李琰琴 羅 濤 王錫友 李 晶 周柯鑫*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科，北京 100700）

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強(qiáng)直性脊柱炎合并脊髓震蕩的診治體會

李琰琴 羅 濤 王錫友 李 晶 周柯鑫*

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科，北京 100700）

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎；脊髓震蕩

1 病史簡介

患者男性，32歲，入院時間2014年6月10日?；颊咭颉把窗樽笙轮弁捶α?周”入院診治。4周前與家人戲鬧時腰部被踢受傷，當(dāng)時僅覺腰痛，無其他明顯不適，次日晨起腰疼明顯加重，四肢肌肉脹痛，肌張力降低，兩大腿內(nèi)側(cè)近腹股溝處疼痛顯著，不能自主站立行走，翻身活動十分困難。雙下肢強(qiáng)迫屈髖屈膝位，同時伴有腹脹，間斷頭痛，二便尚能自理。次日去醫(yī)院急診攝腰椎正側(cè)位片，未見骨折脫位影像；肌電圖提示：左側(cè)腓總神經(jīng)波幅較之對側(cè)減低；腰椎MR檢查椎體緣骨質(zhì)增生，腰4/5，腰5/骶1椎間盤膨出；頭顱CT未見異常。該院診斷為腰椎間盤突癥。

查體：癥見輕度跛行，不能長時站立，胸背部呈駝背畸形，腰肌僵滯板硬，自主活動受限，腰椎活動度前屈30°，后伸10°，左側(cè)彎20°，右側(cè)彎20°，左右旋轉(zhuǎn)各20°。左大腿內(nèi)收肌群痙攣、明顯壓痛（++），牽張痛（+）。腰部L1、L2、棘突壓痛（+）、叩擊痛（++），VAS評分：5分。直腿抬高左側(cè)50°（±）、無根性放射痛，右側(cè)60°（-），屈髖屈膝擠壓試驗(yàn)（++），腰部過伸試驗(yàn)（+），左下肢4字試驗(yàn)（+），左床邊試驗(yàn)（+），兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛（+）。兩側(cè)上腹壁反射正常，中下腹壁反射弱，提睪反射減弱?；舴蚵鳎?），巴賓斯基征（-）。腹部觸診，腹部鼓脹，有腸內(nèi)脹氣，壓痛（-），反跳痛（-），腸鳴音弱，1～2次/分鐘。舌淡邊紅有齒痕，苔白膩，脈沉滑。

入院后理化檢查：HLA-B27陽性；血沉：20 mm/h；C反應(yīng)蛋白：13 mg/L；抗鏈O及類風(fēng)濕因子（-）；免疫因子IgA：5.58 g/L。胸腰椎正側(cè)位示：胸椎前屈明顯加大，腰椎生理彎度變直，椎體不同程度椎間隙變窄、椎體緣唇樣變，后關(guān)節(jié)密度增高；T12～L2椎體緣骨橋形成。骨盆正位片：雙骶髂關(guān)節(jié)密度顯著增高、類似融合改變。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)退行性改變，關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)骨軟骨密度增高。肌電圖：左側(cè)腓總神經(jīng)波幅較之對側(cè)減低。

入院診斷：①脊髓損傷（上腰段脊髓震蕩）；②強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：痹病，腎督不足，氣滯血瘀證。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

治療法則：補(bǔ)腎益督，通痹止痛。

治療方法：①振腹療法；②針灸3次/周；③草藥包熏蒸腰部，中草藥泡腳；疼痛區(qū)紅外線及中頻理療，1次/天。療程為4周。

病情轉(zhuǎn)歸：經(jīng)過4周綜合治療，患者腰部疼痛、兩腿無力、腰肌僵硬癥狀均有明顯改善。左腿內(nèi)收肌收縮疼痛及屈髖疼痛明顯減輕，可連續(xù)行走500 m距離，腹脹癥狀有緩解，大便秘結(jié)。臨床查體：腰部前屈50°，后伸20°，左右側(cè)彎30°，左右旋轉(zhuǎn)各20°，L1、L2椎體壓痛叩擊痛（±），直腿抬高左右均達(dá)60°，左下肢4字征（+）、左屈髖屈膝（+），左床邊試驗(yàn)（+），骶髂關(guān)節(jié)叩擊痛（+）。

2個月后復(fù)查，患者腿部疼痛基本消失，大便順調(diào)，可以慢跑。4個月后隨訪，腰腿疼痛基本消失，可以正常行走、跑步，可恢復(fù)本職工作。

3 討 論

3.1脊髓震蕩傷的診斷向題：脊髓震蕩屬于輕微的脊髓損傷，是臨床診斷名稱。臨床表現(xiàn)是不完全截癱，損傷平面以下保留有感覺或運(yùn)動或反射，三者之一或更多，肛門反射存在，電生理檢查?？梢稣T發(fā)電位，常在傷后24 h內(nèi)出現(xiàn)恢復(fù)，6周內(nèi)完全恢復(fù)脊髓功能，屬于回顧性診斷［1］。脊髓震蕩多發(fā)生于高處跌墜或脊柱受到強(qiáng)烈撞擊等急性外傷。王立功等［2］對9例脊髓震蕩損傷的回顧性分析，證實(shí)了脊髓震蕩的預(yù)后是神經(jīng)功能的完全恢復(fù)。強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是一種具有遺傳性、免疫性的骨科疾病，是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)炎癥為主要病變部位的慢性疾病。一般在臨床這兩種傷病不會同時發(fā)生。然而，這例患者從病史回顧和入院后臨床查體可以確診，患者既往有AS病史，只是限于當(dāng)時病情比較隱匿，沒有確診及系統(tǒng)治療。此次在家中因戲鬧踢踹所致腰部外傷，撞擊力量雖然不是很重，對于常人可能不會導(dǎo)致脊髓震蕩的發(fā)生，但由于患者AS病史已達(dá)十余年，胸腰段脊柱已發(fā)生強(qiáng)直，脊柱生理彈性明顯降低，對于外力的緩沖作用大大降低，故當(dāng)受到一般外力沖擊影響就引起了脊髓震蕩傷的發(fā)生。同時，因?yàn)橥饬Φ哪芰慨吘褂邢?，所以，沒有立即出現(xiàn)明顯的脊髓震蕩傷的典型癥狀，發(fā)生過程相對緩慢和延遲，臨床表現(xiàn)也不是特別嚴(yán)重。入院后進(jìn)一步完善免疫功能檢測，則更加支持入院時的診斷，確診后采取了有針對性全面的綜合治療，患者病情逐漸改善，在發(fā)病后5個月基本治愈。通過本病的診療過程，我們的體會是，既往有類似的脊柱僵硬、生理彈性明顯降低的基礎(chǔ)病患者，當(dāng)脊柱受到輕微外力作用時，很容易發(fā)生不典型脊髓震蕩傷，由于其病理機(jī)制的特異性和臨床癥狀的非典型表現(xiàn)，臨床診斷容易發(fā)生誤診漏診，需要臨床醫(yī)師特別注意。

3.2病機(jī)及治則：中醫(yī)古籍里沒有對脊髓震蕩的記載，只有相關(guān)類似癥狀的一些描述，如《靈樞·寒熱病》記載：“身有所傷，血出多，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”。其所描述病因及癥狀與脊髓損傷非常類似；而《難經(jīng)·二十八難》說：“一督脈者，起于下極，并于脊里”，故脊髓損傷后并于脊里的督脈自當(dāng)受損。因而從病機(jī)分析，中醫(yī)醫(yī)者認(rèn)為［3］脊髓損傷病機(jī)主要為督脈受損，腎陽不足；相關(guān)治療上，《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中描述：“傷損腰痛，脊痛之癥，或因墜墮，或因打撲，瘀血留于太陽經(jīng)中所致”。可見脊髓損傷，從其病因來看，傷必留瘀，故治必多以祛瘀論治。強(qiáng)脊炎在中醫(yī)上認(rèn)識最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·骨空論》曰：“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”。中醫(yī)一般歸為痹病范疇，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，王為蘭［4］老中醫(yī)也提出此病以腎虛發(fā)病為基礎(chǔ)，臨床王建明等［5］通過對259例AS患者運(yùn)用補(bǔ)腎強(qiáng)督方進(jìn)行治療，總有效率達(dá)到了94.5%。此患者據(jù)其病史及發(fā)病情況等看，多年的反復(fù)腰酸痛病史，腰為腎之府，故腎本必有不足，此次撞擊傷，傷必聚瘀，因此治療上我們辯證以固腎益元、祛瘀通痹為治療原則，使用中醫(yī)振腹手法、針刺為主來補(bǔ)腎通督、通經(jīng)止痛，配以中藥腰背部熏蒸、足浴泡洗，內(nèi)服中藥健脾益腎等綜合療法助以減輕疼痛、改善腹脹等伴隨癥狀。鑒于患者存在強(qiáng)制性脊柱炎的病理基礎(chǔ)，恢復(fù)較單純脊髓震蕩傷患者時間稍長，但治療上從整體出發(fā)辯證，一面固腎益元、扶助正氣，一面活血祛瘀、通督活絡(luò)，通過辯證綜合治療達(dá)到了較好的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

［1］ 胥少汀.脊髓震蕩與脊髓休克［J］.中國脊柱脊髓雜志，2000，10（2）: 119-120.

［2］ 王立功，陳先，劉蘭澤，等.脊髓震蕩損傷9例分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（34）:8521-8522.

［3］ 許健鵬，王明久，劉學(xué)茄，等.以督脈電針為主治療脊髓損傷80例的臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，1994，10（6）: 13-15.

［4］ 劉志勤.王為蘭治療強(qiáng)直性脊柱炎經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2005，46（5）: 341-342.

［5］ 王建明，閻小萍，王昊，等.補(bǔ)腎強(qiáng)督方治療強(qiáng)直性脊柱炎患者259例臨床研究［J］.中醫(yī)雜志，2006，47（6）:433-435.

中圖分類號：R593.23

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0197-02

*通訊作者