楊煒青 李 遜 何永忠 馮 鋼 李 天 徐桂彬 賴(lài)德輝 徐 巍 謝清靈 趙海波 楊敏龍

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科 廣州醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)新技術(shù)與產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心，廣州 510700)

·臨床研究·

輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石的療效分析(附43例報(bào)告)*

楊煒青 李 遜**何永忠 馮 鋼 李 天 徐桂彬 賴(lài)德輝 徐 巍 謝清靈 趙海波 楊敏龍

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院泌尿外科 廣州醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)新技術(shù)與產(chǎn)品轉(zhuǎn)化中心，廣州 510700)

目的 探討輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS)治療鹿角狀腎結(jié)石的安全性和可行性。 方法 回顧性分析2012年1月～2015年9月我院應(yīng)用輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石43例的臨床資料，術(shù)中留置輸尿管軟鏡鞘，引入輸尿管軟鏡進(jìn)行鈥激光碎石，術(shù)后1個(gè)月一期統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率，結(jié)石未清除則采取再次FURS或體外沖擊波碎石。 結(jié)果 一期手術(shù)均能成功碎石，其中36例一期FURS，6例需行二期FURS，1例三期FURS。手術(shù)均成功置入鏡鞘且尋及結(jié)石。手術(shù)時(shí)間43～136 min，平均67 min。術(shù)后住院時(shí)間2～18 d，中位數(shù)4 d。術(shù)后1個(gè)月一期結(jié)石清除率72.1%(31/43)，總結(jié)石清除率88.4%(38/43)。3例聯(lián)合術(shù)后ESWL成功清除結(jié)石。1例孤立腎合并鹿角狀結(jié)石術(shù)后因輸尿管石街出現(xiàn)感染性休克和急性腎功能衰竭，1例術(shù)后腎周尿性膿腫，均治愈。術(shù)后發(fā)熱2例。均無(wú)需輸血，無(wú)輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥?？偛l(fā)癥發(fā)生率9.3%(4/43)。 結(jié)論 對(duì)于大部分鹿角狀腎結(jié)石，輸尿管軟鏡安全、可靠、有效，但為提高手術(shù)安全性及降低感染發(fā)生率，復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石提倡應(yīng)用單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療。

鹿角狀腎結(jié)石； 輸尿管軟鏡； 療效

鹿角狀腎結(jié)石(staghorn calculi)是一種特殊類(lèi)型的腎結(jié)石，具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、術(shù)中難以取凈結(jié)石和術(shù)后結(jié)石易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治療>2 cm鹿角狀腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但存在大出血、感染、結(jié)石殘留、損傷周?chē)K器等并發(fā)癥的可能。近年來(lái)，輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS)技術(shù)發(fā)展迅速，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于各種類(lèi)型的上尿路結(jié)石治療。本研究回顧性分析我科2012年1月～2015年9月應(yīng)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療鹿角狀腎結(jié)石43例資料，旨在探討輸尿管軟鏡治療鹿角狀腎結(jié)石的有效性和安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，男26例，女17例。年齡32～61歲，平均46歲?；紓?cè)腰部疼痛25例，全身體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石或結(jié)石較前增大18例。病程1個(gè)月～5年。術(shù)前B超、KUB+IVP、CTU檢查診斷鹿角狀腎結(jié)石，左側(cè)24例，右側(cè)19例；結(jié)石直徑2.5～6.7 cm，平均3.4 cm。合并輕度腎積水24例，19例無(wú)腎積水。孤立腎7例(解剖性孤立腎3例，功能性孤立腎4例)。術(shù)前均行血常規(guī)、肝功能、凝血、中段尿培養(yǎng)，合并慢性腎功能不全8例(血肌酐188～440 μmol/L)，泌尿系感染21例(中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，術(shù)前根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素治療直至尿涂片未找到細(xì)菌)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①完全或部分鹿角狀腎結(jié)石；②無(wú)腎積水或合并輕度腎積水；③合并泌尿系感染者，經(jīng)過(guò)充分引流和消炎抗感染治療后尿涂片陰性；④術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

29例因合并泌尿系感染或腎積水術(shù)前1周在局麻下行患側(cè)輸尿管逆行插管，留置輸尿管支架管擴(kuò)張輸尿管以及引流腎臟。FURS采用連續(xù)硬膜外麻醉，截石位。Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡經(jīng)尿道上行到腎盂，留置斑馬導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲在X線透視下逆行留置Cook F14～F16輸尿管軟鏡鞘，如留置輸尿管軟鏡鞘困難，則使用筋膜擴(kuò)張器或Bard F18球囊擴(kuò)張器在X線透視下擴(kuò)張輸尿管，再置入軟鏡鞘。電子輸尿管軟鏡(Olympus，F(xiàn)9.9)連接人工灌注下保持視野清晰，尋找到結(jié)石，使用200 μm光纖碎石(德國(guó)威孚萊鈥激光，設(shè)置功率為0.8～1.2 J/8～15 Hz)，使用“蠶食”法擊碎結(jié)石，盡量粉末化，Cook套石籃取石。留置雙J管及尿管。次日復(fù)查KUB。收集碎石并分析結(jié)石成分，如結(jié)石為無(wú)水尿酸，出院給予口服枸櫞酸氫鉀鈉溶石治療。1個(gè)月返院復(fù)查KUB或CT并拔除雙J管，如殘留結(jié)石較大(>1.5 cm)或形成輸尿管石街，需再次FURS手術(shù)，殘留結(jié)石較小(<1 cm)可行體外沖擊波輔助治療。殘留結(jié)石直徑≤4 mm，無(wú)尿路感染或其他任何癥狀，定義為無(wú)臨床意義殘石，納入結(jié)石清除[2]。

2 結(jié)果

一期手術(shù)均能成功碎石，其中36例一期FURS，6例需二期FURS，1例三期FURS。鏡鞘均成功置入，其中8例需使用筋膜擴(kuò)張器或球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張。均能尋及結(jié)石。一期手術(shù)時(shí)間43～136 min，平均67 min，術(shù)后住院2～18 d，中位數(shù)4 d。術(shù)后1個(gè)月一期結(jié)石清除率72.1%(31/43)，7例因殘留結(jié)石較大(>1.5 cm 3例)或形成輸尿管石街(4例)，行二期FURS治療，其中6例結(jié)石清除，1例三期FURS碎石成功。輸尿管軟鏡手術(shù)總結(jié)石清除率為88.4%(38/43)。3例殘留7～9 mm結(jié)石，術(shù)后1個(gè)月體外沖擊波碎石術(shù)治療。1例孤立腎合并鹿角狀結(jié)石者輸尿管軟鏡術(shù)后因輸尿管石街出現(xiàn)感染性休克和急性腎功能衰竭，行血液透析、經(jīng)皮腎造瘺、經(jīng)皮腎取石治療治愈。1例術(shù)后因碎石梗阻出現(xiàn)腎周尿性膿腫，行腎周膿腫穿刺引流和經(jīng)皮腎造瘺取石治療治愈。術(shù)后2例發(fā)熱，體溫>38.5 ℃，經(jīng)消炎抗感染后治愈。均無(wú)需輸血，無(wú)輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥?？偛l(fā)癥發(fā)生率9.3%(4/43)。結(jié)石成分：草酸鈣21例，尿酸11例，感染石(磷酸鎂銨、碳酸磷灰石)10例，胱氨酸1例。

3 討論

輸尿管軟鏡技術(shù)的發(fā)展，為上尿路結(jié)石的治療提供新方案，并且該方案更加微創(chuàng)，特別是對(duì)≤2 cm的上尿路結(jié)石應(yīng)用效果更為理想。不過(guò)該技術(shù)的手術(shù)成本比較高，并且操作難度比較大，因此需要手術(shù)醫(yī)師有比較豐富的輸尿管硬鏡操作經(jīng)驗(yàn)，并且經(jīng)過(guò)正規(guī)醫(yī)療中心的培訓(xùn)。對(duì)于直徑>2 cm的腎輸尿管結(jié)石甚至鹿角狀結(jié)石，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的普遍觀點(diǎn)認(rèn)為，雖然一次手術(shù)的結(jié)石清除率目前PCNL更有優(yōu)勢(shì)[3，4]，但輸尿管軟鏡具有創(chuàng)傷小、安全性好及可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)。Ben Saddik等[5]報(bào)道輸尿管軟鏡治療20～30 mm腎結(jié)石，經(jīng)過(guò)2次、3次手術(shù)的碎石成功率可分別達(dá)到89.3%、97.1%。Prabhakar[6]報(bào)道輸尿管軟鏡治療平均直徑25 mm的腎結(jié)石，單次與二次碎石成功率也可分別達(dá)86.6%、100%。Hyams等[7]應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療直徑20～30 mm的腎結(jié)石120例，結(jié)石完全清除和殘留結(jié)石直徑<2 mm的患者共76例(63%)，結(jié)石完全清除及殘留結(jié)石直徑<4 mm的“無(wú)意義”殘石患者共100例(83%)。劉建河等[8]報(bào)道輸尿管軟鏡治療直徑>2 cm腎結(jié)石，隨訪8周，結(jié)石清除率達(dá)90.9%。本研究結(jié)石平均3.4 cm，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率達(dá)72.1%，經(jīng)二期和三期FURS術(shù)后總結(jié)石清除率為88.4%(38/43)，和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，其中36例一期FURS，6例需行二期FURS，1例三期FURS。鹿角狀結(jié)石行FURS一期結(jié)石清除率較低，應(yīng)術(shù)前與患者充分溝通，提高患者依從性，做好分期碎石的準(zhǔn)備。依從性較差的患者，如殘留結(jié)石數(shù)量較多，拔除支架管后可能形成石街，反復(fù)造成尿路梗阻，腎功能進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)術(shù)前充分告知風(fēng)險(xiǎn)，積極行PCNL手術(shù)提高一期結(jié)石清除率。

輸尿管軟鏡術(shù)中應(yīng)盡可能使用輸尿管軟鏡鏡鞘，鏡鞘不僅保護(hù)鏡體，還可以充分引流，特別是結(jié)石體積較大、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)病例，應(yīng)盡可能留置較大管徑軟鏡鏡鞘，以保證視野清晰和較低的腎盂內(nèi)壓，也可通過(guò)鏡鞘取出部分碎石，避免輸尿管軟鏡反復(fù)進(jìn)出造成輸尿管損傷。如術(shù)前尿路造影提示輸尿管條件較差(狹窄、纖細(xì)或嚴(yán)重扭曲)或者結(jié)石體積較大(包括完全或不完全鑄型結(jié)石)，建議術(shù)前預(yù)先留置雙J管一條，被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管有利于術(shù)中置入軟鏡鏡鞘。薛蔚等[9]報(bào)道一次進(jìn)鏡成功率91.7%(310/338)，28例因輸尿管硬鏡進(jìn)鏡困難且無(wú)法在X線透視下放置輸尿管軟鏡鞘，均能在成功留置導(dǎo)絲的前提下安置雙J管，2周后再次嘗試，均能成功進(jìn)鏡。段康等[10]報(bào)道363例預(yù)留雙J管，軟鏡擴(kuò)張鞘一次放置成功率99.4%。Traxer等[11]報(bào)道359例軟鏡手術(shù)，應(yīng)用軟鏡鞘導(dǎo)致嚴(yán)重輸尿管肌層撕裂13.3%，沒(méi)有預(yù)先留置雙J管的病例術(shù)中輸尿管?chē)?yán)重?fù)p傷的比例是提前留置雙J管的7倍，提出預(yù)先留置雙J管可以大大降低術(shù)中輸尿管?chē)?yán)重?fù)p傷。Chu等[12]提出盡管先留置雙J管需要多一次手術(shù)，但是可以被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，更容易到達(dá)上尿路以及放更大直徑的外鞘；且可以降低醫(yī)療成本。術(shù)中置入軟鏡鏡鞘確實(shí)有困難時(shí)，不可強(qiáng)行置入，以免造成嚴(yán)重?fù)p傷，建議行輸尿管擴(kuò)張術(shù)(筋膜擴(kuò)張器或者球囊擴(kuò)張器)，如果無(wú)相應(yīng)儀器設(shè)備，建議先留置雙J管，擇期再行輸尿管軟鏡治療，提高手術(shù)的安全性。

FURS術(shù)中應(yīng)用鈥激光擊碎鹿角狀結(jié)石應(yīng)使用高頻低能設(shè)置，使用“蠶食”法，從結(jié)石邊緣開(kāi)始，用鈥激光光纖頂住結(jié)石，并且與結(jié)石表面形成一定角度，逐層粉碎結(jié)石，碎片呈粉末狀。鈥激光碎石時(shí)設(shè)置功率為0.8～1.2 J/8～15 Hz，術(shù)中逐步調(diào)整功率，以求最佳碎石、汽化效果。結(jié)石成分也影響碎石排石的效果，本研究尿酸性鹿角狀腎結(jié)石行FURS聯(lián)合枸櫞酸氫鉀鈉術(shù)后溶石效果理想，總結(jié)石清除率高達(dá)90.9%(10/11)。結(jié)石硬度越大(如一水草酸鈣)，術(shù)中結(jié)石粉碎化程度越差，不利于術(shù)后結(jié)石排出，容易形成石街，再次手術(shù)的幾率增加。

術(shù)后發(fā)熱、感染與全身炎癥反應(yīng)綜合征有關(guān)。輸尿管軟鏡能夠降低術(shù)中灌注壓，減少灌注水量以及控制手術(shù)時(shí)間，從而有效降低術(shù)后發(fā)熱及感染的發(fā)生率。尤其對(duì)于老年體弱患者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生率，必要時(shí)可分期行輸尿管軟鏡碎石。本組2例術(shù)后嚴(yán)重感染，與術(shù)后結(jié)石或者膿苔梗阻致引流不暢有關(guān)，術(shù)前尿培養(yǎng)均陽(yáng)性，且結(jié)石成分為磷酸鎂銨結(jié)石。建議感染性結(jié)石術(shù)前積極消炎抗感染治療，必要時(shí)留置輸尿管支架管引流充分后再行FURS，如感染控制欠佳或腎積膿，考慮積極行PCNL手術(shù)。如果一期FURS術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染，也應(yīng)考慮積極行經(jīng)皮腎造瘺，保證引流，控制感染，保護(hù)腎功能。因此，選擇輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石時(shí)，除結(jié)石負(fù)荷及結(jié)石位置等因素外，還必須注意有無(wú)合并嚴(yán)重泌尿系感染、結(jié)石可能的成分、結(jié)石硬度(CT值較高)、集合系統(tǒng)解剖異常、腎盞結(jié)構(gòu)變異等因素，這些因素都對(duì)療效產(chǎn)生影響。

對(duì)于體積較大腎結(jié)石及鹿角狀腎結(jié)石，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)仍是目前主流有效的微創(chuàng)取石手段。特殊病例，如有明顯出血傾向、孤立腎合并結(jié)石或經(jīng)皮腎取石手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者可考慮優(yōu)先行FURS。如出現(xiàn)各種原因引起嚴(yán)重感染，輸尿管內(nèi)引流不理想，均應(yīng)考慮積極行PCNL。單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石有利于減少手術(shù)并發(fā)癥，并提高結(jié)石清除率，值得推薦。李遜等[13]應(yīng)用該方法治療79例復(fù)雜性腎結(jié)石，結(jié)石完全清除73例，結(jié)石清除率達(dá)92.4%，未出現(xiàn)氣胸、腸道損傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于大部分鹿角狀腎結(jié)石，輸尿管軟鏡是安全、可靠、有效的，但為了提高手術(shù)安全性以及降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，部分復(fù)雜性鹿角狀腎結(jié)石提倡應(yīng)用單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療。

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(修回日期：2015-10-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Flexible Ureteroscopy for Renal Staghorn Calculi: a Report of 43 Cases

YangWeiqing,LiXun,HeYongzhong,etal.

DepartmentofUrology,FifthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,CenterforMinimallyInvasiveTechniqueInnovationandTranslation,Guangzhou510700,China

Correspondingauthor:LiXun,E-mail:gdgzlx@126.com

Objective To evaluate the efficacy of flexible ureteroscopy (FURS) in the treatment for renal staghorn calculi.Methods From January 2012 to September 2015, 43 cases of renal staghorn calculi were treated by FURS in our hospital. Flexible ureteroscopy channel sheath was used in all surgery. Stones were fragmented by holmium laser. During one-month follow-up after surgery, stone removal and stone free rate were recorded. Residual stones were re-treated with a secondary FURS or ESWL. ResultsAll stones were fragmented successfully in one-stage FURS. Among the 43 patients, 36 patients underwent one-stage FURS, 6 patients underwent two-stage FURS, and 1 patient underwent three-stage FURS. The flexible ureteroscopy channel sheath was indwelled successfully in all the cases. All stones were detected. The average operation time was 67 min (range, 43-136 min) and the median postoperative stay was 4 days (range, 2-18 d). The one-month stone free rate was 72.1% (31/43). The total stone free rate was 88.4% (38/43) after staged FURS. Three patients received ESWL after FURS with stones free. One case with solitary kidney experienced infectious shock and acute renal failure due to ureteral stone street and treated by hemodialysis and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL). One case developed perirenal urinous abscess and treated by puncture and drainage and cured by mPCNL finally. Postoperative fever occurred in 2 cases after FURS. No blood transfusion, ureteral perforation, or ureteral avulsion occurred. The total complication rate was 9.3% (4/43). Conclusions Retrograde intrarenal surgery is safe, feasible and effective for most of renal staghorn calculi. However, single-tract mPCNL and staged FURS should be recommended for part of complicated renal staghorn calculi.

Renal staghorn calculi; Flexible ureteroscopy; Effect

廣州市教育系統(tǒng)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(13C10)

A

1009-6604(2016)01-0035-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.010

2015-10-09)

**通訊作者，E-mail：gdgzlx@126.com