趙 潔，郭絲錦，易 軍

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院甲乳血管外科，陜西 西安 710032)

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【婦幼綜合研究】

乳腺癌患者的心理狀況及心理康復

趙 潔，郭絲錦，易 軍

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院甲乳血管外科，陜西 西安 710032)

為了探究乳腺癌患者的心理狀況及心理干預的臨床效果，提供更多乳腺癌心理干預的臨床依據(jù)，該文從乳腺癌患者的心理問題、影響乳腺癌患者心理狀況的相關因素以及乳腺癌患者的心理干預方式等方面，結合國內(nèi)外相關文獻作一綜述。

乳腺癌；心理狀況；心理康復；綜述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2011年美國民眾約有230480例新發(fā)乳腺癌，39520例乳腺癌患者死亡[1]。在我國，乳腺癌的發(fā)病率正以每年2%～3%的速度遞增，每年新增乳腺癌患者約占全球乳腺癌的12.2%，死亡人數(shù)約占9.6%[2-3]。雖然相較于其他癌癥，乳腺癌具有較高存活率，但是患者所要面臨的不僅僅是手術導致的乳房形體改變、上肢功能障礙，還要承受放化療對生育的影響，這些影響貫穿于乳腺癌診治的整個過程，對患者心理產(chǎn)生巨大的負面影響。癌癥本身就是一種應激源，誘導患者產(chǎn)生各種心理癥狀，而這些心理癥狀又影響患者的生活質量和身體康復，并有可能加速癌癥的發(fā)展。乳腺癌患者多伴有不同程度的心理異常，尤其是對淋巴轉移的乳腺癌患者[4]。因此，關注乳腺癌患者的心理狀態(tài)、對其進行心理干預已成為癌癥治療的組成部分。目前已有許多不同的心理治療方法用于乳腺癌的臨床治療中。本文結合國內(nèi)外有關乳腺癌心理問題及心理康復干預的文獻作一綜述。

1乳腺癌患者的心理問題

乳腺癌患者經(jīng)過確診、手術和放化療的負性刺激后，常引發(fā)出緊張、恐懼、焦慮、抑郁、悲觀、絕望、抗藥心理等一系列心理問題，甚至出現(xiàn)精神疾病。有學者發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者的心理障礙發(fā)生率遠高于其他惡性腫瘤患者。國內(nèi)資料顯示，乳腺癌患者手術兩年后仍有高達45%的焦慮及60%的抑郁存在。乳腺癌患者在疾病確診后，主要是對自己生命、對治療后體型改變、生存無價值、對手術后功能障礙生活不能自理、對家庭經(jīng)濟、子女撫養(yǎng)、老人照顧、丈夫負擔重等方面存在擔心。據(jù)統(tǒng)計，剛確診乳腺癌的患者抑郁癥狀發(fā)生率高達32.1%，其中19.4%表現(xiàn)為輕度抑郁，11.2%表現(xiàn)為中度抑郁，1.5%表現(xiàn)為重度抑郁。同時，放化療引發(fā)的咳嗽、食欲不振、惡心、嘔吐和脫發(fā)等并發(fā)癥成為影響患者心理的重要因素。2015年Chang 等[5]研究發(fā)現(xiàn)輔助治療能顯著增加患者抑郁的發(fā)生。除此之外，乳腺癌患者在不同化療周期的心理狀態(tài)亦有所變化，隨著化療次數(shù)增加，焦慮發(fā)生的比例有所下降。但仍有部分患者存在著對腫瘤復發(fā)轉移的恐懼、乳房缺失引起的自尊心受損、自卑、受歧視感和自我價值降低等表現(xiàn)。Ho等[6]人調(diào)查了中國乳腺癌患者的心理狀況，強調(diào)了及時檢測患者焦慮、抑郁和采取有效干預措施的重要性。

2影響乳腺癌患者心理狀況的相關因素

有學者將單因素分析顯示有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量進行多元回歸分析，包括年齡、文化程度、家庭人均月收入、婚姻滿意度、術前身材滿意度、配偶的態(tài)度和社會支持等。

2.1年齡

一般來說，年齡越小的乳腺癌患者對自我形象的要求越高，年齡小于40歲的乳腺癌患者的心理健康狀況不容樂觀，年齡越高的患者相對較低。乳腺癌年輕生存者(18～55歲)的心理狀態(tài)在治療后平均3.7年的時間內(nèi)稍差于年長者(65歲及以上)，青年乳腺癌患者主要出現(xiàn)否認、恐懼、憂慮和悲觀的心理特征。2012年Avis等[7]分析了其中緣由，認為年齡之所以成為年輕乳腺癌患者抑郁的危險因素，是因為年齡對疾病本身的作用以及在生命中的特殊時期進行癌癥治療的影響。

2.2文化程度

文化程度對于乳腺癌患者心理的影響至今存在爭議。有些學者認為高學歷女性在人格上崇尚獨立，注重自我價值感以及內(nèi)在素質和修養(yǎng)，更能夠對自我形象做出較客觀的評價。2001年，賈樹華等的研究結果顯示，受教育程度越高的乳腺癌患者，能夠迅速掌握醫(yī)學知識而具有較好的依從性，能夠積極應不幸的事件，避免消極情緒。另外經(jīng)濟上的相對獨立也減輕了患者在醫(yī)療費用的負擔，物質和精神壓力都相應減輕。相反，文化程度越高的乳腺癌患者，自我價值感越強，對形體改變就越重視，從而導致心理問題越多，焦慮和抑郁程度也越重。

2.3配偶

乳房作為女性的第二性征是女性自信心的重要組成部分，但是由于疾病和手術患者要面臨乳房缺失、擔心失去對配偶的吸引力進而擔憂夫妻關系。因而此時丈夫如不能夠及時地給予支持、關懷，反而疏遠指責患者，會使患者的自尊心受到極大的傷害，背上沉重的精神負擔和情感壓力。2001年郭桂芳等研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者的婚姻質量在婚姻滿意度、夫妻交流、性生活3個方面得分明顯低于常模。2004年Nancy等對204位年輕乳腺癌患者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，性障礙是乳腺癌患者擔憂的重點之一，而單身女性則對今后與異性的交往產(chǎn)生恐慌。另外，有研究發(fā)現(xiàn)婚姻時間與患者焦慮情況成反比，婚姻時間越長，患者焦慮發(fā)生會有所降低。

2.4手術方式

乳腺癌患者的心理狀況與選擇的手術方式亦有相關性，但是不同研究的結果存在一定差異。有專家認為行保乳手術的患者術后生活質量優(yōu)于行改良根治術的乳腺癌患者。相反，有學者認為相較于行改良根治術的乳腺癌患者，選擇保乳的病人術后更擔心疾病的復發(fā)，生存質量也較差。不同的是，2014年Suppli等[8]并沒有發(fā)現(xiàn)手術類型與乳腺癌患者抑郁風險的明確相關性。

3 乳腺癌患者心理干預方式

乳腺癌患者的心理護理除了幫助她們完成診治之外，還能夠從精神方面對他們進行安慰、支持和鼓勵，增強患者與疾病作斗爭的信心和決心。2014年Carvalho等[9]認為對于正在服用他莫昔芬的乳腺癌患者應該禁用抗抑郁藥物，如帕羅西汀。因此，臨床心理干預顯得尤為重要。

3.1個體心理干預

個體心理干預主要是對患者一對一、面對面的心理干預。由于病人的個性、能力各不相同，對待疾病的心態(tài)和接受程度亦不同，相應的也會有不同的心理反應。這就要求臨床護士要根據(jù)病人的不同心理狀態(tài)給予針對性護理措施。首先，術前應向患者詳細告知手術方案，使患者充分了解手術可能產(chǎn)生的后果。2010年葛莉對150例乳腺癌根治術患者進行個體心理干預，發(fā)現(xiàn)患者術前焦慮明顯緩解，睡眠質量和滿意度也相應的提高。其次，護士應對患者術后心理和術后康復進行充分宣教，使患者至少在治療期間內(nèi)能有效緩解心理壓力、提高患者依從性、保證治療效果[10]。2012年，Sherman[11]對乳腺癌患者進行個體電話咨詢或者視頻宣教，明顯穩(wěn)定了患者在輔助治療過程中的心理狀況。2013年張玉穎、張士淮等人證明康復操訓煉能有效減輕乳腺癌術后患肢水腫，提高患者生存質量。同年，Henderson等[12]比較了心理干預、營養(yǎng)宣教、常規(guī)護理對放療患者的效果，結果提示心理干預能明顯增強患者對放療的適應速度和能力。2014年，Vargas等[13]的壓力心理疏導對改善南佛羅里達240名乳腺癌患者治療期間的疲勞、睡眠和生活質量降低具有良好效果。2015年申文榮等報道了有氧運動康復操在乳腺癌術后患肢功能鍛煉中的應用，康復鍛煉的患者肩關節(jié)活動度顯著提升。因此，科學規(guī)范的進行乳腺癌術后康復鍛煉對改善患肢功能、提高患者生存質量和生活信心著至關重要的作用，有必要將心理護理干預作為乳腺癌全程管理中的輔助環(huán)節(jié)廣泛開展[14]。除此之外，美容健康教育對乳腺癌患者同樣重要，經(jīng)過手術后，患者能更好的接受乳房外形的改變，降低心理壓力過大的發(fā)生[15]。經(jīng)過長期臨床實踐，我科對乳腺癌患者在常規(guī)護理基礎上宣傳漸進式康復操鍛煉，于術后第1天由乳腺?？菩〗M或護理組長組織家屬及患者制定康復計劃，建立公眾微信平臺、觀看視頻，并結合圖片資料進行講解、演示和指導。在院期間學會基本動作，出院時建立患者數(shù)據(jù)庫，發(fā)放乳腺癌術后康復指導手冊及示意圖，結果證明患者術后康復明顯改善，患者心理狀態(tài)亦有明顯改進。

3.2集體心理干預

集體心理干預主要是指心理學工作者將若干人員組織起來，運用心理學的理論，進行系統(tǒng)地、有步驟地講解、討論和解決共同關注的問題。早在1993年Taylor等就發(fā)現(xiàn)當人們遇到嚴重應激時更愿意跟自己有相似經(jīng)歷的人在一起。國內(nèi)外許多乳腺專家亦認為團體心理治療可以糾正乳腺癌病人的認知偏差，改善患者負性情緒[16]。Chujo等[17]和Bj?rneklett等[18]分別肯定了團體心理干預對復發(fā)乳腺癌患者以及早期乳腺癌患者的重要意義。 2012年毛雪萍等采用圓桌會議形式進行乳腺癌患者團體心理干預，證明該方式心理干預可提高患者應對各種心理痛苦的能力。2015年蔣軍英研究發(fā)現(xiàn)10周結構化、封閉式團體心理護理可明顯改善乳腺癌患者術后生存質量和情緒狀態(tài)。同年，北京天壇醫(yī)院乳腺科成立乳腺癌心理康復團體“汝康”沙龍，以團體心理康復活動為主，開展多種多樣的健康教育、病友小組活動，開設天壇乳腺疾病網(wǎng)、健康咨詢熱線等多種交流平臺，為乳腺癌患者進行持續(xù)、系統(tǒng)的團體心理干預，對臨床實踐具有較好的指導和借鑒意義。2015年陳顯春等發(fā)現(xiàn)了團體心理治療對乳腺癌改良根治術后患者病恥感的改善作用，文化程度和婚姻狀態(tài)是影響干預效果的因素。2016年李蓉等對治療期乳腺癌患者實施聯(lián)合康復志愿者共同工作的專家講堂與主題討論相結合的團體心理干預，對改善其心理狀況和生存質量有積極作用。2015年Gudenkauf等[19]施行的團體心理干預能提高患者對疾病的適應能力，主要包括認知行為訓練和心理放松訓練。2016年程予波等人探討團體心理干預對乳腺癌化療患者希望水平及免疫功能的影響，團體心理干預能夠改善乳腺癌化療患者的希望水平，提高機體免疫能力。除此之外，Rissanen[20]研究發(fā)現(xiàn)團體心理干預與個體心理干預的效果沒有顯著差異，而且只有極少一部分乳腺癌患者愿意接收心理干預，心理干預的臨床應用仍有待推廣。

3.3家庭心理干預

家庭心理干預是一種特殊的集體心理干預方式，是將家庭作為治療對象，家庭是病人獲得支持和幫助的一個非常重要的來源和場所。2016年，Berhili等[21]提出尤其對年輕乳腺癌患者來說，來自家庭的支持對患者能否積極抗爭乳腺癌至關重要。2009年，華路敏等應用自編的一般資料調(diào)查表及家庭親密度和適應性量表，對40例乳腺癌術后化療患者以問卷方式進行調(diào)查。結果乳腺癌術后化療患者家庭的親密度與不滿意程度均高于我國一般人群。因此，對年輕患者心理因素評估的同時更應注意部分患者對家庭親密度的感受，并有針對性地對患者及家屬開展社會心理干預。2013年韋佩沂探討家庭干預對乳腺癌術后患者心理的影響，結果發(fā)現(xiàn)家庭干預組患者術后抑郁、焦慮狀態(tài)較對照組有所改善，差異有統(tǒng)計學意義。

3.4其他心理干預

除此之外，還有其他許多不同的心理干預方法，包括藝術療法、音樂療法以及閱讀療法等等。2012年，Boyde等[22]探究了音樂療法的臨床意義。2013年，Monti等[23]人提出了新型藝術干預療法，尤其對具有較高壓力水平的患者具有重要作用。2014年Boehm等[24]綜述了藝術干預療法對乳腺癌患者焦慮、抑郁和生活質量的潛在作用，肯定了該療法的臨床推廣價值。

4 探索具有中國特色的心理干預模式

癌癥容易誘發(fā)患者產(chǎn)生各種心理癥狀，而這些心理癥狀又影響患者的生活質量和身體康復，并有可能促進癌癥的進一步惡化。腫瘤心理學研究顯示，良好的情緒支持、行為干預能使癌癥患者生存期延長1倍。放松訓練、社會支持、自我疏瀉能增加細胞免疫功能，從而延長患者的生存期。在我國的文化背景、意識形態(tài)、社會及醫(yī)療環(huán)境下，通過醫(yī)生領導的乳腺癌心理支持是一個有效的心理康復途徑。然而，目前國內(nèi)外尚未有規(guī)范的針對乳腺癌患者的心理療法，對各種心理干預方式的認識尚不統(tǒng)一，在眾多調(diào)查研究中仍缺乏統(tǒng)一的標準，專家觀點也褒貶不一[25]。

綜上所述，心理干預治療可以明顯降低乳腺癌患者各種心理障礙的發(fā)生率及反應程度。目前我國尚需要有大批從事心理學和腫瘤研究治療的工作者參與其中，并建立相應的社區(qū)輔導支持機構。在國內(nèi)心理資源干預有限的情況下，爭取建立適合國情、積極有效的干預方案和體系，從而普遍應用于實踐中。

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[專業(yè)責任編輯：韓 蓁]

Psychological state and psychological rehabilitation of breast cancer patients

ZHAO Jie, GUO Si-jin, YI Jun

(Department of Thyroid, Breast and Vascular Surgery, Xijing Hospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,ShaanxiXi'an710032,China)

To investigate the psychological state and clinical effects of psychological intervention for breast cancer patients and provide more clinical evidence for psychological intervention, a review was proceeded from the aspects of psychological problems, influencing factors of psychological state as well as different methods of psychological intervention referring domestic and international reports.

breast cancer; psychological state; psychological rehabilitation; review

2016-11-04

趙 潔(1980-)，女，護師，主要從事乳腺甲狀腺疾病的臨床護理工作。

易 軍，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.12.041

R737.9

A

1673-5293(2016)12-1552-03