于 爽

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000）

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妊娠合并急性闌尾炎23例臨床分析

于 爽

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000）

【摘要】目的 探討妊娠合并急性闌尾炎的早期診斷及治療。方法 對(duì)23例妊娠合并急性闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 23例患者中均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)治療，其中1例患者流產(chǎn)，1例患者早產(chǎn)，但胎兒存活良好。結(jié)論 掌握妊娠期闌尾炎的臨床特點(diǎn)，做到早期診斷和正確處理對(duì)預(yù)后有重要影響。

【關(guān)鍵詞】妊娠合并闌尾炎；診斷；治療

妊娠合并急性闌尾炎是較常見、且嚴(yán)重的并發(fā)癥，妊娠期急性闌尾炎的發(fā)病為0.5%～1%［1］。由于孕期子宮增大，使闌尾及大網(wǎng)膜位置改變臨床表現(xiàn)不典型，若無豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，易造成誤診、延誤治療，闌尾易穿孔，炎癥不易局限、易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，膿毒血癥甚至感染性休克，胎兒死亡、流產(chǎn)或早產(chǎn)，甚至孕婦及胎兒死亡，使孕婦及胎兒的并發(fā)癥和病死率大大提高［2］。因此掌握妊娠期闌尾炎的臨床特點(diǎn)，早期診斷和正確處理，降低母嬰并發(fā)癥及病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料：2009年1月至2014年1月在本院診治的23例妊娠合并闌尾炎病例，患者的平均年齡為30歲，妊娠早期合并闌尾炎患者為10例，妊娠中晚期合并闌尾炎為13例，23例患者均行手術(shù)治療，術(shù)后病理回報(bào)8例為單純性闌尾炎，其中1例患者流產(chǎn)；14例回報(bào)為化膿性闌尾炎，1例患者回報(bào)壞疽行闌尾炎，術(shù)中留置腹腔引流管，同時(shí)患者早產(chǎn)，但胎兒存活良好。

1.2臨床表現(xiàn)及診斷：①妊娠早期合并急性闌尾炎癥狀與體征與非孕期基本無異。常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛及消化道癥狀，急性闌尾炎早期體溫正?；蛘咻p度升高，查體時(shí)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)或稍高處有壓痛、反跳痛及肌緊張。B超檢查可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫。②妊娠中晚期合并急性闌尾炎臨床癥狀及體征與非孕期表現(xiàn)不同。常無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹痛和壓痛的位置逐漸上升，甚至可達(dá)右肋下肝區(qū)。子宮增大后使壓痛及反跳痛肌緊張均不明顯，妊娠時(shí)可出現(xiàn)生理行白細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞如果＞15×109/L時(shí)有臨床意義，妊娠中晚期時(shí)B超檢查亦難以確診。

1.3治療：妊娠合并急性闌尾炎不主張保守治療，一旦確診，應(yīng)在積極抗感染治療同時(shí)立即急診手術(shù)治療。妊娠早期取右下腹斜切口（麥?zhǔn)锨锌冢?。妊娠中期以后，?yīng)取高于麥?zhǔn)宵c(diǎn)的右側(cè)腹直肌旁切口（相當(dāng)于宮體1/3處），手術(shù)時(shí)孕婦體位稍向左側(cè)傾斜，使妊娠子宮向左移，便于尋找闌尾，減少在手術(shù)時(shí)過多的刺激子宮。闌尾切除后，最好不放腹腔引流，以減少對(duì)子宮的刺激。但如存在闌尾穿孔或腹腔炎癥局限，應(yīng)放置引流管，避免引流物直接與子宮接觸。術(shù)前及術(shù)后抗感染治療，術(shù)后保胎治療，避免患者流產(chǎn)及早產(chǎn)。

2 結(jié) 果

術(shù)后23例患者均痊愈，早期妊娠10例患者，應(yīng)用抗生素抗感染，同時(shí)給予黃體酮保胎治療，術(shù)后8例患者自然分娩，1例患者剖宮產(chǎn)，1例患者流產(chǎn)；中晚期妊娠13例患者，術(shù)后抗感染及保胎治療，7例患者自然分娩，4例患者剖宮產(chǎn)，1例患者早產(chǎn)，經(jīng)積極治療新生兒存活。

3 討 論

3.1妊娠合并急性闌尾炎的特點(diǎn)：①妊娠期惡心、嘔吐、食欲不振等早孕反應(yīng)常與闌尾炎的癥狀相似。②隨妊娠子宮增大，闌尾位置改變，盲腸由右髂窩上升到肝季肋區(qū)，是闌尾向上、向外、向后移位。增大的子宮將壁層腹膜撐開，闌尾相對(duì)位置較深，故壓痛部位常不典型，肌緊張不明顯。③增大的子宮將網(wǎng)膜推向上腹部，故在闌尾穿孔后不易包裹與局限炎癥病灶而易發(fā)展成腹膜炎。④妊娠期皮質(zhì)類激素分泌增多，抑制了孕婦的免疫機(jī)制，促進(jìn)炎癥的發(fā)展。闌尾炎又刺激子宮收縮，宮縮使粘連不易形成，炎癥不易局限。同時(shí)宮縮又混淆了診斷，以為是先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)而延誤診斷。⑤正常妊娠時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較非妊娠期高。⑥妊娠中晚期闌尾炎的癥狀不典型。⑦妊娠期闌尾炎容易擴(kuò)散。導(dǎo)致炎癥容易擴(kuò)散的原因：①妊娠期盆腔血液及淋巴循環(huán)旺盛，毛細(xì)血管通透性及組織蛋白溶解能力增強(qiáng)；②增大子宮將腹壁與發(fā)炎闌尾分開，使腹壁防衛(wèi)能力減低；③子宮妨礙大網(wǎng)膜游走，使大網(wǎng)膜不能抵達(dá)感染部位發(fā)揮防衛(wèi)作用；④妊娠期皮質(zhì)類激素分泌增多，抑制了孕婦的免疫機(jī)制，促進(jìn)炎癥的發(fā)展。⑤炎癥波及子宮收縮，宮縮又促進(jìn)炎癥擴(kuò)散，易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎；⑥癥狀和體征不典型，容易延誤診療時(shí)機(jī)。

3.2妊娠合并急性闌尾炎的診斷與鑒別診斷：本病的診斷主要依靠詳細(xì)的病史詢問，體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。妊娠合并急性闌尾炎常無轉(zhuǎn)移性右下腹痛，主要為右側(cè)下腹部至中腹部的壓痛和反跳痛。妊娠后期闌尾往往為脹大的子宮覆蓋，腹壁的觸痛可能不明顯。闌尾位于子宮背面時(shí)，疼痛可在后腰部。有兩種方法可以用來鑒別壓痛是否是闌尾炎癥引起：①Bryan試驗(yàn)：患者平臥位時(shí)找到壓痛點(diǎn)，囑患者右側(cè)臥位若疼痛加劇提示疼痛非子宮的疾病所致。②Aldez試驗(yàn)：檢查者將手指放在闌尾區(qū)最明顯的壓痛點(diǎn)上，患者取左側(cè)臥位，使子宮傾向左側(cè)，如壓痛較仰臥位時(shí)更明顯，提示疼痛來自子宮以外病變，即闌尾本身的病變可能性大?？勺鳛閰^(qū)別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。有文獻(xiàn)報(bào)道B超的可協(xié)助診斷，其敏感性達(dá)93.8%［3］。妊娠合并急性闌尾炎因臨床表現(xiàn)不典型、容易和卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，輸尿管結(jié)石，膽道結(jié)石或炎癥，右側(cè)急性腎盂腎炎相混淆。妊娠早期合并急性闌尾炎，若臨床表現(xiàn)典型，診斷常無困難，但需與右側(cè)卵巢囊腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)及右側(cè)輸卵管妊娠破裂相鑒別。妊娠中期合并急性闌尾炎較多見，妊娠子宮使闌尾明顯移位，應(yīng)與右側(cè)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)急性腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石，急性膽囊炎相鑒別。妊娠晚期，妊娠子宮充滿腹腔，闌尾明顯向外上方移位，腹痛在上腹部，需與重型胎盤早剝和子宮肌瘤紅色變鑒別。另外，還需要與急性淋菌性盆腔炎，盆腔積膿等相鑒別。

總之，妊娠合并急性闌尾炎，因臨床癥狀不典型及炎癥容易擴(kuò)散，需要臨床醫(yī)師熟練掌握妊娠期闌尾炎的特點(diǎn)，同事結(jié)合病史、體

中圖分類號(hào)：R714.25；R656.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）04-0049-02