佟志奎

（遼寧省營口市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 營口 115007）

持續(xù)硬膜外麻醉（CEA）與腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉（CSEA）在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果

佟志奎

（遼寧省營口市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 營口 115007）

目的 比較腰硬膜外聯(lián)合麻醉和持續(xù)硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的效果。方法 選擇300例2013年1月至2015年12月在我院擇期剖宮產(chǎn)孕婦，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（CSEA組）和對(duì)照組組（CEA組）各150例，觀察兩種方法的起效時(shí)間、術(shù)中出血量、麻藥用量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間、術(shù)中出血量、麻藥用量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均少于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦感覺阻滯效果、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度評(píng)價(jià)均高于對(duì)照組差異具有顯著性（P＜0.05），2組產(chǎn)婦新生兒Apgar評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論 腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉使用劑量小、麻醉效果良好、安全性高，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

持續(xù)硬膜外麻醉（CEA）；腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)

腰硬膜外聯(lián)合麻醉（combinedspinal/epidural anesthesia，CSEA）是一種較新的麻醉方法，具有腰麻用藥量小、麻醉起效迅速、阻滯平面廣、腹部肌肉松弛作用好、作用時(shí)間靈活及術(shù)后硬膜外腔鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)。本研究旨在比較剖宮產(chǎn)手術(shù)中CSEA和CEA的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇300例2013年1月至2015年12月在我院擇期剖宮產(chǎn)孕婦，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（CSEA組）和對(duì)照組組（CEA組），隨機(jī)分為CSEA組150例和CEA組150例。兩組孕婦年齡20～39歲，體質(zhì)量為54～80 kg，孕周38～42周，2組產(chǎn)婦心肺功能正常，無其他疾患或并發(fā)癥，且符合椎管內(nèi)麻醉的適應(yīng)條件，排除胎兒宮內(nèi)窘迫。且兩組患者年齡、體質(zhì)量、孕周無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方法：300例孕婦進(jìn)入手術(shù)室后均予給吸氧，同時(shí)開放上肢靜脈通靜脈滴注0.9%復(fù)方氯化鈉10～15 mL/（kg?h）。兩組患者的穿刺點(diǎn)均為L2～3入路，實(shí)時(shí)進(jìn)行血壓、心電圖等生命體征監(jiān)測(cè)。CSEA組：選用18G筆尖背入式腰麻一硬膜外聯(lián)合穿刺針（針內(nèi)針），包括一根18G硬膜外針和一根27G腰穿針。當(dāng)確認(rèn)腦脊液流出后以0.2 mL/s的速度注入含布比卡因8 mg的重比重麻藥1.6 mL，快速退出腰穿針，向頭側(cè)置入硬膜外管3 cm備用，退針固定、平臥，調(diào)控麻醉平面。CEA組：選用18G硬膜外穿刺針，行單次硬膜外持續(xù)麻醉，穿刺成功后向頭側(cè)置管3 cm，試探用藥（2%利多卡因4 mL）后，觀察5～10 min，調(diào)拭麻醉平面，給追加量6 mL，直至麻醉效果滿意。兩組病例麻醉平面均控制在T6～8。

1.3 觀察指標(biāo)：由麻醉師對(duì)2組產(chǎn)婦心電圖（ECG）、血壓（NBP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸（RR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。

1.3.1 麻醉起效時(shí)間和感覺阻滯程度：麻醉起效時(shí)間即注藥后至切開區(qū)痛覺消失時(shí)間；感覺阻滯程度，溫覺消失為1分，痛覺消失為2分、觸覺消失為3分、深度覺消失為4分、本體覺消失為5分。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度按改良Bromange法評(píng)定。記CEA組（P＜0.01）。所有采用CSEA組的手術(shù)時(shí)間均在腰麻記錄中利多卡因及布比卡因的用量。

1.4 新生兒評(píng)分：采用Apgar評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組麻醉有效率（100%；150/150）高于對(duì)照組（82.5%； 124/150），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 實(shí)驗(yàn)組麻醉起效時(shí)間（3.25±0.32）min、肌松滿意度（97.67；147/150）、Bromage評(píng)分（5.30±0.31）分、平均動(dòng)脈壓（13.5± 3.2）mm Hg均優(yōu)于對(duì)照組[分別為（8.79±1.46）min、（73.33；22/30）、（3.86±0.4）分、（11.1±3.4）mm Hg]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量（320.52±15.53）mL，對(duì)照組355.13±19.80）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 實(shí)驗(yàn)組麻醉阻滯完善時(shí)間（8.70±0.81）min、麻醉至分娩結(jié)束時(shí)間（11.50±3.25）min、麻醉恢復(fù)時(shí)間（162.04±10.43）min均長于對(duì)照組[分別為（16.17±0.40）min、（23.95±4.91）min、（80.31± 13.18）min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 Apgar評(píng)分實(shí)驗(yàn)組（9.08±0.41）分與對(duì)照組（9.18±0.20）分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)在婦產(chǎn)科的廣泛應(yīng)用，極大的改善了諸如胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破嚴(yán)重合并癥產(chǎn)婦的妊娠情況。在剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用的麻醉分別為局麻、全麻、硬膜外麻醉、腰麻等[1]，在選擇麻醉方法時(shí)，不但要考慮術(shù)中操作的需要，更要保證胎兒的安全。局麻方法由于用藥量較大且腹腔牽拉較大，患者較為痛苦，在臨床上已十分少見。全麻方法由于對(duì)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)有較大不良反應(yīng)，因此一般情況應(yīng)用較為傳統(tǒng)單純持續(xù)硬膜外麻醉對(duì)血壓影響較小術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果好，但是持續(xù)硬膜外麻醉的阻滯平面出現(xiàn)緩慢麻醉的起效時(shí)間較長，且局麻藥用量較大，加大了胎兒分娩的危險(xiǎn)因素。有報(bào)道稱硬膜外麻醉失敗率為4%左右，而且有的產(chǎn)婦出現(xiàn)各種程度的不適感，且肌松滿意率僅為25%～44%[2]；而腰硬聯(lián)合麻醉將腰麻和硬膜外阻滯各自的優(yōu)點(diǎn)集為一體可使手術(shù)麻醉的成功率明顯提高。

目前手術(shù)室最長用的剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方法是持續(xù)硬膜外麻醉，這種麻醉方法麻醉作用時(shí)間具有可控性，優(yōu)勢(shì)十分明顯，但因其起效時(shí)間緩慢，術(shù)中產(chǎn)婦注射劑量較大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全和腹肌松弛度不高的現(xiàn)象，臨床效果不能令人滿意[3]。而腰麻（SA）因其對(duì)產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)影響較大，容易引發(fā)惡心、嘔吐等癥狀，有可能出現(xiàn)阻滯效果不滿意，而不能追加給藥，嚴(yán)重者需要更改為全麻。采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉效果良好，安全性也更高，彌補(bǔ)二者的不足，集中了二者的優(yōu)點(diǎn)。

從病理學(xué)角度分析，子宮的交感運(yùn)動(dòng)神經(jīng)來自脊神經(jīng)，加之產(chǎn)婦妊娠的特殊性采取硬膜外麻醉時(shí)不能夠有效避免對(duì)產(chǎn)婦盆腔深部的牽拉，需要輔助靜脈給藥，麻醉過程復(fù)雜，增加了管理和操作的難度[4]。另外，在持續(xù)硬膜外麻醉過程中麻醉藥物的使用劑量需要科學(xué)控制，雖然首劑用藥增大劑量可以擴(kuò)展麻醉阻滯的范圍，但安全性會(huì)有相應(yīng)的下降，以引發(fā)各種不良反應(yīng)或者并發(fā)癥。采取腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉減小了麻醉藥物的使用劑量，使得小劑量麻醉實(shí)現(xiàn)快速、有效、安全的麻醉效果，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)的質(zhì)量。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉無需使用其他靜脈輔助藥物，對(duì)交感神經(jīng)的傳導(dǎo)阻斷效果良好，鎮(zhèn)痛效果明顯，避免了產(chǎn)婦術(shù)中疼痛而引發(fā)的手術(shù)應(yīng)激，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

總體來看，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉大大縮短了麻醉起效的時(shí)間，也增強(qiáng)了麻醉的效果，提高了臨床用藥的安全性，對(duì)母嬰影響較小，可控性強(qiáng)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] 羅南英.不同椎管內(nèi)麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的比較[J].醫(yī)學(xué)信息旬刊,2011,24(8):5386-5387.

[2] 吳文書. 不同椎管內(nèi)麻醉方法應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的效果比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(16):96-97.

[3] 趙澤宇,王茜,李志全,等.椎管內(nèi)不同麻醉方式對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響[Z].第二屆全球華人麻醉會(huì)議(GCCA2012)第五屆全國青年麻醉學(xué)科醫(yī)師學(xué)術(shù)論壇[C].2012:166.

[4] 孫文孔.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用的效果觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,5(7):40-41.

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1671-8194（2016）35-0037-02