王博超　王東強(qiáng)　張萬(wàn)祥　李志軍△（.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津　30093；.天津市第一中心醫(yī)院，天津　3009）

?

少陽(yáng)病與感染性多臟器功能障礙綜合征*

王博超1王東強(qiáng)2張萬(wàn)祥2李志軍2△
（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

【摘要】多臟器功能障礙綜合征（MODS）是常由重癥感染引起，進(jìn)而以炎性介質(zhì)釋放為始動(dòng)因素，導(dǎo)致多臟器受損的臨床綜合征，對(duì)于MODS的治療，目前西醫(yī)方面仍以支持治療為主，缺乏有效手段。而《傷寒論》中少陽(yáng)病與其在病因、易得人群、病理機(jī)制、臨床癥狀、治療原則等多方面相似。因此將《傷寒論》中的少陽(yáng)病與多臟器功能不全進(jìn)行對(duì)比，進(jìn)而將少陽(yáng)病的治法引入到MODS的治療中，可以為MODS的治療引入新的思路。

【關(guān)鍵詞】少陽(yáng)病MODS小柴胡湯

MODS又稱作多臟器功能障礙綜合征，是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷或大手術(shù)等急性疾病過(guò)程中，同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能失常以致衰竭的臨床綜合征，是危重病患者死亡的重要原因。衰竭的器官或系統(tǒng)包括心、肺、腎、肝、胃腸、外周循環(huán)、中樞神經(jīng)、凝血功能等。其中MODS以革蘭氏陰性菌感染誘發(fā)最為常見(jiàn)，尤以肺部感染居首位，占發(fā)病誘因中的73.1%［1］，因此也可以說(shuō)重癥感染是MODS的一個(gè)重要的誘因。少陽(yáng)病源于中醫(yī)經(jīng)典著作《傷寒論》，屬于六經(jīng)辨證中的一個(gè)證型，多由太陽(yáng)病傳來(lái)，或起病即為少陽(yáng)病，乃因氣血衰弱，邪氣內(nèi)入，與正氣相搏于少陽(yáng)經(jīng)所致，以口苦、目眩、寒熱往來(lái)、胸脅苦滿、心煩多嘔、默默不欲食為特征，常存在各個(gè)系統(tǒng)的兼證，如咳、心下悸、小便不利等，治療以柴胡劑為主。少陽(yáng)病與MODS在許多方面存在類同之處，現(xiàn)從病因、易發(fā)生人群、臨床癥狀、病理機(jī)制、治療思路等5個(gè)方面來(lái)闡釋二者的相似之處，同時(shí)亦借用現(xiàn)代藥理研究闡釋少陽(yáng)病主方柴胡劑在MODS治療中的作用。

1　少陽(yáng)病與MODS異同分析

1.1病因少陽(yáng)病起病可以是本經(jīng)受邪，亦可以是他經(jīng)傳入，他經(jīng)傳入者，多由太陽(yáng)傳入，太陽(yáng)病失治誤治，可由于患者體質(zhì)原因傳入少陽(yáng)半表半里。太陽(yáng)病，首發(fā)表現(xiàn)為發(fā)熱、惡寒、頭身疼痛、脈浮等一系列癥狀，主要表現(xiàn)為機(jī)體感受外邪之后正氣強(qiáng)烈的抗邪反應(yīng)，這種反應(yīng)是全身性質(zhì)的。而MODS發(fā)生多數(shù)是由重癥感染引起，感染發(fā)生時(shí)，患者機(jī)體也會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的抗炎反應(yīng)，臨床表現(xiàn)出發(fā)熱、乏力等一系列癥狀，尤其菌血證時(shí)，會(huì)產(chǎn)生寒戰(zhàn)。如果失治誤治炎癥繼續(xù)發(fā)展，進(jìn)而失控，造成全身炎癥綜合征（SIRS）。炎癥因子則開始損害各個(gè)臟器，發(fā)生MODS。所以少陽(yáng)病發(fā)生和MODS的發(fā)生病因相似，均是由于外邪或者炎癥首先侵犯人體，人體先發(fā)生全身性質(zhì)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等癥狀，如果失治誤治，則邪氣入半表半里進(jìn)展為少陽(yáng)病，或者炎癥繼續(xù)擴(kuò)大，發(fā)生MODS。

1.2易發(fā)生人群少陽(yáng)病多發(fā)生于正氣不足患者，由于患者正氣不足，抗邪無(wú)力，不能在表抵抗太陽(yáng)邪氣，再加失治誤治等原因，進(jìn)而引邪進(jìn)入半表半里。如果患者身體壯實(shí)，則其太陽(yáng)經(jīng)邪氣易傳入陽(yáng)明經(jīng)，《傷寒論》載“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)”。而MODS中老年人發(fā)生較多，亦被稱作老年多臟器功能不全（MODSE），老年人由于諸器官功能低下，免疫力下降，以及原患有多種疾病，長(zhǎng)期使用多種藥物，在不是特別嚴(yán)重的炎癥打擊下極易發(fā)生多個(gè)器官在短時(shí)間內(nèi)相繼或同時(shí)衰竭，產(chǎn)生MODSE［2］。因此少陽(yáng)病和MODS的共同易感人群是正氣不足、免疫低下的患者。

1.3臨床癥狀MODS臨床表現(xiàn)涉及多個(gè)系統(tǒng)，根據(jù)1995年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)會(huì)廬山會(huì)議通過(guò)的我國(guó)MODS診斷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，病變器官涉及9個(gè)，包括心、肺、腎、肝、胃腸等，表現(xiàn)出少尿、嘔吐、心悸、咳喘、斑疹等癥狀［3］。這些器官損傷基礎(chǔ)上仍存在前期的發(fā)熱，這與《傷寒論》中的少陽(yáng)病極為相似，少陽(yáng)為樞，樞機(jī)不利時(shí)表現(xiàn)出各系統(tǒng)功能障礙的癥狀。這一點(diǎn)從《傷寒論》第96條的小柴胡湯的條文中就可看出，“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩，喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”［4］。不到100字的條文，羅列出了胃腸、心臟、腎臟、肺臟、肝臟、脾臟等器官的功能障礙，同時(shí)也伴有發(fā)熱。因此少陽(yáng)病與MODS在癥狀表現(xiàn)上相似，同時(shí)少陽(yáng)病和MODS的各系統(tǒng)癥狀均為或然出現(xiàn)。

1.4病理機(jī)制少陽(yáng)為樞，位于表里之間，表里之間存在諸多臟器，因此少陽(yáng)一經(jīng)的病變就能影響多個(gè)臟器，產(chǎn)生多種或然證，如三焦決瀆失職、肺胃不降、心陽(yáng)被擾等。而MODS的發(fā)生機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)，其中比較主要的一種學(xué)說(shuō)為機(jī)體受到嚴(yán)重打擊后，激發(fā)自身的免疫反應(yīng)，如果反應(yīng)過(guò)強(qiáng)，則釋放大量細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)等病理產(chǎn)物入血，這些病理產(chǎn)物隨血液流經(jīng)各個(gè)器官，損傷各個(gè)器官，造成MODS的發(fā)生［5］?？傊?，少陽(yáng)病和MODS均是由單一使動(dòng)因素引起的多種繼發(fā)癥狀的一類疾病。

1.5治療思路少陽(yáng)病的主方為小柴胡湯，《傷寒論》第96條小柴胡湯證的條文就闡釋了小柴胡湯經(jīng)過(guò)合適的加減后可以治療少陽(yáng)病產(chǎn)生的各個(gè)器官的臨床癥狀，另外，其余的少陽(yáng)病方均可針對(duì)性的治療各器官癥狀，如大柴胡湯著重治療胃腸道，柴胡加龍骨牡蠣湯著重治療神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等。雖然有各種加減法，但治療原則總不離疏解少陽(yáng)，都是在小柴胡湯的基礎(chǔ)上加減的。而對(duì)于MODS的治療，也應(yīng)該抓住使動(dòng)因素—炎性介質(zhì)釋放，只有控制住過(guò)度的炎癥反應(yīng)，才能避免其對(duì)各個(gè)器官的損害，目前針對(duì)炎性介質(zhì)的治療藥物包括內(nèi)毒素抗體、白介素抗體等，也可以使用血液凈化療法去除炎性介質(zhì)，但均未取得滿意療效［6］。其他的一些治療包括控制原發(fā)感染、器官支持、代謝支持等對(duì)癥治療，然而這些治療靶點(diǎn)均在局部，沒(méi)有抓住MODS發(fā)病始動(dòng)因素，因此治療略顯消極，基于此，有識(shí)之士曾經(jīng)轉(zhuǎn)而求助于中醫(yī)藥。20世紀(jì)末中國(guó)危重病學(xué)的創(chuàng)始人王今達(dá)教授研究出活血化瘀中藥具有抗內(nèi)毒素和炎性介質(zhì)的作用，進(jìn)而研制出血必凈注射液，用于膿毒癥和MODS的治療，取得了一定的療效［7］。但隨著時(shí)間的推進(jìn)，MODS病死率仍居高不下，因此仍需繼續(xù)尋找特效的控制炎性反應(yīng)的方法。綜上所述，少陽(yáng)病治療需以柴胡劑為主方，各個(gè)癥狀治療需在柴胡劑的基礎(chǔ)上隨癥加減，而MODS治療首要的是需要抑制過(guò)度炎癥反應(yīng)，各器官損傷亦需要器官的支持療法，兩者治療思路有異曲同工之妙。

2　現(xiàn)代藥理研究

少陽(yáng)病主方小柴胡湯中柴胡與黃芩為一組，在少陽(yáng)病的治療中起決定性作用。現(xiàn)代藥理對(duì)柴胡和黃芩等做過(guò)大量的研究。柴胡為傳統(tǒng)中藥材，其成分主要為柴胡皂苷、甾醇、揮發(fā)油等，其中又以柴胡皂苷最具生物活性。國(guó)內(nèi)外的眾多研究表明柴胡皂苷具有解熱、抗炎、免疫調(diào)節(jié)及保肝等功效。對(duì)于柴胡解熱機(jī)制的研究，體內(nèi)、外抗內(nèi)毒素試驗(yàn)證明，柴胡總皂苷具有非常明顯的抗內(nèi)毒素活性［8］，也能夠減輕內(nèi)毒素所致的DIC多器官損傷［9］，甚至有學(xué)者Dang等研究證實(shí)柴胡皂苷可能通過(guò)對(duì)NF-κB炎癥通路的抑制，而減少TNF-α，IL-6等炎癥介質(zhì)的釋放［10］。同時(shí)柴胡具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸道黏膜屏障功能的作用［11］，另外柴胡還具有一定的保肝作用，可以減輕MODS時(shí)肝損傷的程度，兩者可以共同減少腸內(nèi)毒素的吸收。黃芩同樣有較廣泛的藥理作用，黃芩可以通過(guò)降低腸黏膜細(xì)胞的凋亡而減少肝硬化患者內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，具有保護(hù)胃腸黏膜屏障的功能［12］。有人專門對(duì)柴胡和黃芩的藥對(duì)進(jìn)行了藥理研究，發(fā)現(xiàn)這兩藥合用時(shí)有明顯保肝作用，同時(shí)對(duì)于用LPS造模發(fā)熱大鼠有顯著退熱作用，對(duì)于腸道有明顯推動(dòng)作用［13］。種種研究結(jié)果表明以柴胡和黃芩為主藥的小柴胡湯運(yùn)用于MODS治療是有一定的現(xiàn)代藥理學(xué)證據(jù)的。

3　總　結(jié)

少陽(yáng)病見(jiàn)于《傷寒論》?！秱摗肥菑堉倬霸跂|漢傷寒病流行的背景下完成的。傷寒是一種外感熱病，以發(fā)熱為主要表現(xiàn)，同時(shí)可能伴有其他系統(tǒng)的功能障礙，此病的死亡率極高。張仲景在自序中說(shuō)“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七”?？梢?jiàn)傷寒病死亡率極高，是一種急危重癥。而MODS也是一種急危重癥，死亡率極高，且搶救的成功率仍然不盡如人意，因此MODS的治療還需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究來(lái)推動(dòng)［14］。雖然是近些年才總結(jié)和提出的疾病，但不可否認(rèn)的是古代這種疾病也是存在的?！秱摗分斜阌杏涊d，其中的少陽(yáng)病與其最類似，由發(fā)熱引起的各器官功能障礙，因此MODS可以一定程度上理解為少陽(yáng)病，按照少陽(yáng)病的治法以小柴胡湯及其類方治療，同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究小柴胡湯的主藥可以拮抗內(nèi)毒素，改善胃腸道功能保護(hù)肝臟等，為此治療思路提供了一定的現(xiàn)代藥理學(xué)依據(jù)，但仍需進(jìn)一步的研究論證，進(jìn)而更好地服務(wù)于臨床，豐富MODS的治法。

參考文獻(xiàn)

［1］張淑文，王超，陰赪宏，等.1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（1）：2-6.

［2］胡桃紅，盧才義，梁珺，等.老年多臟器功能衰竭死亡相關(guān)因素分析［J］.中華老年多器官疾病雜志，2006，5（3）：196-198.

［3］王今達(dá)，王寶恩.多臟器功能失常綜合征（MODS）病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（經(jīng)廬山95全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)討論通過(guò)）［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，1995，7 （6）：346-347.

［4］張仲景.傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：82.

［5］盛志勇.努力提高膿毒癥的認(rèn)識(shí)水平［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15（3）：131.

［6］沈洪，于學(xué)忠，劉中民，等.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：51.

［7］張淑文，孫成棟，文艷，等.血必凈注射液對(duì)膿毒癥大鼠血清炎癥介質(zhì)及Th1/2的影響［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（11）：673-676，706.

［8］劉云海，陳永順，謝委，等.柴胡總皂苷抗內(nèi)毒素活性研究［J］.中藥材，2003，28（6）：423-425.

［9］朱海龍，張根葆，張翠.柴胡注射液對(duì)內(nèi)毒素大鼠彌散性血管內(nèi)凝血多器官損傷的影響及作用機(jī)制［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（23）：5196-5199.

［10］Dang SS，Wang BF，Cheng YA，et al.Inhibitory effects of saikosaponin -d on CC14 -induced hepatic fibrogenesis in rats［J］.World J Gastroenterol，2007，13（4）：557-563.

［11］孫曉波.柴胡多糖對(duì)實(shí)驗(yàn)性胃黏膜損傷的保護(hù)作用［J］.吉林中醫(yī)藥，1991，19（6）：33-34.

［12］劉昳，葉峰，鄒文靜，等.黃芩對(duì)大鼠肝硬化內(nèi)毒素血癥腸黏膜損傷的保護(hù)性機(jī)制研究［J］.中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志：電子版，2013，7（6）：797-803.

［13］高琳，謝鳴，孫明瑜.柴芩合煎液與分煎液對(duì)LPS誘導(dǎo)的大鼠發(fā)熱模型的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2003，9 （6）：23-25.

［14］王超.多器官功能障礙綜合征病死率［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5（1）：43-44.

Shaoyang Disease and MODS

WANG Bochao，WANG Dongqiang，ZHANG Wanxiang，et al.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China.

【Abstract】Multiple organ dysfunction syndrome（MODS）is often caused by a severe infection，and then to the release of inflammatory mediators is the initial factor，leading to multiple organ damage clinical syndrome.In the treatment of MODS，current Western medicine is still supportive care，in lack of effective cut-off means.However，in Shang Han Lun，Shaoyang disease and MODS have many similarities in its etiology，susceptible persons，the pathogenesis，clinical symptoms，treatment principles，and so on.Thus，Shaoyang disease in Shang Han Lun is compared with MODS，and then Shaoyang disease therapies can be introduced into the treatment of MODS，so as to come up with new ideas to the treatment of MODS.

【Key words】Shaoyang disease；MODS；Xiaochaihu decoction

中圖分類號(hào)：R605.97

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1004-745X（2016）04-0644-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.025

*基金項(xiàng)目：天津市衛(wèi)計(jì)委中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題，“固表辟邪方”預(yù)防老年患者院內(nèi)感染的臨床觀察（2015045）

通信作者△（電子郵箱：doctorzhijun@aliyun.com）

收稿日期（2015-11-06）