張志輝　龔少愚（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇　南京　20000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇　無錫　24000）

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清熱化痰活血方對冠心病PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)影響研究進(jìn)展

張志輝1龔少愚2△
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210000；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇無錫214000）

【摘要】炎癥反應(yīng)是冠心病心血管不良事件的重要病理因素。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）并不能從根本上去除冠心病的炎癥病理，術(shù)后仍具有較高的心血管不良事件發(fā)生率。目前，術(shù)后單純西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療并不能完全抑制炎癥反應(yīng)。近來，諸多中醫(yī)家認(rèn)為，痰瘀熱毒是PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)的重要病機(jī)。許多研究表明，聯(lián)合應(yīng)用清熱、化痰、活血中藥更能有效抑制冠心病PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。本文就清熱化痰活血方對冠心病PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)影響研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】冠心病PCI術(shù)炎癥反應(yīng)痰瘀熱毒綜述

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）很好地實現(xiàn)了冠脈的血運(yùn)重建，但是術(shù)后部分患者仍會出現(xiàn)心血管不良事件（MACE）［1］，這主要與PCI術(shù)所致的內(nèi)皮損傷、平滑肌細(xì)胞增殖、血栓形成及炎癥反應(yīng)等有關(guān)［2］。目前的研究［3-4］表明，炎癥反應(yīng)可能是PCI術(shù)后MACE發(fā)生的一個重要病理機(jī)制。這主要與術(shù)中球囊或支架等造成的急性損傷、術(shù)后支架的長期刺激引起炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放等有關(guān)［5］。針對PCI術(shù)后的炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的MACE，西醫(yī)阿司匹林、他汀類等藥物具有一定抗炎作用，但是仍然不能完全抑制炎癥反應(yīng)。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，熱毒、痰瘀是PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)的重要病機(jī)［6-7］。冠心病PCI術(shù)后患者聯(lián)合清熱解毒、化痰、活血中藥更能有效抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減少術(shù)后MACE的發(fā)生率［8-9］。現(xiàn)就清熱化痰活血方對冠心病PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)影響的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　中醫(yī)對冠心病PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)認(rèn)識的進(jìn)展

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)機(jī)制與熱毒致病理論相似［10］。關(guān)于熱毒致病，中醫(yī)早有記載，如《諸病源候論·心痛病諸候》曰“氣不得宣暢，壅瘀生熱，故心如懸而急，煩懊痛也”；《素問·刺熱》提出“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛”；《素問·厥論》篇謂“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱，死不可治”，以上體現(xiàn)了熱毒致病在胸痹心痛病中的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為［11］，PCI術(shù)后患者體內(nèi)熱毒主要來源于兩方面。一方面是由于此類人群多為高血壓、高血脂及糖尿病患者，其嗜食肥甘油膩之品，多素體肥胖，加上現(xiàn)在體質(zhì)、氣候環(huán)境、工作生活習(xí)慣等與以往有所不同，易導(dǎo)致熱毒的產(chǎn)生，使體內(nèi)的郁積熱毒早已隱藏于體內(nèi)；另一方面，PCI術(shù)時球囊或支架對冠脈造成的急性損傷、術(shù)后支架長期刺激，激活機(jī)體C反應(yīng)蛋白、白介素、腫瘤壞死因子等多種炎癥介質(zhì)，引起機(jī)體一系列炎癥反應(yīng)，這些炎性病理產(chǎn)物相當(dāng)于中醫(yī)的內(nèi)生熱毒。有研究［12］顯示，冠心病PCI術(shù)后痰熱證候患者體內(nèi)炎癥因子水平異常升高，提示痰熱證型與炎癥活動有一定的關(guān)系，痰熱是這類患者重要的病機(jī)。關(guān)于瘀血致病，研究認(rèn)為［13］，支架或球囊對血管造成的損傷類似中醫(yī)學(xué)的“外傷致瘀”。血瘀是冠心病PCI術(shù)前主要的病機(jī)，手術(shù)造成術(shù)后血瘀證更加明顯。另外，PCI術(shù)對機(jī)體來說是一種外源性創(chuàng)傷，使患者遭受金刃之苦，這樣導(dǎo)致PCI術(shù)后正氣虧虛更加嚴(yán)重。如王清任曰“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管乏力，必停留為瘀”，心主血脈，術(shù)后心氣虧虛，血脈運(yùn)行無力，血流瘀滯不通發(fā)為瘀血。百病皆由痰作祟，冠心病屬慢性疾病，冠心病PCI術(shù)后患者心氣虧虛顯著，加之此類患者精神緊張、焦慮，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，影響中焦氣機(jī)升降，脾胃運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)停，聚而成痰。冠心病PCI術(shù)后機(jī)體郁積的熱毒可導(dǎo)致臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，影響氣血運(yùn)行，氣不行津，血脈不通，加上熱毒煎灼津血，津血凝聚成痰瘀。術(shù)后慢性瘀血、痰濕又可郁而化熱，促進(jìn)熱毒的產(chǎn)生，如《靈樞》云“營衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣而不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”?？梢?，痰熱瘀能夠相互化生、相互膠結(jié)，形成熱毒、痰瘀互結(jié)的病理局面，共同參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

2　痰熱瘀病機(jī)在冠心病PCI術(shù)后中的作用研究進(jìn)展

近來，許多的臨床研究［14］表明痰熱瘀病機(jī)是PCI術(shù)后重要病機(jī)，在PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。李彬等在進(jìn)行PCI術(shù)后中醫(yī)證候特征的調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后常見的證候類型有氣虛血瘀、痰熱互結(jié)、氣虛痰阻、氣滯血瘀、心血瘀阻等，但是氣虛血瘀證最多，其次為痰熱互結(jié)、氣虛痰瘀證［15］。袁長武等在對375例PCI術(shù)后患者作證型分析時發(fā)現(xiàn)，所占比例最多的是穢濁痰阻證（56%），其次以氣虛血瘀、痰阻心脈為主要證型［16］。顏芳等在分析PCI術(shù)后患者中醫(yī)證型規(guī)律時發(fā)現(xiàn)，血瘀證、氣虛證、痰濁及痰熱證是PCI術(shù)后1周及1月最常見的中醫(yī)證型；再狹窄是冠心病支架術(shù)后常見的MACE，再狹窄的發(fā)生與炎癥反應(yīng)關(guān)系密切［17］。毛靜遠(yuǎn)等在對56例PCI術(shù)后患者研究中發(fā)現(xiàn)，其中33例再狹窄組中痰熱證占54.5%，顯著大于無狹窄組（26.1%）。對46例再狹窄組進(jìn)行中醫(yī)證型研究分析時發(fā)現(xiàn)，心血瘀阻證組最多占72.22%，痰熱互結(jié)組45.00%，其次為氣陰虧虛組較少［18］。以上諸多研究得出，心血瘀阻、痰熱互結(jié)，氣虛血瘀是冠心病PCI術(shù)后常見的中醫(yī)證型，證實了痰熱瘀在本病發(fā)生中的作用，為指導(dǎo)臨床治療提供了一個重要方法。

3　清熱、化痰、活血方對PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)的影響

目前，PCI術(shù)后西藥不能完全抑制其炎癥反應(yīng)，中醫(yī)在痰熱瘀病機(jī)的指導(dǎo)下，根據(jù)疾病不同階段病機(jī)的側(cè)重點(diǎn)不同，采用清熱、化痰、活血中藥，同時適當(dāng)補(bǔ)益正氣，取得了較好的效果。程文立等發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后患者給予清熱祛瘀顆?？诜?2周后，患者胸悶胸痛等癥狀發(fā)作減少，后觀察到患者血中單核細(xì)胞NF-κB表達(dá)較術(shù)前顯著下降，且中藥治療組較西醫(yī)治療組下降更明顯。NF-κB是調(diào)控慢性炎癥的一個重要環(huán)節(jié)。清熱祛瘀顆粒主要有由瓜蔞15 g，丹參30 g，山楂30 g，浙貝母10 g，三七3 g等組成，該方具有清熱解毒、活血通絡(luò)功效。該實驗提示清熱祛瘀顆粒具有一定抑制PCI術(shù)后炎癥效果，減少了術(shù)后MACE的發(fā)生［19-20］。hs-CRP是冠心病的強(qiáng)有力炎癥標(biāo)志物，hs-CRP的高低在一定程度上反映冠脈的炎癥反應(yīng)強(qiáng)弱；MMPs可促進(jìn)炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)生長因子合成，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化［21-22］。魏陵博等發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后患者對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用解毒通絡(luò)合劑（黃連12 g，熟大黃3 g，連翹15 g，野葛根30 g，水蛭6 g，地龍12 g），該方具有清熱解毒、活血通絡(luò)之效，4周后治療組患者體內(nèi)hs-CRP、MMPs-9水平較對照組下降明顯［23］。四妙勇安湯具有清熱解毒及活血止痛功效，該方由金銀花、玄參、當(dāng)歸及甘草組成，該方具有抑制炎癥反應(yīng)，抗血小板聚集及穩(wěn)定斑塊等作用。盧正華、何永泉、趙靜等［24-26］研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征患者術(shù)后在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用解毒活血中藥四妙勇安湯后患者體內(nèi)CD40-L、tPA、MMP-7及IL-8均較對照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。張宇等根據(jù)PCI術(shù)后熱毒、痰瘀病機(jī)，并兼顧正氣虧虛特點(diǎn)，給予益氣活血解毒中藥（黃芪、丹參、紅花、當(dāng)歸、雞血藤、銀花、黃芩、熟大黃、炙甘草）干預(yù)，有效降低了術(shù)后體內(nèi)CRP水平，減少了心絞痛的發(fā)作［27］。劉龍濤等根據(jù)冠心病PCI后炎癥反應(yīng)、血栓形成等病理改變以及患者舌紫暗、有瘀斑等癥狀，認(rèn)為屬于血瘀證范疇，采用血府逐瘀湯給予中藥干預(yù)，有效減少了術(shù)后MACE發(fā)生［28］。另外，劉紅櫻等根據(jù)PCI術(shù)后患者乏力氣短、舌暗紅等證候，擬制的益氣活血中藥（心悅膠囊）證明在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，給予中藥干預(yù)，可進(jìn)一步降低PCI術(shù)后患者1年內(nèi)MACE發(fā)生率［29］。劉宏飛等在觀察冠心合劑對PCI術(shù)后患者NO 及ET-1水平影響時發(fā)現(xiàn)，治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合口服冠心合劑（黃芪60 g，蒲黃15 g，五靈脂15 g）1周后，血清NO水平較對照組明顯升高，ET-1水平明顯降低。冠心合劑具有益氣活血的功效，其升高NO、降低ET-1，提示該方具有改善慢性炎癥功能［30］。王燕等對PCI術(shù)后患者聯(lián)合益氣活血湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組再狹窄率明顯低于對照組，且治療組MACE發(fā)生率低于對照組［31］?？梢姡陙淼闹T多臨床研究都證實了聯(lián)合清熱、化痰、活血方能更好地抑制PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能，降低MACE發(fā)生率。何勁松等按照“熱毒”理論，將42例冠心病PCI術(shù)后患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用甘溫除熱中藥治療12周，發(fā)現(xiàn)中藥組CRP水平較常規(guī)治療組下降更明顯，證實了PCI術(shù)后“熱毒”病機(jī)及甘溫除熱法抑制炎癥，發(fā)揮治療冠心病的作用［32］。筆者所在科室針對該病痰瘀熱病機(jī)，研制的清熱解毒、化痰活血制劑連豆清脈方可以降低hs-CRP及PBL，同時降低LDL-C濃度和AIP，增加LDL-C顆粒直徑，具有較強(qiáng)的抗炎癥作用。同時還發(fā)現(xiàn)該方能夠干預(yù)Caspase9 mRNA表達(dá)，影響Caspase9活化所導(dǎo)致的下游凋亡級聯(lián)反應(yīng)，抑制AngⅡ誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)的作用［33］。

綜上所述，PCI術(shù)后MACE的發(fā)生與炎癥反應(yīng)有關(guān)，抑制炎癥反應(yīng)可減少M(fèi)ACE發(fā)生率。單純的西藥不能完全抑制PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痰熱瘀是冠心病PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)的重要病機(jī)，心血瘀阻、痰熱互結(jié)，氣虛血瘀是冠心病PCI術(shù)后常見的中醫(yī)證型，PCI術(shù)后患者給予清熱、化痰、活血中藥如黃連、當(dāng)歸、黃芩、連翹、金銀花、地龍等干預(yù)，更能有效抑制PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減少術(shù)后MACE的發(fā)生率。中藥通過抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制血小板活化、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、抑制血管平滑肌增殖等途徑發(fā)揮抗炎作用，能夠從多方面、多角度對其炎性病理機(jī)制進(jìn)行干預(yù)，具有很大的發(fā)展空間。但是，由于目前冠心病PCI術(shù)后病因病機(jī)不統(tǒng)一、許多中藥臨床試驗可重復(fù)性差、缺乏大樣本的臨床試驗等，使中藥發(fā)展和推廣受到一定限制。今后的工作可從下面幾方面著手：繼續(xù)探討冠心病PCI術(shù)后的中醫(yī)病因病機(jī)，以便形成專家共識；探尋干預(yù)痰熱瘀病機(jī)更為有效的中藥；研究中醫(yī)證型與炎癥介質(zhì)的對應(yīng)關(guān)系；擴(kuò)大樣本數(shù)目，設(shè)計更為合理的試驗方法。這樣，才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢。

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·綜述·

中圖分類號：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0682-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.038

通信作者△（電子郵箱：635563616@qq.com）

收稿日期（2015-11-18）