楊博，　毛志國(guó)

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·衛(wèi)生政策與管理·

辯證唯物主義與人類(lèi)輔助生殖技術(shù)

楊博，毛志國(guó)

人類(lèi)輔助生殖技術(shù)已經(jīng)被證明是不孕癥的有效治療措施。作為一項(xiàng)對(duì)人類(lèi)生育行為的干預(yù)，它與諸多哲學(xué)問(wèn)題相聯(lián)系：主要包括辯證唯物主義發(fā)展觀、自然規(guī)律和主觀能動(dòng)性間的關(guān)系以及唯物史觀的內(nèi)容。同時(shí)又衍生出了優(yōu)生與遺傳增強(qiáng)相關(guān)的倫理爭(zhēng)論。人類(lèi)實(shí)踐的客體拓展到自身時(shí)，停步不前就陷入了宿命論；貿(mào)然前進(jìn)則是急于求成，甚至還有難以挽回的失敗風(fēng)險(xiǎn)。充分的調(diào)查研究會(huì)把自然的和社會(huì)的影響都考慮在內(nèi)，從而幫助政策制定者作出正確的決策。

人類(lèi)輔助生殖技術(shù)；遺傳增強(qiáng)；唯物辯證法

人類(lèi)不孕癥較一般疾病更為常見(jiàn)，在全世界范圍內(nèi)總發(fā)病率超過(guò)10%[1]。不孕癥的夫婦通常面臨巨大的社會(huì)、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，這一點(diǎn)在發(fā)展中國(guó)家為甚[2-3]。伴隨著1978年7月25日世界上第1例試管嬰兒Louis Brown在英國(guó)劍橋的誕生，生殖醫(yī)學(xué)的革命性突破引起了人們的高度關(guān)注。幾年之后，輔助生殖已經(jīng)發(fā)展為一種常規(guī)治療，它以體外受精-胚胎移植技術(shù)為核心，包含精子及卵子獲取、人類(lèi)精子優(yōu)選以及胚胎植入前遺傳學(xué)診斷等技術(shù)。這些進(jìn)展迄今為止已經(jīng)使數(shù)十萬(wàn)的不孕夫婦實(shí)現(xiàn)了為人父母的愿望。不僅如此，要求進(jìn)行輔助生殖治療的求醫(yī)者的數(shù)量更是急速膨脹[4]。該項(xiàng)技術(shù)的迅速普及以及后續(xù)的一系列研究進(jìn)展不斷提示我們，人類(lèi)按自身意志控制生育與操縱基因的能力日益強(qiáng)大。這不同于一般的醫(yī)療技術(shù)，它不可避免地帶來(lái)了一系列令人關(guān)切的倫理道德風(fēng)險(xiǎn)。為了維護(hù)家庭和社會(huì)的安定，世界上許多發(fā)達(dá)國(guó)家通過(guò)立法的手段來(lái)控制輔助生殖技術(shù)帶來(lái)的負(fù)面影響，我國(guó)衛(wèi)生部自1988年召開(kāi)《全國(guó)生殖技術(shù)及社會(huì)倫理法律問(wèn)題研討會(huì)》之后，也逐步制定了規(guī)范體外授精、代孕、克隆等方面的法規(guī)[5]，加強(qiáng)了我國(guó)輔助生殖技術(shù)的宏觀管理，使其更好地為人民幸福和國(guó)家建設(shè)服務(wù)。但即使是有全面的法律規(guī)范，仍需警惕在辯證唯物主義的理論框架下由輔助生殖技術(shù)的本質(zhì)所決定而不可避免的問(wèn)題。

1　輔助生殖與自然選擇

唯物辯證法認(rèn)為：世界是不斷變化和永恒發(fā)展的，即世界總是處在一種前進(jìn)性、上升性的運(yùn)動(dòng)和由簡(jiǎn)單到復(fù)雜、由低級(jí)到高級(jí)的變化之中。該發(fā)展觀在生物界應(yīng)用的杰出典范即是達(dá)爾文進(jìn)化論的提出。進(jìn)化論的核心即為自然選擇學(xué)說(shuō)：生物的遺傳特征在生存競(jìng)爭(zhēng)中，由于具有某種優(yōu)勢(shì)或劣勢(shì)，而在生存能力上產(chǎn)生差異，進(jìn)而導(dǎo)致繁殖能力的差異，使得這些特征被保留抑或是被淘汰?，F(xiàn)代綜合進(jìn)化論從群體遺傳學(xué)的角度對(duì)這一觀點(diǎn)進(jìn)行了修正，認(rèn)為自然選擇是群體中不同基因型的有差異的延續(xù)，是群體中增加了適應(yīng)性較強(qiáng)的基因型頻率的過(guò)程[6-7]。不僅在生存階段存在競(jìng)爭(zhēng)和自然選擇，即使在新的生物形成之際也存在：只有數(shù)億計(jì)精子中的優(yōu)勝者才能授精成功。輔助生殖技術(shù)突破了這一選擇機(jī)制，它可以使原本被自然選擇判定為不適宜生育的人成功生育。于1992年出現(xiàn)的胞質(zhì)內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(in-tracytoplasmic sperm injection，ICIS)更是通過(guò)顯微注射方式將精子注入卵細(xì)胞使之授精[8]，從而繞過(guò)了精卵結(jié)合的自然過(guò)程，其適應(yīng)癥主要為男性精子數(shù)量過(guò)少。這種看似直接的措施消除了一部分無(wú)望成為父親的男子的絕望，也消除了自然選擇的一條重要機(jī)制，其直接后果就是新生兒缺陷的發(fā)生率顯著升高[9]，雖然大多數(shù)嚴(yán)重低質(zhì)量胚胎會(huì)引起自然流產(chǎn)，但總有某些逃過(guò)了選擇的胚胎帶著缺陷降生。因?yàn)樽钤鐟?yīng)用該技術(shù)而出生的嬰兒成長(zhǎng)到如今也只有22歲，更長(zhǎng)期的后果需要進(jìn)一步隨訪才能確定。人類(lèi)在生物屬性范疇內(nèi)的生存與進(jìn)步需要自然選擇，如果說(shuō)人類(lèi)優(yōu)生的前景是光明的，那向著前景進(jìn)發(fā)的道路則是曲折和坎坷的——某些個(gè)體不能參與生育。這正是內(nèi)部矛盾推動(dòng)事物發(fā)展的作用方式。不適當(dāng)?shù)亟柚夹g(shù)手段減弱或消除內(nèi)部矛盾只會(huì)使事物的發(fā)展減緩甚至停滯。

那是不是應(yīng)該停止輔助生殖技術(shù)？甚至更進(jìn)一步地說(shuō)，為了加強(qiáng)自然選擇，是不是應(yīng)該只讓具有一定身體與智力水平的人結(jié)婚生育，而不允許不健全的人享有這項(xiàng)權(quán)利呢？這聽(tīng)起來(lái)有些讓人感到不安，但卻是消極優(yōu)生學(xué)(negative eugenics)的主要觀點(diǎn)。這一源于自然選擇理論并在人類(lèi)社會(huì)推演的學(xué)說(shuō)曾經(jīng)被作為德國(guó)納粹發(fā)起的一項(xiàng)促進(jìn)種族健康運(yùn)動(dòng)的理論基礎(chǔ)，這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)宣稱(chēng)為了消除先天殘疾，一旦某人被判定不值得把基因傳遞給后代，就被執(zhí)行絕育或安樂(lè)死。二戰(zhàn)發(fā)生在納粹德國(guó)和其他地方的種族清洗，讓這種社會(huì)優(yōu)生主義臭名昭著[10]。隨著法西斯的消亡，對(duì)人權(quán)的保護(hù)則漸漸受到重視。現(xiàn)代文明社會(huì)更是賦予了每個(gè)人充分的自由去利用各種技術(shù)手段享有為人父母的權(quán)利。即使要負(fù)擔(dān)昂貴的代價(jià)、承受漫長(zhǎng)而不舒適的醫(yī)療過(guò)程以及較高出生缺陷概率的風(fēng)險(xiǎn)。

人類(lèi)既然選擇干預(yù)自身的生育，就不得不面臨一系列敏感的哲學(xué)和倫理學(xué)問(wèn)題。在可以預(yù)見(jiàn)的未來(lái)似乎還不大可能出現(xiàn)一種所謂的“最終方案”?，F(xiàn)實(shí)的期待在于技術(shù)手段更加先進(jìn)、人類(lèi)精子優(yōu)選以及胚胎植入前遺傳學(xué)診斷等技術(shù)更加發(fā)達(dá)似乎就更能模擬自然的力量，近年的研究顯示，在調(diào)整了父母因素后，非ICIS的輔助生殖技術(shù)使得后代出生缺陷在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有了顯著性[9]，這標(biāo)志著技術(shù)的進(jìn)步，也使得人們對(duì)于下一步的進(jìn)展就更加期待了。

2　輔助生殖與可能的遺傳特征強(qiáng)化

科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步總是把問(wèn)題引向復(fù)雜化，人們期待依賴科技妥善控制上一個(gè)問(wèn)題帶來(lái)的負(fù)面影響，但是在這個(gè)過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)人類(lèi)對(duì)自身基因的操縱擁有了前所未有的能力。一直以來(lái)，孕育新的生命總是一件神秘的事情，對(duì)于孕婦腹中的胎兒，人們有猜想，也有期許——包括外貌、性格氣質(zhì)以及天賦。后來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們有能力為孕期母嬰的安全護(hù)航，并且能識(shí)別未降生的缺陷胎兒。孕婦所接受的產(chǎn)前檢查越來(lái)越多，其中針對(duì)胎兒的某些檢查既能識(shí)別異常，也能成為胎兒選擇的工具。雖然我國(guó)法律明令禁止，但不得不說(shuō)，現(xiàn)在新生兒出生性別比居高與B型超聲技術(shù)濫用有關(guān)。在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，任何一種技術(shù)的濫用所帶來(lái)的倫理風(fēng)險(xiǎn)都是復(fù)雜的，其所牽涉的當(dāng)事方較多，而胎兒又是無(wú)自由意志的被決定者。輔助生殖技術(shù)也是一樣，圍繞體外授精-胚胎移植所發(fā)展起來(lái)的旨在降低新生兒出生缺陷的胚胎植入前遺傳學(xué)診斷技術(shù)(preimplantation genetic diagnosis，PGD)，以其本身的屬性就具有讓人們操縱基因或選擇胎兒的誘惑力。自從1990年Handyside等[11]在Nature上發(fā)表研究利用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)擴(kuò)增Y染色體特異序列，選擇性去除男性胚胎以預(yù)防性染色體連鎖遺傳病開(kāi)始，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，PGD采用的方法是在體外受精后6～10個(gè)細(xì)胞的胚胎階段取出1～2個(gè)細(xì)胞進(jìn)行DNA分析(主要采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)、熒光原位雜交以及DNA微陣列分析等)，將分析后未發(fā)現(xiàn)遺傳病的胚胎移植入子宮，從而防止妊娠有遺傳病的胎兒。目前文獻(xiàn)報(bào)道可以進(jìn)行PGD的單基因性疾病有80余種[12]，而多基因病和大多數(shù)單基因病還無(wú)法通過(guò)現(xiàn)有技術(shù)診斷明確。但這不妨礙我們對(duì)PGD技術(shù)的未來(lái)進(jìn)行預(yù)見(jiàn)。毫無(wú)疑問(wèn)，PGD可以診斷的疾病會(huì)越來(lái)越多，我們對(duì)孩子的發(fā)育、健康以及其他遺傳特征的預(yù)測(cè)會(huì)越來(lái)越有把握。但人們將并不滿足于此，就像今天B超技術(shù)被濫用于非醫(yī)學(xué)需要的性別鑒定中一樣，PGD在未來(lái)也完全有可能被用于非醫(yī)學(xué)需要的遺傳特征選擇和強(qiáng)化。假如我們發(fā)現(xiàn)了“高智商”基因、“跑得快”基因抑或是“高社會(huì)支持度”基因，父母?jìng)儤O有可能會(huì)因?yàn)槟硞€(gè)或某兩個(gè)胚胎攜帶這些基因就決定保留它們而不是保留另一些胚胎。人們當(dāng)然不會(huì)讓這種使后代擁有優(yōu)秀基因的技術(shù)成為采用輔助生殖治療繁殖后代的父母?jìng)兊奶貦?quán)，PGD就可能脫離了輔助生殖技術(shù)而獨(dú)立存在，面向所有打算生育的人群提供服務(wù)——在受精后胚胎仍未著床之時(shí)把胚胎從子宮中沖洗出來(lái)，取出1～2個(gè)細(xì)胞進(jìn)行基因診斷，而父母根據(jù)基因所寫(xiě)明的胎兒未來(lái)的特征決定是否繼續(xù)妊娠。更進(jìn)一步的發(fā)展一定允許我們根據(jù)自己的意愿選擇胎兒的特征：假如說(shuō)胎兒的特征總體上令人滿意，只是父母更喜歡外向一些性格的孩子，那我們就用含有“外向基因”的DNA序列去代替胚胎中的“內(nèi)向基因”。雖然由于今天對(duì)基因與表型之間的復(fù)雜關(guān)系和基因多效性的探索尚且比較初級(jí)，我們的假設(shè)離實(shí)現(xiàn)還有很長(zhǎng)的距離要走，但它們絕不是天方夜譚。正如我們今天在實(shí)驗(yàn)室對(duì)其他動(dòng)物所進(jìn)行的精確遺傳改變所帶來(lái)的可以預(yù)料的結(jié)果。

這似乎是與消極優(yōu)生學(xué)相對(duì)應(yīng)的積極優(yōu)生學(xué)(positive eugenics)所倡導(dǎo)的。其目的同樣是提高人口的整體素質(zhì)，但手段與消極優(yōu)生學(xué)不同。如果說(shuō)消極優(yōu)生學(xué)是“去其糟粕”，那么積極優(yōu)生學(xué)則是“取其精華”。我們盲目地按照自己的意愿選擇后代又是否能和自然選擇的方向保持一致，我們不想看到良好的愿望和科學(xué)的方法創(chuàng)造出了出乎意料的結(jié)果，其影響必將遺傳給未來(lái)的世代?，F(xiàn)在對(duì)于生殖系細(xì)胞的基因治療尚且是禁區(qū)[13]，反對(duì)基因治療意見(jiàn)中很重要的一部分即是對(duì)未來(lái)世代的不確定性[14]。更不用說(shuō)非治療目的的基因修飾和替換了?？赡艿倪z傳增強(qiáng)所招致的反對(duì)遠(yuǎn)不止技術(shù)上的擔(dān)憂：天生優(yōu)秀的人是否會(huì)形成特權(quán)階級(jí)；未經(jīng)遺傳強(qiáng)化改造的人會(huì)不會(huì)遭到歧視；對(duì)胚胎進(jìn)行技術(shù)改造顯然會(huì)優(yōu)先被政治經(jīng)濟(jì)上占優(yōu)勢(shì)的階級(jí)優(yōu)先享有，這是否會(huì)加劇社會(huì)的不公正等。

唯物辯證法強(qiáng)調(diào)物質(zhì)世界的運(yùn)動(dòng)是有規(guī)律的，自然規(guī)律具有客觀性、穩(wěn)定性以及普遍性。人類(lèi)所能做的即是對(duì)自然規(guī)律進(jìn)行充分的發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)，進(jìn)而加以利用。換句話說(shuō)，人能否正確地改造世界，取決于能否正確認(rèn)識(shí)和運(yùn)用客觀規(guī)律[15]。在人們?nèi)匀徊磺宄?duì)生殖系細(xì)胞進(jìn)行基因修飾會(huì)帶來(lái)哪些后果的時(shí)候，不要貿(mào)然行動(dòng)是正確的。而當(dāng)終究有一天技術(shù)上的難題解決之后，面對(duì)可能的遺傳增強(qiáng)帶來(lái)的社會(huì)后果，我們同樣要深刻研究唯物史觀所提示的社會(huì)規(guī)律，采用與自然科學(xué)相似的辦法，深入調(diào)查，詳盡推論，才能避免難以掌控的危險(xiǎn)。凡事豫則立，不豫則廢。人類(lèi)實(shí)踐的客體不斷拓展，當(dāng)人最終面對(duì)自身并且將要改造自身的時(shí)候，停步不前就陷入了宿命論，是一種消極無(wú)作為的世界觀；貿(mào)然前進(jìn)則是急于求成，不尊重客觀規(guī)律，恐怕也難以實(shí)現(xiàn)自己的目的，甚至還有難以挽回的失敗風(fēng)險(xiǎn)。必要的躊躇和思考是值得鼓勵(lì)的，充分的調(diào)查研究會(huì)把自然的和社會(huì)的影響都考慮在內(nèi)，從而幫助政策制定者作出正確的決策。人類(lèi)在改造自身的時(shí)候所采取的審慎態(tài)度正是科學(xué)的精神。

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The Dialectical Materialism and Human Assisted Reproductive Technology

YANG Bo，MAO Zhiguo.

KidneyInstituteofCPLA，ChangzhengHospital，SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai，200003，China

Human assisted reproductive technology has been proved to be an effective intervention for human infertility.As an intervention focusing on the human reproduction，this kind of technology is related to many philosophical problems：Development concept in dialectical materialism；law and subjective initiative and historical materialism.In addition，it also introduced the debate on the ethical principle of eugenics and genetic enhancement.When the object of human practice expands to us，fatalists stop，and activists take action aggressively.Only if performing intensive research and taking natural and social factors into consideration，can we make correct decisions.

Human assisted reproductive technology；Genetic enhancement；Dialectical Materialism

中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研專(zhuān)項(xiàng)資金(13030340419)

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科，上海，200003

毛志國(guó)

B829

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.004

2015-12-20)(本文編輯熊月琳)