李穎　呂章明　李桃桃　顏新（同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上?！?00092）

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從“瘀阻腸角”論治活動期潰瘍性結(jié)腸炎的探析*

李穎呂章明李桃桃顏新△
（同濟(jì)大學(xué)中醫(yī)研究所，上海200092）

【摘要】潰瘍性結(jié)腸炎是一種反復(fù)發(fā)作的以腹痛、腹瀉為主癥的自發(fā)免疫性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其病因復(fù)雜，發(fā)病是由多因素相互作用所致。氣滯瘀阻是本病活動期的重要病機(jī)因素，從理氣化瘀之本入手，兼顧脾胃正氣，可以達(dá)到治療活動期潰瘍性結(jié)腸炎的作用。

【關(guān)鍵詞】病機(jī)理論氣滯血瘀潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）病變主要累及結(jié)腸黏膜及黏膜下層，范圍多自遠(yuǎn)端結(jié)腸開始，可逆行向近端發(fā)展，甚至累計(jì)全結(jié)腸及末段回腸，呈連續(xù)性分布。疾病常反復(fù)發(fā)作，活動期臨床表現(xiàn)可見腹痛、腹瀉、黏液便、膿血便等，內(nèi)鏡下可見腸道黏膜的炎癥、潰瘍。近年來，UC在我國及其他亞洲各國發(fā)病率均有上升，目前已成為消化系統(tǒng)常見疾病，此病高發(fā)于青壯年，給社會生產(chǎn)力和社會生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［1］。UC的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，大部分學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)病是由多因素相互作用所致，主要包括免疫、環(huán)境、遺傳易感性以及腸道微生物等［2］。

針對UC的治療，臨床現(xiàn)階段主要以免疫抑制劑和抗炎藥物治療為主，例如使用糖皮質(zhì)激素、水楊酸制劑、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺或現(xiàn)代免疫調(diào)節(jié)劑、TNF-α受體阻滯劑等。然而，跟蹤調(diào)查顯示，這些藥物的治療效果并不令人滿意［3-4］。患者對于藥物的不耐受或抗藥性，給治療帶來很大的困難。探究UC的新型治療藥物仍然是研究的熱點(diǎn)，中醫(yī)藥療法在UC的治療方面表現(xiàn)出其潛在的治療優(yōu)勢［5］。

1　辨證病機(jī)，整體施治

UC在中醫(yī)中沒有相對應(yīng)的病名，但是疾病活動期的病癥和中醫(yī)的痢疾、滯下、泄瀉、腸澼、腸風(fēng)的癥狀特點(diǎn)具有相似性?！秲?nèi)經(jīng)》中有“腸澼、濡瀉、洞泄、注泄”病名的出現(xiàn)，并且提出了腸澼的病因，認(rèn)為飲食起居的不適可引起饗泄、便血。巢元方在《諸病源候論》指出，久痢、休息痢是“由脾虛大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也”“休息痢者，胃脫有停飲，因痢積久，或冷氣或熱氣乘之，氣動于飲，則飲動而腸虛受之，故為痢也”。這里痢的癥狀中腹痛、腹瀉、里急后重、血便、遷延不愈、時發(fā)時止符合UC活動期的癥狀特點(diǎn)［6-7］。

中醫(yī)學(xué)整體觀念認(rèn)為，人體是一個有機(jī)整體，五臟六腑的經(jīng)絡(luò)氣血相互聯(lián)系，生理情況下，體內(nèi)各臟腑組織共同配合，病理情況下也相互影響。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)異常時，雖然有時會出現(xiàn)多臟腑的癥狀，但往往可概括為一個主導(dǎo)病機(jī)，在該主導(dǎo)病機(jī)的指導(dǎo)下，從整體把握疾病的進(jìn)展。北宋楊士瀛在《仁齋直指方》指出“痢出于積滯”“物積欲出，氣滯而不與之出，故下墜里急，乍起乍出，日夜凡百余度，是以無積不成痢也”。劉完素在《素問·病機(jī)氣宜保命集》中提出了“行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”的治則。提出了氣滯和血瘀是本病的治療關(guān)鍵?；颊甙Y狀常反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)腹痛，下利、膿血便等，通過對大量患者的疾病癥狀統(tǒng)計(jì)，潰瘍性結(jié)腸炎的活動期常見癥狀為有腹瀉、膿血便（血多于膿）、腹部痛脹、里急后重、排便不爽，肛門氣墜瀉下急迫等表現(xiàn)［8］?；颊叱霈F(xiàn)的腹瀉常受情緒影響，腹部痛脹、里急后重、瀉下黏滯不爽，肛門氣墜是氣滯不通的表現(xiàn)；便下攜有黏白血凍，是血液不循行于常道之離經(jīng)外走之血，離經(jīng)之血為瘀血。而顏德馨教授衡法理論認(rèn)為，“久發(fā)、頻發(fā)之病從瘀”“病時輕時重，時發(fā)時止，年久不愈的沉疴、頑癥、痼疾等疑難病當(dāng)從瘀論治”。因疾病發(fā)展的規(guī)律是病初起在氣，久病而入絡(luò)當(dāng)疾病纏延不去，反復(fù)發(fā)作時，易致體內(nèi)氣血流行不暢，脈絡(luò)中產(chǎn)生瘀凝［9］。肝氣郁滯，氣滯血瘀疾病活動期病機(jī)的體現(xiàn)。

2　重視脾胃，補(bǔ)運(yùn)結(jié)合

目前對于UC的中醫(yī)治療主要以清理濕熱，補(bǔ)氣健脾為主流。選用方劑多為四君子湯、烏梅丸、連理湯、黃芩湯、白頭翁湯、芍藥湯、四神丸及一些自創(chuàng)方，治療思想多同于傳統(tǒng)辨證的休息痢。對于UC的病因病機(jī)的研究較少，選方用藥思路也較為單一。雖然本病的一些臨床表現(xiàn)和休息痢具有一些相同點(diǎn)，但兩者不可等同［10］，對于脾胃的重視不足。易水學(xué)派的羅天益認(rèn)為泄痢的原因在于“夏至則火盛而金去，獨(dú)火木旺而脾土損矣”，認(rèn)為此病的原因脾土損傷有關(guān)［6，11］。UC屬于消化系統(tǒng)疾病，統(tǒng)屬于傳統(tǒng)的中醫(yī)脾胃理論，亦符合脾胃治療的原則與用藥特點(diǎn)。

顏德馨教授師承孟河，受歷代孟河醫(yī)家的影響，疾病治療過程中重視脾胃功能。治療疾病注重保護(hù)胃氣，重視脾胃正氣與脾胃的運(yùn)化功能。藥物用量方面，強(qiáng)調(diào)量小力專，避免藥物損傷到脾胃的功能。對UC活動期的治療，考慮到患者常出現(xiàn)痛瀉，因情志不遂，或偏嗜辛熱，肝氣橫逆太過而脾傷，運(yùn)化失和而起。治療應(yīng)注重“補(bǔ)運(yùn)結(jié)合”，補(bǔ)為重視脾胃正氣，運(yùn)指注重脾胃運(yùn)化功能，運(yùn)行氣機(jī)。主張從肝論治以防肝木克土，使肝木和順適中，以助于脾運(yùn)。同時在治療過程中要注重使用顧護(hù)脾胃正氣的藥物，如枳實(shí)丸、蒼白術(shù)等健運(yùn)脾胃。

3　立足病位，邪去正安

生理情況下，飲食精微經(jīng)過人體消化吸收后，殘?jiān)ㄟ^大便排出，以維持的正常氣機(jī)升降功能。若攝入正常，而排泄異常，人體脾胃氣機(jī)將有失衡之慮。若經(jīng)常大便異常，可造成濁氣內(nèi)擾，臨床常見大便失常的患者伴有頭昏、頭脹、頭痛、目赤耳鳴、咽痛口臭、牙齦腫痛、肛裂便血等癥狀。唐容川《痢證三字決》曰“若休息，瘀熱臟，逾時發(fā)，攻下良?；蛴鈺r逾年而又復(fù)發(fā)，名休息痢，謂其已休止而又復(fù)生息也，是瘀熱留伏于膜原隱患之地”。王清任認(rèn)為“久病必有瘀”疾病遷延日久，氣血瘀滯，腸絡(luò)失和，血敗肉腐［6-7］。唐容川認(rèn)為“吐衄便漏，其血無不離經(jīng)。凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合”“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛。所謂痛則不通也”“瘀血在下焦，則季脅少腹，脹滿刺痛，大便黑色”［12］。

UC患者活動期消化系統(tǒng)的癥狀主要表現(xiàn)為：腹泄挾有膿血，腹痛具有定處，腹脹持續(xù)不減。根據(jù)瘀血疼痛的部位，中醫(yī)病位可歸結(jié)為“利在下焦”。結(jié)合現(xiàn)代診療技術(shù)的定位，突出表現(xiàn)為大腸腸道黏膜的損傷，可見結(jié)腸黏膜充血、潰瘍的散發(fā)或彌漫性于整個腸道，潰瘍的位置有時位于腸道較深的位置，即使使用灌腸療法，也難以使用藥物直接到達(dá)患處。病初可有氣滯食積等實(shí)邪阻滯的特點(diǎn)，久病則入絡(luò)為瘀。在前人對于瘀血特點(diǎn)描述的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代診療措施的佐證，顏德馨教授把潰瘍性結(jié)腸炎的病理因素歸結(jié)為瘀阻于腸角。明確疾病的病機(jī)，確定病位，有針對性的清除體內(nèi)的氣滯血瘀的“實(shí)邪”，在治療過程中重視驅(qū)邪不傷正，驅(qū)邪藥物中適當(dāng)配合輔助正氣的藥物，則可達(dá)到事半功倍的效果。

4　參考現(xiàn)代，活用古方

UC發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前有多種觀點(diǎn)。其中一種觀點(diǎn)認(rèn)為和血液高凝狀態(tài)有關(guān)。有學(xué)者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，UC患者腸系膜血管可出現(xiàn)多灶微梗死，發(fā)生血栓栓塞性疾病的概率比正常人高［13］。目前普遍認(rèn)為活動期UC患者血液中血小板激活凝血以及纖溶系統(tǒng)異常［14］?；顒悠赨C患者血液處于相對高凝狀態(tài)，血小板活性明顯增強(qiáng)，血栓的發(fā)生的危險性大大提高。且血小板激活后能釋放許多炎性介質(zhì)，促使其他炎癥細(xì)胞聚集、趨化，加重炎癥反應(yīng)。潰瘍性結(jié)腸炎活動期患者血液中的血小板計(jì)數(shù)升高，可能與炎癥性腸病活動時機(jī)體釋放多種與刺激血小板形成有關(guān)的白細(xì)胞介素、血小板生成素有關(guān)，這些細(xì)胞因子又可以增加血小板生成速率，加重疾病反應(yīng)［15］。

顏德馨教授對UC活動期的治療，首次把健運(yùn)脾胃與瘀血結(jié)合起來，為UC活動期的辯證治療提供了一個新的思路。確定UC病機(jī)是否是氣滯血瘀，關(guān)鍵有以下幾個特點(diǎn)可供參考：腹部疼痛的特點(diǎn)為痛有定處，固定不移，疼痛拒按，按之痛甚，其痛如絞，或似針刺，痛難立消，纏綿遷延。便血特點(diǎn)是出血難止，或反復(fù)間斷不已，血色暗紅；或出血時伴發(fā)熱、疼痛；或煩躁，或口渴不飲等。腹脹特點(diǎn)是脹滿持久不減，且日益加重［9］。腹瀉腹痛腹脹隨情緒變化明顯，有舌暗，面蒼，脈澀等全身表現(xiàn)。慢性潰瘍性結(jié)腸炎急性期的治療方劑當(dāng)首推加減膈下逐瘀湯來治療。用藥以蒼白術(shù)以顧護(hù)正氣，當(dāng)歸、川芎、赤芍、牡丹皮、桃仁、紅花養(yǎng)血活血逐瘀，香附、烏藥、枳殼、延胡索行氣止痛；甘草調(diào)和諸藥。藥物加減變化為：兼見肝氣衡逆者，可加入痛瀉要方以舒肝健脾；兼見脾腎陽虛者，可加入?yún)?、附以扶正達(dá)邪。膈下逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯》，原方主治“膈下瘀阻氣滯，形成痞塊，痛處不移，臥則腹墜；腎瀉久瀉”。近現(xiàn)代醫(yī)家多注重其活血化瘀的功能，較少用來止瀉。顏老通過加減膈下逐瘀湯來治療UC的泄瀉病證。此方重視脾胃的功能，兼顧瘀血。全方疏肝健脾，化瘀驅(qū)濁。理氣逐瘀力強(qiáng)且藥性趨下，功能是在于清廓腸角之瘀積，推陳致新，使腸腑之氣血得以調(diào)達(dá)?；颊甙Y狀緩解的標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)臨床癥狀的表現(xiàn)及結(jié)合現(xiàn)代檢查如C反應(yīng)蛋白、腸鏡的改善來評判。疾病緩解后，在清除體內(nèi)實(shí)邪以后，可根據(jù)體內(nèi)氣血陰陽的變化，糾正體內(nèi)正虛的因素。如可根據(jù)患者實(shí)際情況選用參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣丸等善后，以鞏固療效。主要是健運(yùn)脾胃，以固后天之本，同時糾正患者不良生活習(xí)慣，以改善體內(nèi)環(huán)境，以使正氣存內(nèi)，邪不可干。如顏德馨教授曾在其醫(yī)話中記載應(yīng)用膈下逐瘀湯治愈1例慢性潰瘍性結(jié)腸炎疾病活動期患者，在服藥8劑后癥狀腹瀉停止，轉(zhuǎn)以健脾滲濕預(yù)后［16］。依據(jù)中醫(yī)氣滯血瘀的表現(xiàn)，以活血化瘀，行氣止痛為法，同時糾正致病之脾虛之本，采用中藥健脾行氣活血的藥物，充分體現(xiàn)了顏德馨教授在治療UC活動期的原則與用藥特點(diǎn)。

5　結(jié)語

綜上，把UC活動期的病機(jī)歸結(jié)為氣滯血瘀，瘀阻腸角，是對UC病機(jī)認(rèn)識的發(fā)揮。顏德馨教授闡述的UC的中醫(yī)病機(jī)和中醫(yī)治療方法，注重脾胃功能，立足病位。采用健運(yùn)脾胃，燮理肝脾，活血化瘀的方法拓展了中醫(yī)治療UC的思路。故從氣滯血瘀論治UC為UC的中醫(yī)診治提供了新的視角。

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·證治探討·

·證治探討·

Treatment on Active Ulcerative Colitis from "Blood Stasis in the Gut"

LI Ying，LV Zhangming，LI Taotao，et al.Institute of Traditional Chinese Medicine of Tongji University，Shanghai 200092，China.

【Abstract】Ulcerative colitis is a kind of recurrent illness.The primary symptoms of this spontaneous autoimmune disease are abdominal pain and diarrhea.Life quality of the patients is greatly influenced.The pathogeny of ulcerative colitis is complex，which may be an interaction of multiple factors.Qi stagnation and blood stasis is one of the important factors.Therefore，it will help cure active ulcerative colitis from the root of Qi regulation and blood circulating promotion while considering spleen and stomach healthy energy，so that Qi stagnation and blood stasis can be removed.

【Key words】Chinese medical pathogenesis；Qi stagnation and blood stasis；Ulcerative colitis

中圖分類號：R574.62

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0640-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.023

*基金項(xiàng)目：國家中醫(yī)藥管理局“名中醫(yī)傳承模式重點(diǎn)研究室”；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金；上?？茖W(xué)技術(shù)委員會“顏德馨教授脾胃學(xué)說與臨床經(jīng)驗(yàn)的傳承”（14401970100）

通信作者△（電子郵箱：yanxin_yx@163.com）

收稿日期（2015-11-16）