2種藥物的作用機(jī)制相似，均是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制HBV-DNA的合成過(guò)程而抑制HBV的復(fù)制，降低HBV在機(jī)體內(nèi)的含量。核苷衍生物類抗HBV藥物包括拉米夫定（lamivudine）、泛昔洛韋（famciclovir）、羅布卡偉（labucavir）和恩替卡韋（entecavir）等。如恩替卡韋是一個(gè)前藥，其在體內(nèi)能代謝轉(zhuǎn)化生成具有生物活性的三磷酸鹽，活化的恩替卡韋能通過(guò)與HBV聚合酶的底物三磷酸脫氧鳥(niǎo)嘌呤競(jìng)爭(zhēng)而參與到HBV-DNA的復(fù)制過(guò)程中，從而抑制HBV的復(fù)制［8］。該類藥物雖能改善患者的臨床癥狀，但HBVDNA的轉(zhuǎn)陰效果并不理想，且易產(chǎn)生耐藥性。嘌呤衍生物類抗HBV藥物包括阿德福韋酯（adefovir dipivoxil）和氧硫胞嘧啶（或稱思曲他濱，emtricitabine）等，其也是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)HBV聚合酶而參與到HBVDNA的合成中，通過(guò)終止HBV-DNA鏈的合成，發(fā)揮抗HBV的效果。

2.2 誘導(dǎo)細(xì)胞抗病毒蛋白的產(chǎn)生

目前，干擾素α（interferon-α，IFN-α）在多個(gè)國(guó)家被批準(zhǔn)用于CHB的治療。IFN-α能與特定的細(xì)胞表面受體結(jié)合，誘導(dǎo)產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，包括蛋白激酶、2′-5′-寡腺苷酸合成酶、腺苷脫氨酶和Mx蛋白等。不同的抗病毒蛋白作用不同，蛋白激酶能促進(jìn)病毒RNA的翻譯起始因子磷酸化失活，抑制病毒mRNA的翻譯從而阻礙病毒蛋白的合成；2′-5′-寡腺苷酸合成酶能激活機(jī)體內(nèi)的RNA酶L，促進(jìn)病毒RNA的降解；腺苷脫氨酶能作用于病毒雙鏈RNA，促進(jìn)病毒雙鏈RNA的解聚失活；Mx蛋白能作用于細(xì)胞中病毒核殼體的轉(zhuǎn)運(yùn)與RNA的合成。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，IFN-α誘導(dǎo)產(chǎn)生的轉(zhuǎn)錄因子p48能作用于HBV基因組增強(qiáng)子，從而抑制其生物活性，達(dá)到抑制HBV復(fù)制的目的［9-10］。另外還有研究發(fā)現(xiàn)，IFN-α還能誘導(dǎo)表達(dá)髓系分化蛋白而抑制HBV-DNA的復(fù)制［11］。

2.3 免疫調(diào)節(jié)

IFN-α不僅能發(fā)揮直接抗病毒作用，還能誘導(dǎo)與促進(jìn)受感染細(xì)胞生成一組抗原提呈相關(guān)基因編碼的酶，這些酶能對(duì)病毒蛋白進(jìn)行加工并促進(jìn)病毒蛋白與人類白細(xì)胞抗原相結(jié)合，促進(jìn)受感染的細(xì)胞被CD8+T細(xì)胞毒淋巴細(xì)胞（cytotoxic lymphocyte，CTL）所識(shí)別并清除。相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，患者在使用IFN-α治療后，肝內(nèi)CD8+CTL的數(shù)量顯著性增加［12］。同時(shí)，IFN-α也能促進(jìn)CD14±單核細(xì)胞分化為樹(shù)突狀細(xì)胞。臨床研究已證實(shí)，患者經(jīng)IFN-α治療后，組織中樹(shù)突細(xì)胞的數(shù)量顯著性增加。另外，IFN-α還能通過(guò)STAT1通路活化自然殺傷細(xì)胞（natural killer，NK），促進(jìn)對(duì)靶細(xì)胞的裂解作用［13］。

除IFN-α外，還有一些免疫調(diào)節(jié)藥物能阻止或控制CHB的發(fā)展進(jìn)程［14］，包括免疫增強(qiáng)劑（胸腺肽α和左旋咪唑等）、免疫抑制劑（秋水仙堿和和糖皮質(zhì)激素等）、重組細(xì)胞因子（粒-巨噬細(xì)胞集落剌激因子和白細(xì)胞介素2等）和其他免疫調(diào)節(jié)藥物（乙肝免疫球蛋白、特異性免疫核糖核酸和轉(zhuǎn)移因子等）［15-18］。

3 IAP基本分類及臨床應(yīng)用

IAP是機(jī)體中一類重要的細(xì)胞凋亡因子，其結(jié)構(gòu)中必需的蛋白區(qū)域有桿狀病毒IAP重復(fù)序列（bacuiovirus IAP repeats，BIR）結(jié)構(gòu)域、指環(huán)(really interesting new gene，RING）結(jié)構(gòu)域與胱天蛋白酶激活和招募域（caspase activation andrecruitment domain，CARD）等結(jié)構(gòu)域。其中BIR結(jié)構(gòu)域最為重要，其由1～3個(gè)長(zhǎng)約70個(gè)氨基酸的桿狀病毒IAP重復(fù)序列組成，IAP能通過(guò)BIR與多種細(xì)胞因子結(jié)合，發(fā)揮多種生物活性，包括由死亡受體介導(dǎo)的外源性細(xì)胞凋亡途徑以及由細(xì)胞色素c介導(dǎo)的內(nèi)源性細(xì)胞凋亡途徑。另外，對(duì)化療藥物誘發(fā)的細(xì)胞凋亡也有一定的抑制作用。

IAP是一類蛋白質(zhì)家族，其對(duì)應(yīng)的抗凋亡基因家族是高度保守的。目前，在人體中發(fā)現(xiàn)的IAP包括cIAP-1，cIAP-2，x染色體相關(guān)IAP（X chromo?some-linked IAP，XIAP），黑素細(xì)胞IAP（melano?cytes IAP，ML-IAP），存活素（survivin），活素蛋白（livin），ILP-2/Ts-IAP，NAIP和BRUCE/apollon等。

3.1 IAP的基本分類

3.1.1 cIAP-1與cIAP-2

cIAP-1與cIAP-2均是人類內(nèi)源性抗凋亡蛋白，兩者均參與膜蛋白腫瘤壞死因子受體2（tumor necrosis factor receptor 2，TNFR2）復(fù)合體的形成。TNFR相關(guān)因子（tumor necrosis factor-recep?tor associated factor，TRAF）1和TRAF2能與TNFR2結(jié)合并激活NF-κB，增強(qiáng)IAP的表達(dá)，從而抑制細(xì)胞凋亡。相關(guān)實(shí)驗(yàn)已證明，cIAP-1能抑制胱天蛋白酶3，7和9等的活性，從而達(dá)到抑制細(xì)胞凋亡的作用；而脂多糖能提高cIAP-2的活性并抑制凋亡。cIAP-1主要表達(dá)于肝、腎和小腸中，在神經(jīng)組織中也有少量表達(dá)；cIAP-2主要表達(dá)于胸腺和脾中，并在人體免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要的作用［19］。

3.1.2 XIAP

XIAP能抑制胱天蛋白酶3，7和9前體，達(dá)到抑制細(xì)胞凋亡的目的；而XIAP對(duì)胱天蛋白酶1，6，8和10無(wú)直接抑制作用。相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明，在腫瘤細(xì)胞中，通過(guò)干擾或敲除XIAP基因，能明顯增加腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性［20］。

3.1.3 ML-IAP

ML-IAP能抑制胱天蛋白酶3和9，而對(duì)胱天蛋白酶7無(wú)抑制作用。ML-IAP對(duì)胱天蛋白酶9的抑制作用提示，ML-IAP能抑制內(nèi)源性細(xì)胞凋亡通路［21］，但不能抑制外源性細(xì)胞凋亡通路。相關(guān)研究表明，ML-IAP在多種腫瘤細(xì)胞以及胚胎組織中均大量表達(dá)。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究了正常的黑素細(xì)胞與黑色素細(xì)胞瘤中ML-IAP的表達(dá)差異，表明ML-IAP僅在黑素細(xì)胞瘤中表達(dá)。另外，ML-IAP高表達(dá)的黑素瘤細(xì)胞也具有很強(qiáng)的抗凋亡能力。因此，ML-IAP在黑素細(xì)胞瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中扮演重要的角色［22］。

3.1.4 存活素

存活素是近年來(lái)在哺乳動(dòng)物腫瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一類IAP。存活素在幾乎全部的腫瘤細(xì)胞中均高度表達(dá)，在胎兒的大腦組織中也高度表達(dá)，但在正常成人組織中并不見(jiàn)表達(dá)［23-24］。反義DNA能抑制內(nèi)源性存活素的表達(dá)，抑制存活素與微管的相互作用，從而能阻抑存活素抗細(xì)胞凋亡活性并增強(qiáng)胱天蛋白酶活性，引起有絲分裂期細(xì)胞的死亡［25］。相關(guān)研究表明，存活素和XIAP在IAP家族中具有最強(qiáng)的抗凋亡作用。

3.1.5 活素蛋白

活素蛋白的作用機(jī)制與存活素類似。在腫瘤細(xì)胞與胎盤組織中均能發(fā)現(xiàn)活素蛋白的高度表達(dá)，而在成人正常組織中并無(wú)表達(dá)。與其他IAP相同，活素蛋白通過(guò)其BIR區(qū)域與不同的細(xì)胞因子結(jié)合發(fā)揮抗細(xì)胞凋亡的作用，從而抑制內(nèi)源性與外源性細(xì)胞凋亡通路［26-27］。

3.2 IAP可能的作用機(jī)制

IAP通過(guò)與TRAF結(jié)合形成TNFR信號(hào)復(fù)合體，干擾TNF激活的死亡信號(hào)，從而抑制由死亡受體TNF引起的凋亡。IAP能通過(guò)抑制胱天蛋白酶蛋白而抑制內(nèi)源性與外源性細(xì)胞凋亡通路，主要包括胱天蛋白酶3，7和9前體或活性結(jié)構(gòu)。由于對(duì)胱天蛋白酶的直接抑制也能產(chǎn)生相同的生物學(xué)活性，因此IAP的確切作用機(jī)制還有待進(jìn)一步深入研究。

3.3 IAP的臨床應(yīng)用

IAP對(duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展具有重要的作用，能作為多種腫瘤的診斷與預(yù)后的指標(biāo)。相關(guān)研究表明，在惡性黑素瘤、轉(zhuǎn)移性黑素瘤、皮膚黑痣和發(fā)育不良痣腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中均發(fā)現(xiàn)了存活素的表達(dá)，而在黑素瘤的細(xì)胞核中也發(fā)現(xiàn)了存活素的表達(dá)，因此通過(guò)檢測(cè)腫瘤細(xì)胞核中存活素的表達(dá)能區(qū)分出黑素瘤。另外，相關(guān)研究表明，腫瘤細(xì)胞中表達(dá)存活素的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率與死亡率均顯著增加，表明存活素能作為評(píng)價(jià)腫瘤預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)［28］。腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體生長(zhǎng)信號(hào)及凋亡通路的異常均有密切的相關(guān)性。IAP家族蛋白能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡逃逸［29］。目前正在研究的IAP抑制劑反義寡核苷酸能顯著性抑制動(dòng)物模型上腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)［30］。

4 IAP抑制劑的分類、作用機(jī)制和臨床應(yīng)用

4.1 IAP抑制劑的基本分類

4.1.1 反義寡核苷酸

相關(guān)研究表明，反義寡核苷酸能抑制IAP的表達(dá)，從而促進(jìn)細(xì)胞發(fā)生凋亡。另外，反義寡核苷酸還能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物與放療的敏感性，提高治療效果［31-32］。目前，已有相關(guān)反義核苷酸類藥物進(jìn)行臨床試驗(yàn)，有望成為新型的用于治療CHB的藥物。

4.1.2 小分子抑制劑

小分子抑制劑包括內(nèi)源性IAP抑制劑和BIR抑制劑。①內(nèi)源性IAP抑制劑。在正常機(jī)體中存在一些蛋白質(zhì)如第二線粒體源的胱天蛋白酶激活物（second mitochondrial activator of caspases，SMAC）等，能抑制IAP的活性。SMAC是一種游離的線粒體蛋白質(zhì)，當(dāng)線粒體凋亡程序被激活或其功能發(fā)生紊亂時(shí)，SMAC會(huì)從線粒體中游離出來(lái)并在細(xì)胞內(nèi)發(fā)生裂解，形成的活性蛋白能與IAP結(jié)合并抑制其活性［29］。目前一些人工合成的具有IAP活性抑制作用的化合物即為SMAC的結(jié)構(gòu)類似物，通過(guò)與IAP的結(jié)合抑制后者與胱天蛋白酶結(jié)合，從而促進(jìn)細(xì)胞凋亡。②BIR抑制劑。BIR抑制劑是一類能與IAP中的BIR蛋白域相結(jié)合的SMAC類似物。比立那帕（birinapant）即是人工合成的一個(gè)BIR抑制劑，它能與IAP中的BIR3區(qū)域相結(jié)合，產(chǎn)生抑制細(xì)胞生長(zhǎng)、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物與放療敏感性的作用［33-35］。

4.2 IAP抑制劑的作用機(jī)制

IAP抑制劑基本均為SMAC類似物，其作用機(jī)制主要是直接促進(jìn)凋亡蛋白酶的釋放而無(wú)需以線粒體功能紊亂為前提誘導(dǎo)SMAC釋放，并在細(xì)胞質(zhì)中與IAP結(jié)合抑制其抗凋亡活性。因此，SMAC小分子類似物可與其他抗癌藥物共同作用，起到協(xié)同作用。近期研究表明，對(duì)于非小細(xì)胞性肺癌細(xì)胞，細(xì)胞自分泌TNF-α通路可被SMAC類似物開(kāi)啟，激活RIPK1依賴的胱天蛋白酶8激活復(fù)合物，從而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡［29］。

4.3 IAP抑制劑的臨床應(yīng)用

IAP抑制劑能用于腫瘤疾病的輔助治療。IAP抑制劑一方面能抑制腫瘤細(xì)胞的凋亡異常，另一方面與其他抗腫瘤藥聯(lián)合使用能提高腫瘤細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性，提高藥物療效。目前已有部分IAP抑制劑類藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)［36-38］。近期有研究表明，cIAP抑制劑在治療CHB中也能發(fā)揮很好的療效，其機(jī)制可能是cIAP抑制劑能夠通過(guò)促進(jìn)感染HBV的肝細(xì)胞的凋亡而起到清除體內(nèi)HBV的作用［39-40］。與以往用于CHB治療的藥物僅能抑制HBV-DNA的復(fù)制不同，cIAP抑制劑能直接將機(jī)體中的HBV清除，有望治愈CHB，改善患者的預(yù)后。

5 IAP抑制劑在治療CHB方面的應(yīng)用

較之目前臨床上應(yīng)用的治療CHB的藥物，cIAP抑制劑的優(yōu)勢(shì)在于不僅能有效抑制病毒復(fù)制，同時(shí)還能促進(jìn)感染HBV的肝細(xì)胞凋亡，主動(dòng)清除機(jī)體內(nèi)的HBV。相關(guān)文獻(xiàn)表明，cIAP抑制劑通過(guò)作用于TNF介導(dǎo)的死亡通路，促進(jìn)感染HBV的肝細(xì)胞凋亡而達(dá)到清除HBV的目的［39］。相關(guān)研究表明，對(duì)于血清中能檢測(cè)到HBsAg的HBV感染患者，使用TNF拮抗劑治療會(huì)增加其復(fù)發(fā)的概率。這一研究結(jié)果與以往認(rèn)為TNF能清除HBV的觀點(diǎn)不一致［41-42］。cIAP能促進(jìn)NF-κB活性，進(jìn)而抑制TNF與TNFR1的結(jié)合，減少了由TNF介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，提高了細(xì)胞生存率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)給予cIAP抑制劑后，TNF與TN?FR1的結(jié)合增加，從而增加了TNF介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，達(dá)到清除HBV的作用［43-44］。因此，cIAP可能用作治療CHB的靶點(diǎn)［39］。

5.1 cIAP抑制劑清除HBV的作用機(jī)制

TNF的生物活性包括抗病毒、促細(xì)胞程序性死亡、激活NF-κB和宿主防御等。TNF的生物活性通過(guò)TNFR介導(dǎo)，且其中的TNFR1發(fā)揮主要的作用。在TNFR1中最為重要的蛋白域?yàn)門NFR1相關(guān)死亡域蛋白（TNFR1-associated death domain pro?tein，TRADD），TNF與蛋白域TRADD結(jié)合后發(fā)揮促細(xì)胞凋亡與激活NF-κB的生物活性［45］。HBV感染的模型小鼠血漿中TNF水平升高，肝部位TNFR1表達(dá)增加，可能會(huì)誘導(dǎo)NF-κB通路，NF-κB信號(hào)通路的激活會(huì)加快肝細(xì)胞的周期進(jìn)程，可能是促進(jìn)腫瘤細(xì)胞發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。大量研究表明，cIAP可促進(jìn)TNFR下游NF-κB通路的激活，干擾cIAP的功能會(huì)導(dǎo)致TNFR下游細(xì)胞凋亡通路和其他死亡受體的激活［46-49］。而從cIAP-1和cIAP-2缺失的小鼠慢性HBV感染模型可見(jiàn)，cIAP缺失可通過(guò)TNF介導(dǎo)導(dǎo)致乙肝核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）表達(dá)肝細(xì)胞的死亡［40］。

5.2 SMAC類似物比立那帕

5.2.1 比立那帕作用機(jī)制

腫瘤細(xì)胞凋亡的異常與IAP的調(diào)節(jié)失常存在密切關(guān)系。正常情況下機(jī)體中的內(nèi)源性IAP抑制劑對(duì)IAP進(jìn)行調(diào)控，如SMAC中的N端四肽能與IAP中的蛋白域BIR結(jié)合，從而抑制IAP的活性。而比立那帕是一種SMAC的結(jié)構(gòu)類似物，能通過(guò)與IAP結(jié)構(gòu)中的蛋白域BIR3結(jié)合，發(fā)揮與SMAC類似的作用。相關(guān)研究表明，比立那帕能在嬰兒體內(nèi)誘導(dǎo)cIAP-1與cIAP-2的凋亡，從而抑制TNF介導(dǎo)的NF-κB的激活［50］。

5.2.2 比立那帕對(duì)HBV的作用

比立那帕，包括其他SMAC類似物，均能發(fā)揮抑制IAP的作用。相關(guān)研究表明，比立那帕等藥物能夠促進(jìn)機(jī)體血清中HBV-DNA的清除。在C57BL/6小鼠模型中，比立那帕對(duì)細(xì)胞具有一定的選擇性作用，能夠清除機(jī)體中表達(dá)HBsAg和HBcAg的肝細(xì)胞，并降低肝中HBV-DNA的載量［39］。在CD4+T細(xì)胞數(shù)量高的小鼠體內(nèi)，比立那帕對(duì)HBV的作用減弱。比立那帕在慢性HBV患者體內(nèi)的作用效果也與HBV特異性CD4+T細(xì)胞數(shù)量和活性有關(guān)。此外，比立那帕與恩替卡韋等抗腫瘤藥聯(lián)合使用能增強(qiáng)恩替卡韋等藥物的藥效［51-54］。

6 IAP抑制劑的副作用

目前臨床研究中IAP抑制劑出現(xiàn)的不良反應(yīng)相對(duì)較少。相關(guān)研究報(bào)道，HGS1029作為治療實(shí)體瘤的IAP抑制劑在臨床上出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)和胰酶水平升高癥狀［55］。部分二價(jià)IAP抑制劑也被報(bào)道有淋巴細(xì)胞減少、皮疹等輕微的不良反應(yīng)［38，55］。比立那帕Ⅰ期臨床試驗(yàn)中部分患者出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹的不良反應(yīng)。IAP抑制劑在臨床使用中可能存在的不良反應(yīng)需要進(jìn)一步觀察。

綜上所述，以往用于治療CHB的藥物主要為干擾素類與核苷類似物，它們雖對(duì)CHB具有治療作用，并在一定程度上控制疾病進(jìn)程，但由于不能有效殺滅HBV，因此不能達(dá)到治愈CHB的目的。cIAP抑制劑能作用于cIAP，從而激活TNFR及其他死亡受體，繼而激活下游細(xì)胞凋亡通路，增強(qiáng)抗病毒活性、激活轉(zhuǎn)錄因子NF-κB、增強(qiáng)宿主防御及激活細(xì)胞的程序性死亡，促進(jìn)HBV感染的肝細(xì)胞凋亡，達(dá)到治療疾病的效果。上述研究為臨床使用cIAP抑制劑治療CHB提供了理論基礎(chǔ)，也為臨床深入研究cIAP抑制劑治療HBV的效果與藥物聯(lián)用提供了思路與方法。

［1］Lee WM.Hepatitis B virus infection［J］.N Engl J Med，1997，337（24）：1733-1745.

［2］AsabeS， WielandSF，ChattopadhyayPK，Roederer M，Engle RE，Purcell RH.The size of the viral inoculum contributes to the outcome of hepatitis B virus infection［J］.J Virol，2009，83（19）：9652-9662.

［3］Sun Y，Teng GJ，Zou ZS，Li BS.Clinical and viro?logical characteristics of acute hepatitis B：an anal?ysis of 37 cases［J］.J Prac Hepatol（實(shí)用肝臟病雜志），2011，14（1）：21-22.

［4］Che RL.The inflammatory mechanisms and pre?vention and treatment studies of hepatitis B［J］.Chin J Prev Contr Chron Dis（國(guó)慢性病預(yù)防與控制），2012，20（4）：477-479.（請(qǐng)核對(duì)題目）

［5］Sun L，Bi HJ，Wang J.Cellular and molecular mechanisms of liver inflammation in chronic hepati?tis B［J］.J Pathog Biol（中國(guó)病原生物學(xué)雜志），2010，5（8）：621-626.

［6］Wu JF，Chang MH.Natural history of chronic hepatitis B virus infection from infancy to adult lifethe mechanism of inflammation triggering and longterm impacts［J］.J Biomed Sci，2015，22：92.

［7］Yin XL.The mechanisms and therapeutic situation of chronic hepatitis B immunotolerance［J］.J Hubei Univ Chin Med（湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)），2011，13（4）：73-76.（請(qǐng)核對(duì)題目）

［8］Lee HW，Park JY，Ahn SH.An evaluation of ente?cavir for the treatment of chronic hepatitis B infec?tion in adults［J］.Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2016，10（2）：177-186.

［9］Yuan T，Jiang Y，Li M，Li W.Chronic hepatitis B surface antigen seroclearance related immune factors.［J/OL］.Hepatol Res，（2016-05-26）［2016-10-20］.http://onlinelibrary.wiley.com/wol1/doi/10.1111/ hepr.12726/full

［10］Sun PP，Guan SH.The mechanisms of IFN-α and PEG-IFN-α treating chronic hepatitis B［J］.IntJ Lab Med（國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志），2012，33（23）：2887-2889.

［11］Zhang W，Dai XP，Wang LY，Wu FJ，Qi BY，Liu ZM.Evaluation of anti-HBV effect of recombi?nant human serum albumin-interferon α-2b fusion proteinin vitro［J］.Chin J Pharmacol Toxicol（中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志），2014，28（4）：550-555.

［12］Liu HQ，Qin B.Advance in molecular mechanism of interferon to treat chronic hepatitis B［J］.World Chin J Digestol（世界華人消化雜志），2009，17（18）：1803-1808.

［13］Tang ZR，Shi M，Zhang B，F(xiàn)u JL，Zhang H，Wang FS. Effect of treatment of autologous cytokine-induced killer cells（CIKs）on the suppression of hepatitis B virus and its mechanism［J］.Med J Chin PLA（解放軍醫(yī)學(xué)雜志），2011，36（9）：901-903.

［14］Song FF，Zhao WX.Progress of treating chronic hepatitis B by traditional Chinese medicine immu?notherapy［J］.TCM Res（中醫(yī)研究），2014，27（4）：76-78.

［15］Huang D，Zhu R，Zhang XX.Immunopathogenesis and immunotherapy of chronic hepatitis B virus infections［J］.Chin J Viral Dis（中國(guó)病毒病雜志），2013，3（3）：233-237.

［16］Wang LJ，Yang ZY，Wang XB.Strategy and Prog?ress on monomer components of Chinese materia medica for immunoregulation of chronic hepatitis B［J］.Chin J Exp Tradit Med Formulae（中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志），2013，19（7）：358-363.

［17］Ji S，Zhuo YH.Research progress of integratied treatments with traditional Chinese and Western medicine of immunotolerance during the infection of HBV［J］.J Liaoning Univ TCM（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)），2012，14（3）：138-141.

［18］Li YT，Xu RA，Cui XL.Progress in anti-hepatitis B virus natural drugs targeting different sites［J］.Chin J Pharmacol Toxicol（中國(guó)藥理學(xué)與毒理學(xué)雜志），2012，26（5）：702-705.

［19］Fan YX，Zhang JH，Chang KR.Development of inhibitors of apoptosis proteins and its antagonist［J］.Chin J New Drugs Clin Rem（中國(guó)新藥與臨床雜志），2013，32（4）：257-264.

［20］Obexer P，Ausserlechner MJ.X-Linked inhibitor of apoptosis protein-a critical death resistance regulator and therapeutic target for personalized cancer therapy［J］.Front Oncol，2014，4：197.

［21］Oberoi-Khanuja TK， Karreman C， Larisch S，Rapp UR，Rajalingam K.Role of melanoma inhibitor of apoptosis（ML-IAP）protein，a member of the baculoviral IAP repeat（BIR）domain family，in the regulation of C-RAF kinase and cell migration［J］.J Biol Chem，2012，287（34）：28445-28455.

［22］Vucic D，Stennicke HR，Pisabarro MT，Salvesen GS，Dixit VM.ML-IAP，A novel inhibitor of apoptosis that is preferentially expressed in human melanomas［J］.Curr Biol，2000，10（21）：1359-1366.

［23］Zheng H，Yang GH，Zhang J.Expression of the inhibitor of apoptosis proteins c-IAP1，c-IAP2 and survivin in HCC［J］.J Guiyang Med Coll（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)），2003，28（3）：192-196.

［24］Zhu WJ，Li SM，Wang SY.Expressions and signifi?cances of survivin and proliferating cell nuclear antigen（PCNA）in sinonasal melanoma（SNM）［J］.Fudan Univ J Med Sci（復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）），2014，41（5）：596-601.

［25］Peng AB，Zhang XM，Ding Y.Expression of survivin in activated hepatic stellate cells and effect of transfection of antisense oligonucleotide targeting the survivin gene on apoptosis of HSC-T6 cells［J］.World Chin J Digestol（世界華人消化雜志），2010，18（35）：3724-3731.

［26］Li HQ，Sun K，Cai F，Peng YX，Liu CL，Liao Q. Expression and clinical significance of livin and caspase-7 protein in human osteosarcoma tissues［J］.Chin J Cancer Biother（中國(guó)腫瘤生物治療雜志），2014，21（3）：320-324.

［27］Cui S，Zhang X，Xu S，Chen DY.The expression of livin in non-small cell lung cancer and the corre?lation with p53 and bcl-2［J］.Chin J Clinicians（Electron Edit）中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，6（23）：7620-7624.

［28］Simonetti O，Lucarini G，Rubini C，Lazzarini R，DI Primio R，Offidani A.Clinical and prognostic significance of survivin，AKT and VEGF in primary mucosaloralmelanoma［J］.AnticancerRes，2015，35（4）：2113-2120.

［29］Petersen SL，Wang L，Yalcin-Chin A，Li LA，Minna J，Harran P，et al.Autocrine TNF alpha signaling renders human cancer cells susceptible to smac-mimetic-induced apoptosis［J］.Cancer Cell，2007，12（5）：445-456.

［30］Sapra P，Wang ML，Bandaru R，Zhao HA，Horak ID. Down-modulation of survivin expression and inhibition of tumor growthin vivoby EZN-3042，a locked nucleic acid antisense oligonucleotide［J］.Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids，2010，29（2）：97-112.

［31］Callies S，Andre V，Patel B，Waters D，F(xiàn)rancis P，Burgess M，et al.Integrated analysis of preclini?cal data to support the design of the first in man study of LY2181308，a second generation anti?sense oligonucleotide［J］.Br J Clin Pharmacol，2011，71（3）：416-428.

［32］Erba HP，Sayar H，Juckett M，Lahn M，Andre V，Callies S，et al.Safety and pharmacokinetics of the antisense oligonucleotide（ASO）LY2181308 as a single-agent or in combination with idarubicin and cytarabine in patients with refractory or re?lapsed acute myeloid leukemia（AML）［J］.Invest New Drugs，2013，31（4）：1023-1034.

［33］Ito H，Bando H，Shimada T，Katsuma S.The BIR and BIR-like domains ofBombyx morinucleopoly?hedrovirus IAP2 protein are required for efficient vi?ral propagation［J］.Biochem Biophys Res Com?mun，2014，454（4）：581-587.

［34］ Zhang XM，Zhang PJ，Li CH，Li Y，Jin CH，Zhang WW.Characterization of two regulators ofthe TNF-alpha signaling pathway inApostichopus japonicus：LPS-induced TNF-alpha factor and baculoviral inhibitor of apoptosis repeat-containing 2［J］.Dev Comp Immunol，2015，48（1）：138-142.

［35］Benetatos CA，Mitsuuchi Y，Burns JM，Neiman EM，Condon SM，Yu GY，et al.Birinapant(TL32711)，a bivalent SMAC mimetic，targets TRAF2-associated cIAPs，abrogates TNF-induced NF-kB activation，and is active in patient-derived xenograft models［J］.Mol Cancer Ther，2014，13（4）：867-879.

［36］Raetz EA，Morrison D，Romanos-Sirakis EA，Sposto R，Bhojwani D，Bostrom BC，et al.A phaseⅠstudy of EZN-3042，a novel survivin messenger ribonucleic acid（mRNA）antagonist，administered in combination with chemotherapy in children with relapsed acute lymphoblastic leukemia（ALL）：a report from the therapeutic advances in childhood Leu［J］.J Pediatr Hematol Oncol，2014，36（6）：458-463.

［37］Wiechno P，Somer BG，Mellado B，Chlosta PL，CerveraGrauJM，CastellanoDA，etal.A randomised phase 2 study combining LY2181308 sodium（survivin antisense oligonucleotide）with first-line docetaxel/prednisone in patients with castration-resistant prostate cancer［J］.Eur Urol，2014，65（3）：516-520.

［38］ Amaravadi RK，Schilder RJ，Dy GK，Ma WW，F(xiàn)etterly GJ，Weng DE，et al.Phase 1 study of the Smac mimetic TL32711 in adult subjects with advanced solid tumors and lymphoma to evaluate safety，pharmacokinetics，pharmacodynamics，and antitumor activity［J］.Cancer Res，2011，71（8 Supplement）：LB-406.

［39］Ebert G，Allison C，Preston S，Cooney JA，Stutz MD，Ojaimi S，et al.Eliminating hepatitis B by antago?nizing cellular inhibitors of apoptosis［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2015，112（18）：5803-5808.

［40］Ebert G，Preston S，Allison C，Cooney JA，Stutz MD，Ojaimi S，et al.Cellular inhibitor of apoptosis proteins prevent clearance of hepatitis B virus［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2015，112（18）：5797-5802.

［41］Lan JL，Chen YM，Hsieh TY，Chen YH，Hsieh CW，Chen DY，et al.Kinetics of viral loads and risk of hepatitis B virus reactivation in hepatitis B core antibody-positive rheumatoid arthritis patients under?going anti-tumour necrosis factor alpha therapy［J］. Ann Rheum Dis，2011，70（10）：1719-1725.

［42］Silke J.The regulation of TNF signalling：what a tangled web we weave［J］.Curr Opin Immunol，2011，23（5）：620-626.

［43］Dougan M，Dougan S，Slisz J，F(xiàn)irestone B， Vanneman M，Draganov D，et al.IAP inhibitors enhance co-stimulation to promote tumor immunity［J］.J Exp Med，2010，207（10）：2195-206.

［44］Gentle IE，Moelter I，Lechler N，Bambach S，Vucikuja S，Haecker G，et al.Inhibitors of apoptosis proteins（IAPs）are required for effective T-cell expansion/survival during antiviral immunity in mice［J］.Blood，2014，123（5）：659-668.

［45］Shi PF，Wang GL，Zhang KR.Resistance mecha?nism in the death receptors mediated apoptosis signaling pathways and cancer therapy［J］.Chem Life（生命的化學(xué)），2015，35（5）：615-621.

［46］Bertrand MJ，Milutinovic S，Dickson KM，Ho WC，Boudreault A，Durkin J，et al.cIAP1 and cIAP2 facilitate cancer cell survival by functioning as E3 ligases that promote RIP1 ubiquitination［J］.Mol Cell，2008，30（6）：689-700.

［47］Feltham R,Moulin M,Vince JE,Mace PD,Wong WW, Anderton H,et al.Tumor necrosis factor(TNF)signaling, but not TWEAK(TNF-like weak inducer of apoptosis)-triggered cIAP1(cellular inhibitor of apoptosis protein 1) degradation,requires cIAP1 RING dimerization and E2 binding［J］.J Biol Chem，2010，285(23):17525-17536.

［48］Mahoney DJ，Cheung HH，Mrad RL，Plenchette S，Simard C，Enwere E，et al.Both cIAP1 and cIAP2 regulate TNF alpha-mediated NF-kappa B activation［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2008，105（33）：11778-11783.

［49］Varfolomeev E， Goncharov T，F(xiàn)edorova AV，Zobel K，Deshayes K，F(xiàn)airbrother WJ，et al.c-IAP1 and c-IAP2 are critical mediators of tumor necrosis factor alpha（TNF alpha）-induced NF-kappa B acti?vation［J］.J Biol Chem，2008，283（36）：24295-24299.

［50］Stephen M.Condon.The discovery and develop?ment of smac mimetics-small-molecule antagonists of the inhibitor of apoptosis proteins［J］.Annu Rep Med Chem，2011，46，211-226.

［51］Wilson EB，Yamada DH，Elsaesser HA，Deng J，Cheng GH，Aronow BJ，et al.Blockade of chronic typeⅠinterferon signaling to control persistent LCMV infection［J］.Science，2013，340（6129）：202-207.

［52］Teijaro JR，Cherie N，Lee AM，Sullivan BM，Sheehan KC，Welch M，et al.Persistent LCMV infection is controlled by blockade of typeⅠinter?feron signaling［J］.Science，2013，340（6129）：207-211.

［53］Komarova NL，Barnes E，Klenerman P，Wodarz D. Boosting immunity by antiviral drug therapy：a simplerelationship among timing，efficacy，and success［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2003，100（4）：1855-1860.

［54］Bertoletti A，Gehring AJ.The immune response during hepatitis B virus infection［J］.J Gen Virol，2006，87（Pt 6）：1439-1449.

［55］Sikic BI，EckhardtSG，GallantG，BurrisHA， Camidge DR，Colevas AD，et al.Safety，pharmaco?kinetics（PK），and pharmacodynamics（PD）of HGS1029，an inhibitor of apoptosis protein（IAP）inhibitor，in patients（Pts）with advanced solid tumors：Results of a phaseⅠstudy［J］.J Clin Oncol，2011，29（15）：2696-2696.

Treatment of chronic hepatitis B by cellular inhibitor of apoptosis protein inhibitors：research progress

GU Shi-yin，ZHONG Yun-xi，JIN Xiao-liang，PENG Ying，WANG Guang-ji，SUN Jian-guo
（Key Laboratory of Drug Metabolism and Pharmacokinetics，State Key Laboratory of Natural Medicines，China Pharmaceutical University，Nanjing 210009，China）

Chronic hepatitis B（CHB）is related to the continuous replication of hepatitis B viruses（HBV）and the abnormal function of immune systems.Acceptable therapies of CHB include direct inhi?bition of HBV-DNA replication by entecavir or adefovir dipivoxil，induction of cellular anti-virus protein production and regulation of immune function by interferons，immunoenhancers or immunosuppressors. Those classical therapeutic drugs cannot cure CHB.The inhibitor of apoptosis proteins（IAP），as an important apoptosis regulatory factor，can be inhibited to result in anti-tumor efficacy.Recent experi?ments indicated that IAP inhibitors show good therapeutic effiect in CHB.IAP inhibitors can stimulate the apoptosis of cells infected with HBV to clear HBV in CHB patients.Unlike previous prevention of HBVDNA replication only，clearance of HBV by IAP inhibitors is a promising mechanism to cure CHB instead of controlling the development of CHB alone.Therefore，it is hoped cIAP inhibitors may be effective for CHB.

chronic hepatitis B；hepatitis B virus；inhibitor of apoptosis protein

s：WANG Guang-ji，E-mail：guangjiwang@hotmail.com，Tel：（025）83271128；SUN Jian-guo，E-mail：jgsun@cpu.edu.cn，Tel：（025）83271176

R978.7

A

1000-3002-（2016）11-1211-08

10.3867/j.issn.1000-3002.2016.11.013

Foundation item：The project supported by Jiangsu Unversity Advantage Disciplines Construction Engineering Project；and Key Research Project in Key Lab of Drug Metabolism and Pharmacokinetics of Jiangsu Province

2016-03-31 接受日期：2016-11-01）

（本文編輯：齊春會(huì)）

江蘇高校優(yōu)勢(shì)學(xué)科建設(shè)工程資助項(xiàng)目；江蘇省藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目

谷世寅，碩士研究生，主要從事藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究，E-mail：gsy.163@163.com

王廣基，E-mail：guangjiwang@hotmail.com，Tel：（025）83271128；孫建國(guó)，E-mail：jgsun@cpu.edu.cn，Tel：（025）83271176