● 王慶其 李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

國醫(yī)大師裘沛然腫瘤治療經(jīng)驗※

● 王慶其*李孝剛 鄒純樸 梁尚華 王少墨 裘世軻

編者按 國醫(yī)大師裘沛然是我國著名的中醫(yī)學(xué)家，臨床以善治疑難雜病著稱，活人無數(shù)，醫(yī)澤廣被。尤其難能可貴的是其還是一位通曉文史哲的學(xué)者和詩人，人稱一代鴻儒大醫(yī)。為更好地傳承裘老的學(xué)術(shù)精華，應(yīng)本刊的盛情邀請，由上海中醫(yī)藥大學(xué)王慶其教授領(lǐng)銜整理的“國醫(yī)大師裘沛然醫(yī)案”在我刊連載發(fā)表。本期試從治療腫瘤的經(jīng)驗及相關(guān)驗案探析裘老的學(xué)術(shù)思想，以飧中醫(yī)同道。

腸癌 腫瘤 治療思路 醫(yī)案 裘沛然

1 腫瘤治療思路

裘沛然教授所經(jīng)治的腫瘤，名類不少，但大概有以下幾種情況：①發(fā)現(xiàn)腫瘤時已屆晚期，已失去手術(shù)指征的患者，也有一些已確診腫瘤但不愿作手術(shù)的患者；②腫瘤已經(jīng)手術(shù)切除，氣血大傷者；③因不能忍受“化療”“放療”的反應(yīng)，而中止治療者；④邊進行“化療”“放療”，邊服中藥，以協(xié)同完成療程者。患者的治療目的也不盡相同，對晚期惡性腫瘤患者來說，只是想方設(shè)法減少病者的痛苦，盡可能延長其生命；對已切除病灶的患者，主要防止其復(fù)發(fā)或擴散；對迭經(jīng)“化療”“放療”的患者，旨在解除治療后的毒副作用。

裘教授治療腫瘤的基本思路是，腫瘤雖然生于某局部組織器官，但由病邪導(dǎo)致的反應(yīng)卻是全身性的，表現(xiàn)為臟腑氣血的損耗、組織的破壞、功能的失調(diào)。按照中醫(yī)學(xué)的整體觀念，局部的病變是由于全身臟腑氣血功能失調(diào)的結(jié)果，人之所虛之處，即是留邪之地。因此，我們不能只著眼于局部腫瘤，忙于尋覓消瘤、攻瘤的“特效”方藥。數(shù)十年來的實踐經(jīng)驗證明，某些清熱解毒藥物對消除腫瘤雖有一定療效，但采用通過調(diào)整人體臟腑氣血陰陽的“扶正法”，對改善機體情況，緩解癥情，消除“化療”“放療”后的毒副反應(yīng)等，其療效不可低估，這也是中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)對治療腫瘤的不同之處。某些抗腫瘤西藥固然可以抑制或殺滅腫瘤細胞，但“藥毒”對人體正常細胞也同樣是一種破壞。故目前西醫(yī)也開始考慮提高宿主的防御功能和消除潛在的亞臨床灶，作為治療腫瘤的重要方面。裘教授認為，中醫(yī)藥應(yīng)該發(fā)揮自己的特色和優(yōu)勢，他提出：象惡性腫瘤這樣有形之積恐難盡除，而病人元氣亟宜扶助。主張在扶助正氣的基礎(chǔ)上，佐以清熱解毒、活血軟堅、化痰散結(jié)等法邪方法，治療腫瘤。

2 治療大法

主張在扶正法中，重點調(diào)整氣血陰陽及培補脾腎。健脾補氣藥選用人參、黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、甘草等；補血藥選用當(dāng)歸、枸杞子、熟地、首烏、大棗等；滋陰藥選用西洋參、沙參、天冬、麥冬、生地、石斛等；益腎藥選用龜甲、黃柏、山萸、巴戟天、菟絲子、仙靈脾、補骨脂、附子、鹿角、肉桂等。在立方遣藥時，裘教授常脾腎氣血陰陽兼顧，注重陰陽互根、精氣互生的道理。在扶正法中同時又須注意調(diào)整臟腑之間的關(guān)系，如肝胃不和者，擬疏肝和胃以相佐；脾胃升降失常者，投協(xié)調(diào)樞機之升降方藥；脾腎轉(zhuǎn)輸失職者，調(diào)脾腎以利氣化等。至于清熱解毒常用夏枯草、黃芩、黃連、蒲公英、貓爪草、石見穿、山慈菇、蛇舌草、蜀羊泉等；活血化瘀藥用桃仁、紅花、芍藥、莪術(shù)、三棱、水蛭、地鱉蟲等；化痰軟堅藥用南星、半夏、瓜蔞、牡蠣、昆布、海藻等；蟲類藥物的作用不可忽視，常用蜈蚣、全蝎、地龍、僵蠶、地鱉蟲、水蛭等。在具體應(yīng)用時，對以下幾種情況尚需區(qū)別對待。

2.1 病屆晚期，扶助胃氣，挽留一息生機 晚期腫瘤，瘤毒彌漫，邪氣盛而正氣衰，臟腑戕害，全身情況很差，此時治療最為棘手，如果貿(mào)然攻邪，必致僨事。裘教授經(jīng)驗，諸氣皆虛，先扶胃氣。脾胃為生化之源，化源乏竭，病必不治；若胃氣尚存，還可挽留一息生機。藥用人參粉沖服，它如黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、黃精、甘草、大棗、生姜，佐以枳殼、陳皮等流動之品，冀以蘇胃。若漿粥入胃，二便順暢，可望有生存之機。

2.2 對放、化療毒副反應(yīng)的處理

腫瘤患者經(jīng)放、化療后的反應(yīng)，病機是“藥毒”損傷人體臟腑氣血所致。其中放療反應(yīng)一般可以分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)。局部反應(yīng)中，頭頸部反應(yīng)有口干、咽部充血、咽喉痛等，治宜補氣養(yǎng)陰、清熱解毒法，選用黃芪、黨參、天冬、麥冬、元參、知母、黃柏、黃芩、銀花、連翹、蒲公英等；下腹反應(yīng)有腹痛、腹瀉、尿頻等，治宜辛甘苦泄，調(diào)肝和脾法，藥用半夏、黃連、干姜、甘草、黨參、白術(shù)、枳殼、木茴香、薏苡仁等；全身反應(yīng)則有頭昏、乏力、食欲不振、精神疲乏、白細胞減少等，治宜健脾補腎法，藥用黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、女貞子、枸杞子、仙靈脾、仙茅、山茱萸、丹參、補骨脂、熟地、龜甲、鹿角等。

化療后的毒副反應(yīng)主要有氣血兩虛、脾腎虧損的證候。治宜補氣養(yǎng)血、培腎益脾法。藥用人參、白術(shù)、黃精、茯苓、鹿角、黃芪、當(dāng)歸、丹參、炙甘草、巴戟天、補骨脂、山茱萸、仙靈脾等。

2.3 對癌癥疼痛的治療 癌癥疼痛的原因主要有氣滯、血瘀、寒凝、痰積、毒盛等原因，故欲止痛可用理氣、行瘀、散寒、消痰、解毒等方法。藥用川楝子、延胡索、赤芍、白芍、制香附、乳香、沒藥、草烏、附子、細辛、地鱉蟲、蜈蚣、全蝎、山慈菇等。藥物劑量宜稍大，蟲類藥物如能研細末后吞服，可提高療效。

3 辨治方案

3.1 脾腎陽虛證 溫陽健脾，主要方藥：黃芪30g，黨參24g，炒白術(shù)15g，補骨脂15g，肉豆蔻9g，五味子12g，干姜12g，附子9g，甘草12g等。

3.2 肝腎陰虛證 滋陰補肝腎，主要方藥：知母12g，黃柏15g，熟地黃18g，山茱萸15g，鱉甲24g，牡蠣30g，女貞子15g，山藥18g，丹皮12g，茯苓20g，當(dāng)歸15g，甘草12g等。

3.3 氣血兩虧證 益氣養(yǎng)血，主要方藥：生曬參12g，太子參12g，白術(shù)15g，茯苓18g，甘草12g，當(dāng)歸15g，川芎12g，熟地24g，白芍藥15g等。

3.4 痰瘀毒內(nèi)結(jié)證 化痰行瘀軟堅，主要方藥：半夏15g，陳皮12g，土茯苓30g，炮山甲12g，葛根30g，黃芩18g，黃連6g，桃仁12g，丹皮12g，烏藥9g，玄胡索12g，甘草9g，枳殼12g等。

3.5 加減用藥 在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、鬼箭羽、藤梨根、紅藤、蛇六谷、馬齒莧、龍葵、土茯苓等。對癥加減：腹瀉：黨參、干姜、黃芩、黃連、薏苡仁、甘草等。便秘：加大黃(后下)、枳實、厚補、麻子仁、瓜蔞仁等。腹脹：加香櫞皮陳皮、雞內(nèi)金、炒麥芽、神曲等。

4 典型病例

謝某，女，69歲。就診日期：1990年11月5日初診。主訴：直腸癌術(shù)后3月。病史：患者15年前發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房腫塊，經(jīng)檢查提示乳房Ca，當(dāng)年做手術(shù)根除術(shù)。今年因腹部隱痛，大便隱血查得直腸癌，8月在外院作手術(shù)，置人工肛門。術(shù)后傷口愈合良好，為進行化療。現(xiàn)大便日行一次，自覺神疲，時有頭暈，面色無華，視物模糊，舌苔薄，脈細軟。

辨證分析：癌癥的病因病機，總因臟腑氣血陰陽失調(diào)而致，氣痰瘀毒結(jié)滯而成，結(jié)于乳房名乳癌，結(jié)于腸系名腸蕈?；颊?5年前先患乳房癌，今年又發(fā)現(xiàn)直腸癌，前者因手術(shù)而病根未凈，及至15年后舊邪復(fù)萌，發(fā)為是病。迭經(jīng)手術(shù)，氣血損傷，故神疲乏力，面色不華，治用養(yǎng)正徐圖法。診斷：腸蕈(正氣不足)；腸癌術(shù)后。治法：扶正為主兼以理氣解毒軟堅散結(jié)。處方：生曬參9g，黃芪30g，生白術(shù)12g，熟地30g，巴戟天12g，肉蓯蓉15g，當(dāng)歸12g，牡蠣30g，海藻15g，蛇舌草30g，夏枯草15g，莪術(shù)12g，木茴香(各)9g，陳皮9g，14劑。

1991年2月18日復(fù)診：上方加減服用至今，近覺頭暈減輕，動則心悸，腰酸，活動欠便利，納可便調(diào)，舌苔薄脈細軟，守法續(xù)治。處方：黨參15g，黃芪30g，生白術(shù)15g，茯苓15g，煅牡蠣30g，煅龍骨齒(各)30g，熟地30g，巴戟天12g，狗脊15g，杞子12g，懷牛膝15g，仙靈脾15g，14劑。

1991年9月21日三診：近訴下肢行步困難，疲乏無力，手指顫動，心悸不安，寐可，舌苔薄邊有齒痕，脈細沉。仍以扶正為治，兼以活血祛風(fēng)。處方：黃芪45g，當(dāng)歸20g，白芍15g，川芎9g，生地30g，紅花9g，炙地龍9g，桃仁15g，狗脊15g，千年健15g，鹿角粉4.5g，大蜈蚣1條。14劑。

1991年11月20日四診：證無進退，改擬地黃飲子法。處方：熟地30g，山萸肉9g，麥冬15g，川石斛15g，五味子9g，肉蓯蓉15g，茯苓10g，巴戟天15g，熟附塊9g，石菖蒲9g，遠志6g，大棗7枚，生姜3g，桂枝15g，薄荷4.5g，生甘草9g。14劑。

1991年12月14日五診：精神尚好，下肢步行不便，手指顫動，心中悵然不安，舌苔薄膩脈沉細，再以前方出入。處方：黨參15g，黃芪30g，熟地30g，山萸肉9g，川石斛15g，當(dāng)歸15g，麥冬12g，杞子15g，茯苓12g，肉蓯蓉15g，巴戟天15g，煅龍牡(各)30g，石菖蒲6g。14劑。

1992年1月4日六診：四肢乏力，步履困難，左上肢抬舉不便，心悸較前好轉(zhuǎn)，夜眠尚安，苔脈如前。處方：黃芪30g，當(dāng)歸20g，桃仁15g，炙蟄蟲10g，木茴香(各)10g，枳殼20g，炙鱉甲18g，牡蠣30g，熟地30g，黃柏15g，丹參24g，莪術(shù)15g。14劑。

1992年2月22日七診：近覺頸部活動不便，左側(cè)腰部活動欠利，外院頭顱CT示：腦動脈硬化。處方：丹參24g，炙鱉甲18g，生熟地(各)20g，牡蠣30g，黃芪40g，防風(fēng)己(各)15g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，川芎10g，莪術(shù)15g，仙靈脾15g，紅花6g，當(dāng)歸15g。14劑。

1992年8月9日八診：代訴：神疲乏力，反應(yīng)遲鈍，下肢輕度浮腫，睡眠欠佳，舌苔薄脈細。正氣虛損，水液逗留。治擬扶正為主，兼以利水。處方：黃芪40g，大蜈蚣2條、生熟地(各)24g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，石菖蒲10g，炙遠志6g，川石斛18g，牡蠣30g，生白術(shù)18g，澤瀉15g，黃芩12g，14劑。

1992年9月20日九診：浮腫已退，面色少華，神情淡漠，四肢顫抖，下肢活動不便，苔薄質(zhì)淡脈細沉，正元虧虛，體力不支，恐難挽回。處方：熟地40g，山萸肉9g，川石斛18g，麥冬15g，五味子12g，石菖蒲10g，遠志6g，茯苓12g，肉蓯蓉18g，桂枝15g，熟附塊15g，巴戟天18g，薄荷6g，生姜4.5g，大棗7枚。7劑。

按 患者年高正遠已近虧虛，復(fù)加腸Ca手術(shù)，氣血倍受剋伐，制邪無力，治療急切難圖，先生提出養(yǎng)正徐圖法治療頗有深意。藥用參、芪、歸、地、術(shù)、杞、麥等大補氣血，脾虛加山藥、茯苓等，腎虛加肉蓯蓉、巴戟天等，略參消腫軟堅，活血解毒之品，如薏苡仁、牡蠣、蛇舌草、莪術(shù)、三棱、半枝蓮、貓爪草之類作為輔助，常能改善癥狀，延長存活時間，少數(shù)患者，竟可使病情向愈。

[1]裘沛然.壺天散墨[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1990：15.

[2]裘沛然.裘沛然醫(yī)論醫(yī)案集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：311.

[3]王慶其.國醫(yī)大師裘沛然學(xué)術(shù)經(jīng)驗研究[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：131.

上海市中醫(yī)藥新三年行動計劃課題“丁氏內(nèi)科學(xué)術(shù)流派裘沛然學(xué)術(shù)思想傳承規(guī)律和模式研究”項目(No.ZY3-CCCX-1-1001)；上海市教委“高峰高原學(xué)科”高水平創(chuàng)新團隊項目(No.A1-U15180402)。

王慶其，男，上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師、上海市名中醫(yī)、全國第5批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗師承導(dǎo)師、國醫(yī)大師裘沛然學(xué)術(shù)傳承人。

上海中醫(yī)藥大學(xué)裘沛然名師工作室(201203)