黃清泉

（莆田市涵江醫(yī)院普通外科，福建 莆田 351111）

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急性大腸穿孔25例診治體會(huì)

黃清泉

（莆田市涵江醫(yī)院普通外科，福建 莆田 351111）

【摘要】目的 探討急性大腸穿孔診斷治療。方法 回顧分析我院于2005年～2014年收治的急性大腸穿孔患者25例。結(jié)果 大腸惡性腫瘤并穿孔40%（10/25），外傷性穿孔24%（6/25），醫(yī)源性穿孔8%（2/25），炎癥性腸穿孔4%（1/25），缺血性腸穿孔8%（2/25），自發(fā)性腸穿孔16%（4/25）?；颊卟∷缆?%（1/25）。結(jié)論 急性大腸穿孔造成急性腹膜炎，后果嚴(yán)重，根據(jù)病因分析，加強(qiáng)對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，盡早手術(shù)，術(shù)中徹底清洗，正確處理病灶，選擇合適術(shù)式，積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥是提高其治愈率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】大腸穿孔；診斷；治療

急性大腸穿孔病因多樣，病情較急，臨床上較少見，容易誤診，如不及時(shí)治療，預(yù)后較差，我院于2005年至2014年共收治此類患者25例，現(xiàn)回顧分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組男性17例，女性8例，年齡23～78歲，平均58歲。

1.2穿孔原因及部位。①穿孔原因：大腸惡性腫瘤并穿孔10例，占40%，外傷性穿孔6例，占24%，醫(yī)源性穿孔2例，占8%，炎癥性腸穿孔1例，占4%，缺血性腸穿孔2例，占8%，自發(fā)性腸穿孔4例占16%。②穿孔部位：盲腸4例，占16%，升結(jié)腸4例，占16%，橫結(jié)腸1例，占4%，降結(jié)腸2例，占8%，乙狀結(jié)腸10例，占40%，直腸上段4例，占16%。

1.3臨床表現(xiàn)：本組25例患者就診時(shí)均出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。均行直腸指檢，其中2例可觸及直腸腫塊，4例可觸及直腸質(zhì)硬干結(jié)糞塊。18例行腹腔診斷性穿刺，其中12例抽出黃色渾濁液體。18例行腹部平片，其中6例可見膈下游離氣體，12例可見腸脹氣、腸梗阻表現(xiàn)。15例行腹部CT平掃，其中可見腹腔積液15例，腸管腫物5例，腸管擴(kuò)張9例。

1.4治療：25例均行手術(shù)治療，其中行穿孔修補(bǔ)+引流術(shù)7例，修補(bǔ)+近端造口4例，一期切除吻合（包括癌腫根治或姑息切除）9例，Hartmann手術(shù)5例。

2 結(jié) 果

術(shù)后1例因感染性休克死亡，其余25例均于術(shù)后3～6 d腸功能恢復(fù)，10～28 d痊愈出院，其中5例并發(fā)肺部感染，2例出現(xiàn)心律失常，6例出現(xiàn)切口感染，均于積極治療后順利恢復(fù)。

3 討 論

急性結(jié)腸穿孔因結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多，腸壁血供特殊，愈合能力差等特點(diǎn)，穿孔后易造成腹膜炎、腹腔嚴(yán)重感染，同時(shí)因結(jié)腸內(nèi)容物呈半流體甚至固態(tài)形態(tài)，流性動(dòng)小，化學(xué)刺激性也小，因而癥狀體征發(fā)展緩慢［1］，易延誤診治，并發(fā)癥多，病死率高。

3.1常見病因：急性大腸穿孔中以腫瘤性穿孔最為常見，原因?yàn)槟[瘤侵蝕使腸壁穿孔，或是感染產(chǎn)生的毒素和炎性因子的作用而發(fā)生壞死穿孔，或者瘤性梗阻使腸管內(nèi)壓迅速升高，血供障礙導(dǎo)致的腸壁穿孔。外傷性大腸穿孔多見于開放性腹部損傷，銳器刺傷、車禍等作用于腹部的直接暴力是引起外傷性穿孔的主要原因［2］。炎癥性腸病穿孔可包括：特發(fā)性炎癥性腸病穿孔如潰瘍性結(jié)腸炎、Crohns病，感染因素引起的炎癥，與動(dòng)力學(xué)障礙有關(guān)的炎癥如憩室炎等，治療性介入措施所示炎癥，如藥物或放射性照射。缺血性大腸穿孔，見于腸管嵌頓、套疊、扭轉(zhuǎn)，腸管內(nèi)壓升高等原因影響腸壁血液供應(yīng)不暢導(dǎo)致壞死穿孔［3］。醫(yī)源性穿孔發(fā)生率0.1%～4.5%，多由于腸鏡診療、鋇劑灌腸、手術(shù)時(shí)損傷［4］。其致穿孔原因?yàn)闄C(jī)械性、氣體膨脹和（或）原有結(jié)腸疾病三方面造成。其他：可包括自發(fā)性穿孔、糞塊、異物等，較少見。好發(fā)于老年患者，好發(fā)部位為腹膜返折附近的直腸前壁、直腸乙狀結(jié)腸交界處和乙狀結(jié)腸腸袢的系膜對(duì)緣［5］。

3.2診斷：對(duì)于有明確病因的患者，如外傷性、醫(yī)源性、嵌頓疝，根據(jù)病史、查體及影像學(xué)檢查、診斷性腹腔穿刺，可診斷。大部分患者因考慮腹膜炎行剖腹探查術(shù)中明確診斷，因此對(duì)于不能明確診斷患者，不應(yīng)過分追求定性、定位診斷，只要有客觀的剖腹探查指征，即應(yīng)盡早手術(shù)，以免延誤治療。目前腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展對(duì)疑難病例的診斷治療無疑很有幫助。

3.3治療：因大腸壁相對(duì)較薄，血運(yùn)差，內(nèi)含菌量大，易于積氣，愈合能力差，大腸穿孔后腹腔污染嚴(yán)重，因此大腸穿孔應(yīng)急診手術(shù)。手術(shù)方式包括：穿孔修補(bǔ)術(shù)，腸切除一期吻合術(shù)，結(jié)腸各種造口或外置術(shù)。具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)穿孔部位、原因等患者具體情況選擇其中一種或幾種術(shù)式組合。對(duì)此，我們的體會(huì)是：如患者全身狀況較好，單發(fā)的小穿孔，穿孔鄰近腸管鄰近水腫不嚴(yán)重，腹腔污染較輕，穿孔時(shí)間較短（發(fā)病至手術(shù)＜6 h），特別是右半結(jié)腸穿孔的，可予單純修補(bǔ)或一期腸切除吻合。反之，如患者全身狀況較差，穿孔發(fā)生在左半結(jié)腸，腸管多發(fā)穿孔，穿孔時(shí)間較長，穿孔鄰近腸管炎癥水腫嚴(yán)重，腹腔污染重，則選擇病灶腸管切除或穿孔修補(bǔ)+近端腸管造口術(shù)更為安全。同時(shí)術(shù)中腹腔徹底清洗及引流管放置引流也是非常必要的?？傊中g(shù)應(yīng)遵循“創(chuàng)傷小、時(shí)間短、簡單、安全”的原則。術(shù)后加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，積極處理并發(fā)癥，注重多學(xué)科合作。

3.4預(yù)后：該病的預(yù)后主要與患者平素健康狀況、病程長短、手術(shù)情況及圍手術(shù)期管理有關(guān)，本組1例死亡系因老年患者，病程已60 h，就診時(shí)已出現(xiàn)感染行休克。因此，及時(shí)就診，盡早手術(shù)，術(shù)中徹底清洗，正確處理病灶，選擇合適術(shù)式，積極治療原發(fā)病及并發(fā)癥，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是提高其治愈率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1340.

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［5］ 申哲洙，譚正力.老年特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂22例［J］.中國老年學(xué)雜志，2014，34（14）:4031-4032.

中圖分類號(hào)：R656

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）04-0034-02

T reatment of 25 Cases of Acute Perforation of the Large Intestine

HUANG Qing-quan
（Department of General Surgery， Putian City Hanjiang Hospital， Putian 351111， China）

［Abstract］Objective To diagnosis and treatment of acute perforation of the large intestine. Methods 25 patients with acute perforation of the large intestine admitted to our hospital during 2005 and 2014 were clinically analyzed retrospectively. Results Large intestine malignant tumor and perforation for 40%，traumatic causes accounted for 24%； iatrogenic causes for 8%； infammatory colonic lesions for 4%； ischemic causes for 8%； spontaneous perforation for 16%. The mortality rate was 4%. Conclusions Acute perforation of the large intestine could result in peritonitis which could cause a severe clinical outcome，therefore， this disease should be further understood， early diagnosis， early operation， intraoperative thoroughly clean， properly handle lesions， choose a suitable operation， actively treating the primary disease and complications was the key to improve the cure rate.

［Key words］Perforation of the large intestine； Diagnosis； Therapy