劉新宇 曹林忠宋 敏 李應(yīng)福（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

·綜 述·

中醫(yī)藥對(duì)激素性股骨頭壞死防治的研究概況*

劉新宇 曹林忠△宋 敏 李應(yīng)福
（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

近年來(lái)，隨著激素性股骨頭壞死患病率逐年增加、預(yù)后差及嚴(yán)重的損害性等問(wèn)題的出現(xiàn)，該病已被列入“醫(yī)學(xué)發(fā)展中的疾病”。因此，對(duì)本病的早期防治研究已成為目前骨科界領(lǐng)域所面臨的研究方向及熱點(diǎn)之一。本文從激素性股骨頭壞死的概念及機(jī)制機(jī)理作為出發(fā)點(diǎn)，以近年來(lái)試驗(yàn)研究和臨床研究為基礎(chǔ)，探索中醫(yī)藥防治激素性股骨頭壞死的臨床療效、發(fā)展前景及存在的不足，以期能更好的發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)并指導(dǎo)臨床運(yùn)用。

激素性股骨頭壞死 中醫(yī)藥 防治 研究概況

激素性股骨頭壞死（SANFH）是一種退行性破壞性疾病，青壯年是好發(fā)人群，骨組織結(jié)構(gòu)破壞及力學(xué)性能改變是本病最重要結(jié)果，發(fā)展到晚期可引起關(guān)節(jié)面軟骨和軟骨下骨的塌陷并繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，致殘率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1-2］。目前手術(shù)治療是中晚期SANFH患者主要選用的方法，但其眾多的并發(fā)癥、未知的遠(yuǎn)期療效及昂貴的費(fèi)用使較多的患者不能接受。因此，早期的非手術(shù)治療至關(guān)重要，選擇一種經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便或既在允許合理應(yīng)用激素情況下，又可預(yù)防SANFH的治療方法尤為重要［3］，而中醫(yī)藥具有自身獨(dú)特的作用及優(yōu)勢(shì)。本文就近幾年中醫(yī)藥防治SANFH的研究做一總結(jié)。

1 激素性股骨頭壞死病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SANFH屬 “骨蝕”“骨痿”“骨痹”“骨痰”等范疇［4］。姜宏認(rèn)為本病主因是腎虛血瘀，并貫穿于“腎主骨生髓”理論，若腎精虧虛，則骨髓生化缺乏，骨骼失去濡養(yǎng)而致本?。?］。同時(shí)腎為先天之本，若腎氣虧虛，則無(wú)力推動(dòng)血行而致其不暢，瘀阻經(jīng)絡(luò)血脈，新骨無(wú)本化生，發(fā)為本病。文獻(xiàn)報(bào)道激素被中醫(yī)學(xué)認(rèn)為有“純陽(yáng)”之性，使用后陰陽(yáng)不能相持平衡，發(fā)生陰液耗損，導(dǎo)致陰虛或陰虛火旺。糖皮質(zhì)激素的長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致患者發(fā)生“陽(yáng)勝劫陰”之狀，陰精無(wú)以濡養(yǎng)、滋潤(rùn)骨骼，最終導(dǎo)致骨壞死的發(fā)生［6］。中醫(yī)以整體觀念作為辨證要點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)骨是該病之本，源在血，根連腎，以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨和活血化瘀為其治療大法。丁鍔認(rèn)為SANFH與 “結(jié)者散之，留者攻之”“活血、祛瘀、生新”等理論緊密聯(lián)系，倡導(dǎo)活血化瘀，補(bǔ)腎壯骨是治療SANFH的基本原則［7］。徐仲翔通過(guò)對(duì)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞活性改變的觀察，發(fā)現(xiàn)SANFH的本質(zhì)為腎陽(yáng)虛［8］。張譯文報(bào)道股骨頭壞死的本源是肝腎不足，且久服激素類藥物又耗傷陰液，則陰虧血滯，陰虛及腎，導(dǎo)致腎氣虧虛，筋骨失養(yǎng)，髓死骨枯，血脈瘀滯，最終因股骨頭血運(yùn)障礙而患本?。?-10］。

2 激素性股骨頭壞死研究近況

2.1 試驗(yàn)研究 國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者在治療SANFH方面進(jìn)行大量的試驗(yàn)研究，為臨床研究奠定了豐富的理論基礎(chǔ)，為其多因素、多靶點(diǎn)治療提供了可靠依據(jù)。孟東方等和宋紅梅等分別通過(guò)補(bǔ)骨脂與溫陽(yáng)補(bǔ)腎方（牛膝、骨碎補(bǔ)、巴戟天、丹參、三七、郁金、淫羊藿、鹿角膠、黃芪、甘草）干預(yù)兔SANFH，光鏡下檢測(cè)空白組、模型組、治療組骨陷窩數(shù)，計(jì)算并比較組間空骨陷窩比率，發(fā)現(xiàn)空白組和治療組空骨陷窩率均低于模型組，表明補(bǔ)骨脂提取液與溫陽(yáng)補(bǔ)腎方均可起到抑制破骨細(xì)胞的活化，加速股骨頭骨再生、防治骨質(zhì)疏松及延緩塌陷的目的［11-12］。李春峰等發(fā)現(xiàn)中劑量［1.41 g/（kg·d）］骨蝕寧膠囊（當(dāng)歸、甘草、玄參、蜈蚣、土鱉蟲、水蛭、地龍、全蝎）可改善血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子灰度指數(shù)，促使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)及血管生成，同時(shí)能增加血漿NO含量及增強(qiáng)骨細(xì)胞活性。這表明活血化瘀類中藥既有抗激素的作用，又有改善SANFH的微循環(huán)的功能［13］。王榮田等研究發(fā)現(xiàn)健脾組（茯苓、赤芍、當(dāng)歸、黨參、川芎、白術(shù)、法半夏、桂枝）和補(bǔ)腎組（當(dāng)歸、獨(dú)活、杜仲、補(bǔ)骨脂、川芎、肉桂、菟絲子、桑寄生）均能促進(jìn)血管再生活性和刺激成骨細(xì)胞活性而防治SANFH的作用，但健脾組比補(bǔ)腎組起效時(shí)間較早［14］。陳方等通過(guò)川芎嗪干預(yù)SANFH，發(fā)現(xiàn)川芎嗪既能減少破骨細(xì)胞的生成和活性，提高骨細(xì)胞的存活率，又能改善微循環(huán)的血流從而促進(jìn)股骨頭血管的增生和重建，表明川芎嗪對(duì)防治SANFH有效［15-16］。趙萬(wàn)軍等和楊賀杰分別在克骨湯（延胡索、炙甲片、當(dāng)歸、丹參、生黃芪、川牛膝、蜈蚣等）對(duì)SANFH血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）與血小板源性生長(zhǎng)因子（PDGF）表達(dá)的影響中發(fā)現(xiàn)，克骨湯主要通過(guò)提高VEGF mRNA與PDGF及其受體在血管內(nèi)膜中的表達(dá)，保護(hù)血管內(nèi)皮，增強(qiáng)血管生長(zhǎng)因子生理活性，從而防治SANFH［17-18］。孟東方等和宋才淵等分別報(bào)道淫羊藿提取液與右歸飲均可以通過(guò)調(diào)節(jié)鈣、磷水平，抑制破骨細(xì)胞生理活性，改善股骨頭微循環(huán)及骨密度水平及調(diào)節(jié)骨代謝，防治SANFH的發(fā)生、發(fā)展［19-20］。郭燕威等發(fā)現(xiàn)右歸飲防治SANFH主要與提高血清脂聯(lián)素含量，加快骨修復(fù)的速度有關(guān)［21］。

2.2 臨床研究 目前，利用中醫(yī)藥防治SANFH的優(yōu)勢(shì)已越來(lái)越凸顯，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，針對(duì)其病因病機(jī)、防治等方面取得顯著效果。吉萬(wàn)波等以口服中藥骨密葆方（牛膝、續(xù)斷、黃芪、制首烏、牡蠣、肉蓯蓉、杜仲、丹參、補(bǔ)骨脂）和西藥（美洛昔康、阿侖膦酸鈉片）分別治療早中期SANFH，8周后觀察發(fā)現(xiàn)治療組Harris功能評(píng)分增加值較對(duì)照組明顯增高，其余未見(jiàn)明顯改變［5］。這表明對(duì)于減輕早中期SANFH患者臨床癥狀方面骨密葆方發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)。熊鶯等利用復(fù)方丹參片干預(yù)50例早期SANFH患者，觀察紅細(xì)胞電泳指數(shù)、全血黏度、還原黏度及血液黏稠度等的改變，發(fā)現(xiàn)患者口服復(fù)方丹參片3個(gè)月后，血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)和血液黏稠度得到明顯改善，甚至恢復(fù)正常，表明復(fù)方丹參片對(duì)早期SANFH患者的防治有明顯的優(yōu)勢(shì)［22］。陳鎮(zhèn)秋等在探討74例股骨頭壞死中醫(yī)證型與血液學(xué)指標(biāo)的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)腎虛血瘀型SANFH患者以血液流變學(xué)指標(biāo)異常升高為特點(diǎn)［23］。

3 結(jié) 論

3.1.SANFH早期防治的必要性 股骨頭壞死分為先天性髖關(guān)節(jié)半脫位合并股骨頭壞死、兒童壞死、外傷性股骨頭壞死、非外傷性股骨頭壞死4類［24］。目前關(guān)于股骨頭壞死的研究主要集中在激素性股骨頭壞死方面，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的首要危險(xiǎn)因素正是糖皮質(zhì)激素的廣泛使用的結(jié)果［25-27］。目前由于發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，則其完全修復(fù)較困難，并發(fā)癥多，預(yù)后較差。雖然近年來(lái)對(duì)組織工程技術(shù)治療SANFH的發(fā)掘越來(lái)越多，在療效方面也有了初步的成果，但遠(yuǎn)期療效及安全性仍然有爭(zhēng)議［28］。由于股骨頭自身解剖結(jié)構(gòu)的差異，其自然修復(fù)過(guò)程相對(duì)緩慢，故采取簡(jiǎn)便而有效的手段促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)血管修復(fù)、再生及形成新骨是其治療的關(guān)鍵［29］。如不積極預(yù)防和治療，失去最佳治療階段，其病程將發(fā)展至ARCOⅢ期的中后期或ARCOⅣ期時(shí)，行股骨頭置換術(shù)是最常用的治療手段，但這明顯增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此將從多角度探討本病的發(fā)病機(jī)理與早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療相結(jié)合，最大程度的解除關(guān)節(jié)疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，防治股骨頭塌陷是保守治療的關(guān)鍵［30-31］；對(duì)于早中期較年輕的患者首先提倡采用中醫(yī)藥保頭治療［32］。王凡研究發(fā)現(xiàn)采用中醫(yī)治療SANFH X線的變化與對(duì)照組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明中醫(yī)藥在防治和改善SANFH后期（股骨頭塌陷階段）時(shí)的療效是不明顯的［33］。畢榮修等研究報(bào)道通過(guò)SANFH的分期與療效比較分析后，發(fā)現(xiàn)活血通脈湯加減治療早期SANFH患者后，其臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)與治療前有顯著差異。表明SANFH早治療與療效顯著呈正相關(guān)［34］。

3.2 中醫(yī)藥治療SANFH展望與不足 近年由于糖皮質(zhì)激素廣泛的臨床應(yīng)用造成SANFH患病率呈逐年上升趨勢(shì)，遵循中醫(yī)“治未病”思想，在SANFH早中期治療方面，中醫(yī)藥治療取得了顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥在不同的SANFH發(fā)病機(jī)制中根據(jù)中醫(yī)證候遣方用藥發(fā)揮其各種功效，一方面抑制了本病的發(fā)生與發(fā)展，另一方面促使病情發(fā)生逆轉(zhuǎn)，是治療本病的理想藥物［35］。中醫(yī)圍繞肝、脾、腎之間的相互關(guān)系，根據(jù)“血活，瘀去，新生”的理論，達(dá)到改善血液高黏滯狀態(tài)、降血脂、調(diào)節(jié)脂代謝、改善微循環(huán)、減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及抑制破骨細(xì)胞的作用，在防治早中期SANFH患者的研究中，可達(dá)到最佳治療結(jié)果。

目前大多中醫(yī)藥治療只是對(duì)于早中期SANFH有明顯療效，那么將中西醫(yī)結(jié)合治療晚期患者有效率是否達(dá)到最高？目前對(duì)SANFH防治的有效方藥中具體通過(guò)改善發(fā)病機(jī)制中的哪一方面達(dá)到防治目的？近年對(duì)中藥及信號(hào)通路的聯(lián)合研究是否可以進(jìn)一步闡明方藥起效的作用靶點(diǎn)？從細(xì)胞分子學(xué)入手探討中藥防治SANFH是否可以解釋其微觀角度的作用機(jī)制？以上這些都是今后我們采用中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)去探索，研究，發(fā)掘的方向與目標(biāo)。因此，中醫(yī)藥在SANFH的防治中應(yīng)用空間仍然很廣很大，設(shè)計(jì)具有前瞻性、大樣本、多中心、多層次的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是今后的重點(diǎn)研究方向。將細(xì)胞分子水平和基金水平相結(jié)合，更深入的探討中藥多角度的作用機(jī)制，這樣才能尋到更加有效防治SANFH的新思路，才能推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的不斷前進(jìn)與發(fā)展，才能充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

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甘肅省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2013GS09003）

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2016-01-02）