賈 琪 吳丹明 王成剛 剛清偉

(遼寧省人民醫(yī)院血管外科，沈陽(yáng) 110016)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

彩超引導(dǎo)下聚桂醇泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張

賈 琪*吳丹明 王成剛 剛清偉

(遼寧省人民醫(yī)院血管外科，沈陽(yáng) 110016)

目的 探討彩超引導(dǎo)下泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的臨床效果。 方法 2014年10～12月，對(duì)下肢靜脈曲張26例(30條肢體)，包括C2(淺靜脈曲張)20條，C3(靜脈性水腫)8條，C4(皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變)2條，門診在彩超引導(dǎo)下穿刺大隱靜脈主干，注射聚桂醇，一次封閉大隱靜脈主干及曲張靜脈，術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月彩超復(fù)查大隱靜脈主干閉塞情況，并除外深靜脈血栓形成。 結(jié)果 26例均成功進(jìn)行泡沫硬化劑注射治療。2周隨訪，3例(3條肢體)大隱靜脈主干未完全封閉，再次泡沫硬化劑注射治療；3例(3條肢體)存在殘余曲張靜脈，再次局部泡沫硬化劑注射治療。局部輕微靜脈炎癥狀5例，對(duì)癥處理，1～2周緩解。3個(gè)月隨訪，26例(30條肢體)曲張靜脈均閉合良好，未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞以及過(guò)敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。 結(jié)論 泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張微創(chuàng)、安全、有效。

泡沫硬化劑； 靜脈曲張

泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張是近年興起的微創(chuàng)治療方法，Bergan[1]稱之為真正的微創(chuàng)治療方法。目前泡沫硬化劑主要應(yīng)用于小腿曲張靜脈的治療，多聯(lián)合其他微創(chuàng)手術(shù)如激光、射頻等處理大隱靜脈主干，或采用大隱靜脈主干高位結(jié)扎，并從斷端逆行注射泡沫硬化劑，患者多需住院，手術(shù)在手術(shù)室進(jìn)行，創(chuàng)傷大，手術(shù)費(fèi)用高。我科2014年10～12月在門診采用彩超引導(dǎo)下穿刺大隱靜脈主干，一次封閉大隱靜脈主干及曲張靜脈，治療下肢靜脈曲張26例(30條肢體)，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組26例(30條患肢)，男10例，女16例。年齡35～65歲，平均52.5歲。其中左側(cè)14例，右側(cè)8例，雙側(cè)4例。均有不同程度下肢靜脈迂曲擴(kuò)張，均行下肢深靜脈彩超確診為下肢靜脈曲張，且深靜脈通暢。根據(jù)國(guó)際靜脈聯(lián)盟分類系統(tǒng)臨床-病因-解剖-病理生理(clinical-etiological-anatomical-pathophysiological,CEAP)[2]分級(jí)(C0～6)，C2(淺靜脈曲張)20條，C3(靜脈性水腫)8條，C4(皮膚營(yíng)養(yǎng)性改變)2條。

入組標(biāo)準(zhǔn)：有活動(dòng)后下肢酸脹感，存在下肢靜脈曲張，CEAP C2～C6期。

排除標(biāo)準(zhǔn)：屬支靜脈曲張周圍伴急性期靜脈炎癥；患肢伴未愈合的潰瘍；明確房間隔、室間隔缺損；嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)，嚴(yán)重酒精過(guò)敏。

1.2 方法

1.2.1 泡沫硬化劑的制備 采用陜西天宇制藥有限公司1%聚桂醇注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445)，制備泡沫硬化劑采用Tessari法，2支5 ml空注射器用三通連接，分別抽取聚桂醇1 ml和空氣4 ml，快速交替推抽2個(gè)注射器20次將其充分混勻，制得5 ml泡沫硬化劑。

1.2.2 注射方法 在門診處置室操作。彩超引導(dǎo)下采用22G注射針頭于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)下方3～5 cm處穿刺大隱靜脈主干，緩慢推注泡沫硬化劑4～5 ml，輕微壓迫穿刺點(diǎn)。直視下多點(diǎn)穿刺小腿曲張靜脈遠(yuǎn)端，緩慢推注泡沫硬化劑1～2 ml。對(duì)于腿部細(xì)小擴(kuò)張毛細(xì)血管，采用25G針頭穿刺擴(kuò)張血管交匯處，緩慢推注硬化劑0.5～1 ml。如阻力較大，調(diào)整注射角度或注射點(diǎn)，直視下擴(kuò)張血管顏色消失證明硬化劑已注入血管內(nèi)。雙側(cè)注射泡沫硬化劑總量不超過(guò)15 ml。每個(gè)部位注射完畢后，囑患者患肢抬高，并做足背曲運(yùn)動(dòng)半分鐘。整體治療完畢后，予彈力繃帶加壓包扎2周。囑患者立即離床活動(dòng)，觀察半小時(shí)離院。

1.2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后2周復(fù)查下肢靜脈彩超，如存在明顯未閉合曲張靜脈，再次局部注射0.5～1 ml泡沫硬化劑，如大隱靜脈主干未閉合長(zhǎng)度超過(guò)10 cm，再次注射泡沫硬化劑治療，單次注射劑量不超過(guò)4 ml。術(shù)后1、3個(gè)月復(fù)查下肢靜脈彩超。

2 結(jié)果

26例均成功注射泡沫硬化劑，每條肢體注射泡沫硬化劑6～10 ml，平均8 ml。術(shù)后2周復(fù)查彩超，3例(3條肢體)大隱靜脈主干未閉合長(zhǎng)度超過(guò)10 cm，彩超引導(dǎo)下再次穿刺主干注射泡沫硬化劑4 ml，1個(gè)月復(fù)查彩超提示主干閉合良好；3例(3條肢體)小腿可見(jiàn)殘余曲張靜脈，局部穿刺注射泡沫硬化劑1 ml，1個(gè)月隨訪曲張靜脈消失。3個(gè)月隨訪，26例(30條肢體)曲張靜脈均閉合良好，未出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞以及過(guò)敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。注射部位輕微靜脈炎癥狀5例，給予多磺酸粘多糖乳膏(喜遼妥)局部涂抹對(duì)癥治療，2周內(nèi)痊愈。

3 討論

微創(chuàng)手術(shù)治療靜脈曲張已成為主流，各種微創(chuàng)治療方法各有特色。傳統(tǒng)硬化劑治療主要以注射魚(yú)肝油酸鈉注射液為主，雖具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，但其高并發(fā)癥發(fā)生率以及高復(fù)發(fā)率等缺陷仍限制其應(yīng)用。新型泡沫硬化劑與傳統(tǒng)液體化劑相比優(yōu)勢(shì)在于使用劑量較小，與血管內(nèi)壁接觸表面積大，血管內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，治療效果更佳，并發(fā)癥發(fā)生率更低[3]。2003年歐洲泡沫硬化劑療法協(xié)調(diào)會(huì)議一致認(rèn)為泡沫硬化劑能夠有效地治療各種類型靜脈曲張疾病[4]，使泡沫硬化劑注射治療靜脈曲張廣泛推廣，2005年引入我國(guó)。

本組在門診彩超引導(dǎo)下穿刺大隱靜脈主干，一次封閉大隱靜脈主干及曲張靜脈?，F(xiàn)將治療中應(yīng)注意的問(wèn)題總結(jié)如下：

3.1 手術(shù)的微創(chuàng)性及可重復(fù)性

本組均于門診操作，無(wú)手術(shù)切口，無(wú)瘀斑，無(wú)破潰，手術(shù)費(fèi)用(1000～2000元)僅為傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)(3000～4000元)的1/3～1/4。由于聚桂醇最早是作為麻醉藥物應(yīng)用于臨床，本身具有麻醉作用，可無(wú)須麻醉[5]。理論上無(wú)論是傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)，還是激光等[6]微創(chuàng)手術(shù)，隱神經(jīng)損傷很難避免，泡沫硬化劑治療從根本上避免隱神經(jīng)損傷，術(shù)后均無(wú)患肢麻木感覺(jué)異常癥狀。另外，可重復(fù)操作是泡沫硬化劑注射治療的一大優(yōu)勢(shì)。為避免不必要的副損傷，本組在大隱靜脈主干注射時(shí)，采用少量多次的原則，單次注射劑量不超過(guò)5 ml，并于注射后彩超監(jiān)測(cè)泡沫硬化劑流向，術(shù)后2周隨訪如主干未閉合長(zhǎng)度超過(guò)10 cm，再次泡沫硬化劑注射，單次注射劑量不超過(guò)4 ml，這樣既保證了治療效果，又保證手術(shù)的安全性。

3.2 彩超在治療中的作用

彩超監(jiān)視在大隱靜脈主干及下肢曲張靜脈的穿刺定位中起到重要的作用[7]；另外，在主干注射泡沫硬化劑后，可用彩超監(jiān)視泡沫硬化劑的擴(kuò)散，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有明顯泡沫硬化劑流入深靜脈，立即暫停注射，并囑患者患肢抬高[8]，及時(shí)做足背曲運(yùn)動(dòng)，防止泡沫硬化劑破壞深靜脈。

3.3 手術(shù)禁忌證

酒精過(guò)敏者禁用泡沫硬化劑治療，以免出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏性休克[9]；明確的房間隔、室間隔缺損患者禁用泡沫硬化劑治療，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈栓塞；有明確靜脈炎者建議炎癥消退后再行泡沫硬化劑注射。

較高的并發(fā)癥發(fā)生率及如何處理大隱靜脈主干是制約傳統(tǒng)硬化劑治療在臨床應(yīng)用的兩大問(wèn)題，新型泡沫硬化劑的上市及彩超監(jiān)視下大隱靜脈主干注射治療有效解決了這兩個(gè)問(wèn)題。由于泡沫硬化劑治療靜脈曲張具有無(wú)創(chuàng)性及可重復(fù)性，目前已成功應(yīng)用于臨床各種類型的靜脈曲張，尤其適用于輕度靜脈曲張及復(fù)發(fā)靜脈曲張[10]，遠(yuǎn)期療效尚需大樣本長(zhǎng)期隨訪結(jié)果證實(shí)。

1 Bergan J.Sclerotherapy：a truly minimally invasive technique.Perspect Vasc Surg Endovasc Ther，2008，20(1)：70-72.

2 蔣俊豪,王玉琦.共識(shí)報(bào)告——慢性靜脈病變CEAP分級(jí)法的修訂.中華外科雜志，2006，44(1)：59-61.

3 劉小平，溫朝陽(yáng)，郭 偉，等．泡沫硬化療法治療大隱靜脈曲張34例報(bào)告.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(2):136-137．

4 Breu FX,Guggenbichler S.European consensus meeting on foam sclerotherapy,April,4-6,2003,Tegernsee,Germany.Dermatol Surg,2004,30(5):709-717.

5 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)“中國(guó)微創(chuàng)硬化治療技術(shù)”臨床推廣項(xiàng)目委員會(huì).微創(chuàng)硬化治療技術(shù)指南(2012版).微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2012,7(6)：573-581.

6 陳兆雷，張喜成，馬兵兵，等.腔內(nèi)激光閉合聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢淺靜脈曲張.中國(guó)普通外科雜志,2012,21(6):769-770.

7 夏紅利,譚 最，俞建平,等.聚桂醇泡沫硬化治療下肢靜脈曲張562例分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):780-782.

8 張 矛，趙 渝，王學(xué)虎,等.泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張的臨床研究.中國(guó)血管外科雜志(電子版),2011，3(1):18-19.

9 張萬(wàn)高，閆如虎，縱慧敏，等.聚桂醇泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張中兩種不同注射途徑的比較研究.介入放射學(xué)雜志,2014,23(5):392-396.

10 李光華，劉曉晨，李煜慶,等.泡沫硬化劑治療復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張23例臨床體會(huì).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012，19(11):1229-1231.

(修回日期：2016-01-15)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Color Ultrasound Guided Lauromacrogol Foam Sclerotherapy for Varicose Vein

JiaQi,WuDanming,WangChenggang,etal.

DepartmentofVascularandHerniaSurgery,People’sHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110016,China

JiaQi,E-mail:jq4422@163.com

Objective To investigate clinical effects of color ultrasound guided foam sclerotherapy for varicose vein. Methods From October 2014 to December 2014, we selected 26 patients with varicose vein (30 limbs), including C2 (varicose veins) 20 limbs, C3 (venous edema) 8 limbs, and C4 (skin nutrition changes) 2 limbs. Under color ultrasound guidance, the saphenous vein trunk and varicose veins were occluded at one session with puncture and lauromacrogol injection at outpatient department. Reexaminations with color ultrasound were performed at 2 weeks, 1 month and 3 months after surgery on the situation of occlusion in saphenous vein trunk and to exclude deep vein thrombosis. Results All the 26 patients were successfully treated with sclerosant foam. Follow-up at the second postoperative week showed saphenous vein trunk not occluded in 3 cases (3 limbs) and residual varicose veins in 3 case (3 limbs), which were given a secondary of sclerotherapy. Slight symptoms of phlebitis happened in 5 cases and were given symptomatic treatment until remission 1-2 weeks later. Follow-up at the third postoperative month showed well closed varicose veins in all the 26 cases (30 limbs), without serious complications such as deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or anaphylactic shock. Conclusion Sclerosant foam injection for varicose veins is a minimally invasive, safe and effective treatment approach.

Foam sclerotherapy; Varicose vein

B

1009-6604(2016)03-0276-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.023

2015-09-16)

*通訊作者，E-mail：jq4422@163.com