南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院(江蘇，214071)

陶國(guó)水1 顧植山1 陸 曙1△ 吳 波2 孔令晶3 陳冰俊1

·流派研究·

《龍砂八家醫(yī)案》五運(yùn)六氣臨證思維探析

南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院(江蘇，214071)

陶國(guó)水1顧植山1陸 曙1△吳 波2孔令晶3陳冰俊1

以《龍砂八家醫(yī)案》所載醫(yī)案為研究對(duì)象，通過梳理龍砂醫(yī)家醫(yī)案，探討龍砂醫(yī)家運(yùn)用五運(yùn)六氣臨證的思維特點(diǎn)，認(rèn)為龍砂醫(yī)家善于運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說的“天人合一”觀、周期節(jié)律、“開闔樞”理論等分析病機(jī)，預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后，根據(jù)值年運(yùn)氣特點(diǎn)調(diào)整用藥思路，使用運(yùn)氣《司天方》，臨床療效顯著。

龍砂醫(yī)學(xué) 龍砂八家醫(yī)案 中醫(yī)學(xué)術(shù)流派 五運(yùn)六氣 運(yùn)氣辨證 三因司天方 醫(yī)案研究

龍砂醫(yī)學(xué)流派是以江陰龍山、砂山地區(qū)為源頭，由元代著名學(xué)者陸文圭奠定文化基礎(chǔ)，經(jīng)明、清兩代醫(yī)家的積累，不斷向周邊地區(qū)發(fā)展而形成的在蘇南地區(qū)乃至全國(guó)有較大影響的中醫(yī)學(xué)術(shù)流派。龍砂醫(yī)學(xué)流派延綿數(shù)百年，醫(yī)家眾多，文化底蘊(yùn)深厚，流派風(fēng)格獨(dú)特，學(xué)術(shù)特點(diǎn)明顯, 為全國(guó)首批64家中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)單位之一, 并入選江蘇省第四批省級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目名錄。重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論的臨床運(yùn)用，結(jié)合辨體質(zhì)和運(yùn)用三陰三陽“開闔樞”理論指導(dǎo)經(jīng)方的應(yīng)用，基于腎命理論運(yùn)用膏方養(yǎng)生治未病，為該流派的三大主要學(xué)術(shù)特色。

《龍砂八家醫(yī)案》1卷，清·姜成之輯錄，后被收入裘慶元所輯《珍本醫(yī)書集成》(第四冊(cè))，“案前提要”曰：“八家之案，面目各異?；蝠堄谀懽R(shí)，或流于工細(xì)，其用藥之變化不拘則一，所載大案，多始末完具?！盵1]《龍砂八家醫(yī)案》名為8家，實(shí)為9家,書中共載醫(yī)案145例,分別是戚云門87例、王鐘岳17例、貢一帆3例、孫御千12例、戚金泉4例、葉德培5例、姜學(xué)山10例、姜恒齋5例、姜宇瞻2例。

陳仁壽[2]認(rèn)為，《龍砂八家醫(yī)案》可反映“龍砂醫(yī)派”具有“推崇經(jīng)典方劑而用藥平和、立治法常獨(dú)辟蹊徑、療危急重病則出奇制勝之特點(diǎn)”。我們研究發(fā)現(xiàn)，《龍砂八家醫(yī)案》中蘊(yùn)含大量具有運(yùn)氣思路的病案，今初作梳理，以窺龍砂醫(yī)家運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說臨床思維之一斑，以就教于方家。

基于運(yùn)氣理論分析病因病機(jī)

1.運(yùn)氣“天人合一”觀

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)”，《素問·寶命全形論》說“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”，人生活在宇宙中，必然受到宇宙自然氣息運(yùn)動(dòng)變化的影響，反映在體質(zhì)、健康狀態(tài)和疾病病機(jī)諸方面，驗(yàn)之臨床，當(dāng)“必先歲氣，無伐天和”?！洱埳鞍思裔t(yī)案·戚云門先生方案》“無錫嚴(yán)藝舫”案曰：“人在氣交，法乎天地，值長(zhǎng)夏火土發(fā)泄，脾腎兩虧，不耐炎暑，食減脘悶，喉燥音低，當(dāng)流金鑠石，離能灼物，尤宜加意于保真。四君子湯合生脈湯。”戚云門先生較好地繼承了龍砂醫(yī)家重視運(yùn)氣學(xué)說的臨床運(yùn)用這一學(xué)術(shù)特點(diǎn)。此案開篇即言“人在氣交，法乎天地”，突出運(yùn)氣氣化的重要性，繼而分析病在長(zhǎng)夏，濕土之氣當(dāng)令，外加暑熱炎火之氣相雜的病因病機(jī)，所以戚氏強(qiáng)調(diào)，治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)“保真”，兼顧健運(yùn)脾土與益氣養(yǎng)陰，“因時(shí)識(shí)宜、隨機(jī)達(dá)變”，充分體現(xiàn)了運(yùn)氣學(xué)說的“天人合一”思想。

2.運(yùn)氣“開闔樞”理論

氣化陰陽的離合過程形成開、闔、樞三種狀態(tài)，陰陽各有開闔樞，就產(chǎn)生了三陰三陽六氣。“開闔樞”三陰三陽學(xué)說是中醫(yī)學(xué)對(duì)陰陽學(xué)說的一個(gè)非常重要的發(fā)揮和創(chuàng)新，是中醫(yī)陰陽學(xué)說的精髓，指導(dǎo)中醫(yī)辨證意義重大?！秱摗贰坝鈺r(shí)”實(shí)源于“開闔樞”的時(shí)空定位，“開闔樞”理論的重要性不言而喻。從“開闔樞”看，少陰為陰之“樞”，少陽為陽之“樞”。 因少陰少陽為全身氣化運(yùn)動(dòng)的樞紐，故而治病重視少陽、少陰之樞也不言而喻。若少陽失卻轉(zhuǎn)樞之責(zé)，氣機(jī)升降失調(diào)，如《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危?！鄙訇庌D(zhuǎn)樞出入失責(zé)，則陰陽氣不相接。轉(zhuǎn)“樞”不利，氣化失常，百病始生?！洱埳鞍思裔t(yī)案·戚云門先生方案》“江邑趙玉圃”案曰：“風(fēng)溫初起，即發(fā)譫妄，自汗多臥，不發(fā)熱，而大便結(jié)……乃陰氣不榮，陽邪郁伏，少陰少陽，開合不同，樞轉(zhuǎn)不利，而清濁升降失度……”該案從“開闔樞”角度論述病機(jī)，重視“樞”機(jī)，見地獨(dú)到。

3.運(yùn)氣“伏邪”理論

“伏邪”理論是運(yùn)氣學(xué)說中一個(gè)重要內(nèi)容，《素問·遺篇》中的“三年化疫”理論，堪為“伏邪”理論之嚆矢，并已在SARS疫情中得到驗(yàn)證。龍砂醫(yī)家柳寶詒重視伏邪致病，其在《溫?zé)岱暝础氛撌龇鼩鉁夭r(shí)，強(qiáng)調(diào)冬寒內(nèi)伏為邪伏外因,少陰腎虛為邪伏內(nèi)因,久伏化溫為邪伏關(guān)鍵，用傷寒伏邪統(tǒng)溫病，卓然自立?！洱埳鞍思裔t(yī)案·孫御千先生方案》載：“丁亥正月二日，夏萬隆子傅生，年七歲，臥床月余，身如燔炭，無汗干咳不食，兒科屢治，病益增。”請(qǐng)孫御千診之，孫氏分析病情：“再以去冬亢旱風(fēng)燥之邪，乘虛上受于肺，咳頻而愈增其因耳。用內(nèi)外兼治法?！贝送猓洱埳鞍思裔t(yī)案·恒齋公方案》“常熟蕭宅女”案載：“上則喉口糜爛，下則腹痛便溏，病由去秋延及今夏……夏氣失長(zhǎng)，秋冬失藏，今至暑氣，為之內(nèi)伏?！眱晌会t(yī)家，不同的兩則醫(yī)案，分析病機(jī)時(shí)都考慮到了運(yùn)氣“伏邪”因素，難能可貴。何廉臣《重訂廣溫?zé)嵴摗吩疲骸搬t(yī)必識(shí)得伏氣，方不至見病治病，能握機(jī)于病象之先?！币苑阑加谖慈?，真正體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢(shì)特色。此外，薛瘦吟嘗言：“凡病內(nèi)無伏氣，縱感風(fēng)、寒、暑、濕之邪，病必不重，重病皆新邪引發(fā)伏邪者也?！?/p>

4.重視實(shí)際運(yùn)氣特點(diǎn)

《龍砂八家醫(yī)案·孫御千先生方案》“侄倩趙元復(fù)腰腿痛癥”案曰：“己丑八月中，先寒戰(zhàn)一日，大汗熱退，左半身痛，腰胯更甚，足不能伸，口渴面赤，溺混濁短澀，平昔脈象六陰，今覺數(shù)大?！睂O御千先生分析：“予思本年春夏，雨霪過多，酒客素多內(nèi)濕，……”按照常位推算，己丑年上太陰濕土司天，中少宮土運(yùn)，下太陽寒水在泉，太乙天符年。如《素問·六元正紀(jì)大論》說：“凡此太陰司天之政，氣化運(yùn)行后天，陰專其政，陽氣退避……寒雨數(shù)至，物成于差夏。民病寒濕……”雖然本案所載情況與值年(己丑)常位推演相符，但案中“予思本年春夏，雨霪過多”寥寥數(shù)語，以見醫(yī)家能從實(shí)際運(yùn)氣特點(diǎn)分析，“不以數(shù)推，以象之謂也”之考量。

基于運(yùn)氣節(jié)律規(guī)律預(yù)測(cè)疾病預(yù)后

1.運(yùn)氣時(shí)令節(jié)律

“周期節(jié)律”是運(yùn)氣學(xué)說一個(gè)重要的特點(diǎn)。其中有干支甲子周期外，尚有四季季節(jié)時(shí)令周期，如春溫、夏熱、秋燥、冬寒，四時(shí)之定位也，天人相應(yīng)，同氣相求，伴隨也會(huì)出現(xiàn)病情變化?！洱埳鞍思裔t(yī)案·戚云門先生方案》“江邑高方錫令郎”案載：“金水二臟俱虧，不能滋養(yǎng)肝木，木燥生火，自左脅至胸脘，氣逆升騰，上泛欲吐，交秋冬更甚，秋為燥令，不能制木，反助木之燥也。今擬早用保肺和肝，晚服養(yǎng)陰納氣之法?！背浞挚紤]到“秋燥”時(shí)令因素。

《龍砂八家醫(yī)案·王鐘岳先生方案》“無錫上山朱大倫”案曰：“咳嗽半載，兼之脾不運(yùn)化，金土二藏，皆虛可知也?！狈治霾∏榭紤]：“然此時(shí)入秋燥令，火必傷肺，傷土不用事，脾土益衰?！?/p>

《龍砂八家醫(yī)案·戚云門先生方案》“城中劉友陸”案載：“虛風(fēng)偏中，調(diào)治兩月，手足已能運(yùn)動(dòng)，誤用薰藥取汗，夢(mèng)泄食減……又劫奪強(qiáng)汗，木燥火炎，營(yíng)血耗，君相動(dòng)，則精泄不固矣?！笨紤]到“今交長(zhǎng)夏，火土司升而煩躁，面龐精彩外越”，提出“須預(yù)防狂亂變幻”。

以上3則醫(yī)案，在分析病情、預(yù)防變證等方面，都考慮并結(jié)合季節(jié)時(shí)令這個(gè)“周期節(jié)律”因素，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”思想。

2.運(yùn)氣節(jié)氣節(jié)律

節(jié)氣節(jié)律也是運(yùn)氣學(xué)說“周期節(jié)律”的組成部分。此外，節(jié)氣與疾病的關(guān)系十分密切，在24節(jié)氣中以春分、秋分、冬至、夏至較重要。因?yàn)椤岸帧?、“二至”是季?jié)的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，是陰陽升降離合之時(shí)，如果不能適應(yīng)，就容易生病或使疾病發(fā)生變化[3]。葉天士謂之“交節(jié)病變”。《龍砂八家醫(yī)案·戚云門先生方案》“揚(yáng)州程”案說：“又冬令失藏，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，忽然眩暈，心煩腹痞便血。蓋五行變動(dòng)，風(fēng)火煽灼尤甚，陽擾乎中……又左脈短數(shù)，較甚于右，肢體虛浮，倦臥痿弱，因去血過多，氣亦無附。”在調(diào)護(hù)方面，戚氏言“交夏至節(jié)前后，陰陽升降之大關(guān)，吉兇由此而系，宜加意慎之”，可窺一斑。

3.運(yùn)氣值年特點(diǎn)

《龍砂八家醫(yī)案·孫御千先生方案》載有戊子年七月治療六小姐患痢一案，根據(jù)戊子年運(yùn)氣特點(diǎn)用藥，3診收佳效，孫氏自行寫有按語，條分縷析，運(yùn)氣思維可盡。

案載：“季二世兄諧禹，贅于趙室，伊妻六小姐，年十七，患痢極重，乃翁韶度乘請(qǐng)入城，時(shí)戊子七月十九也。利已五六日，始純紅，繼白色相雜，今下純白黏膩，晝夜四五十行，后重窘迫……閱前方并未解，用硝黃重劑增劇，外邪暑熱凝結(jié)，下焦無從解散，先通其壅。川連、生姜、秦艽、枳殼、木香汁、檳榔汁、查肉、神曲、桔梗、荷葉、陳倉(cāng)米煎湯。”“服一劑，次日墜腹少減，腹中喧響，矢氣甚臭，滯未盡而有糞，色赤，且喜知饑納粥。書謂下痢氣者，當(dāng)利小便，急開支河以通之?；?、茯苓、甘草、川連、青皮、扁豆花、廣皮、荷葉、阿膠、白芍?！薄俺醵赵缭\，痢已減半，谷食漸增而安寢，脈皆和緩……擬將欲將之，必先升之之法。羌活、升麻(醋炒)、柴胡(醋炒)……”“初三日，痢止便溏，肌潤(rùn)澤有汗，神思清爽，谷食頓加，脈細(xì)弱而數(shù)，痢后陰虧宜和。阿膠、白芍、炙草、扁豆、建蓮、砂仁、廣皮、茯苓?！?/p>

孫御千先生按曰：“戊子少陰君火主氣，小滿后三之氣，正屬司天客氣，亦屬君火加臨。二火盤于太虛，風(fēng)自火出，日日大風(fēng)亢旱，自春至秋，逢風(fēng)息之日，即炎蒸異常。立秋之后，上自湖廣，下至江浙，皆患疫痢，色赤或五色相雜，虛者受之，不必噤口而入藏肢冷，五六日告斃矣。輕者由赤轉(zhuǎn)白乃愈，瘧疾絕少。夫火盛之年，木能生土旺胃，因木火同性，肝膽肆橫……故患痢者多瘧疾，乃少陽經(jīng)病，木旺邪不入，故少治痢之法。用往年敗毒散芍藥湯香連瀉心等法，俱不效。因肝為剛藏，宜制以柔，阿膠、白芍。胃屬陽土，喜通惡塞，人參、茯苓、炙草、陳倉(cāng)米。因所傷在胃，與脾無也。荷葉升清，廣皮利氣，銀花清少陰君火而解毒，腸中壅滯，少加檳榔汁，本年治痢之藥如此?！弊阋妼O化對(duì)運(yùn)氣理論之嫻熟。

基于運(yùn)氣辨證運(yùn)用“司天方”

宋·陳無擇《三因極一病癥方論》根據(jù)歲運(yùn)和司天在泉所立16首方，我們稱之“三因司天方”(即狹義“運(yùn)氣方”)。龍砂姜氏世醫(yī)，善用陳無擇“三因司天方”。

龍砂醫(yī)家繆問曾對(duì)姜體乾所傳“三因司天方”作了注釋，并記載姜氏用“司天方”所收神奇療效曰：“吾邑姜體乾先生治病神效，讀其方必多至二十余品，心竊非之。然人所不能措手者，投劑輒效，殊難窺其底蘊(yùn)也。后登堂造請(qǐng)，乃出宋板陳無擇三因司天方以示，余始知先生之用藥，無問內(nèi)外氣血，每于司天方中或采取數(shù)味、或竟用全方，然后雜以六經(jīng)補(bǔ)瀉之品。故其方似龐雜而治病實(shí)有奇功?！盵4]

《龍砂八家醫(yī)案·戚金泉先生方案》，載戚金泉治“施港王”之“弱脈神虛,肢振鼓栗,暑風(fēng)內(nèi)郁”。初診以寒涼藥“枇杷葉散”治之。三診時(shí),“左寸關(guān)脈,浮弦而虛,右浮大,按之無神……中土陽和之氣不運(yùn),風(fēng)木厥動(dòng)……”治療上“仍從初診靜順湯法，冀其中旺木和”，藥用“牛膝(酒拌)、木瓜、云苓、制附子，各五分，炮姜、防風(fēng)、訶子、炙甘草，各三分半”。

《龍砂八家醫(yī)案·戚金泉先生方案》載：“壬辰秋分夜半起，今已四月，發(fā)熱左胸脅痛，難以轉(zhuǎn)側(cè)，咳吐自汗，無頭痛身痛惡寒等癥……今正值四氣風(fēng)木濕土令退，五氣君火燥金加臨，遇悲哀抑郁之境，用甘麥大棗、清燥救肺、枇杷葉散、靜順?biāo)臏?。?/p>

《龍砂八家醫(yī)案·恒齋公方案》“門生戚孟揚(yáng)室胎前痢”案載：“瘀血不下，用司天升明湯，紫檀、野薔薇根、半夏、棗仁、青皮、車前子、生姜、甘草，加歸尾而下?！薄皬埬衬[脹癥，用司天升明湯，紫檀、車前、青皮、半夏、棗仁、薔薇、生姜、甘草、炙草、茅術(shù)、白術(shù)、檳榔、厚樸、防己、生地、澤瀉，愈。”

《龍砂八家醫(yī)案》中明確記載運(yùn)用“三因司天方”之病案雖僅有4案，然足以體現(xiàn)龍砂醫(yī)家善用“三因司天方”之特色。

基于運(yùn)氣理論的非同期對(duì)照醫(yī)案

學(xué)者提出非同期對(duì)照的醫(yī)案分析，即前醫(yī)的誤治，或前醫(yī)未考慮運(yùn)氣的常規(guī)治療，而現(xiàn)醫(yī)家在分析運(yùn)氣特點(diǎn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，可以通過不同療法的比較，認(rèn)識(shí)和理解運(yùn)氣學(xué)說在臨床治療和疾病預(yù)后判斷方面的價(jià)值[5]。

譬如《龍砂八家醫(yī)案·學(xué)山公方案》“陸久凝三公郎寒熱脹痛治驗(yàn)”案載：“久凝三公郎，忽寒熱頭疼，從胸至腹，脹悶不堪?！本梦淖约憾t(yī)，先服消導(dǎo)之劑，不效，請(qǐng)姜學(xué)山診，恰逢姜學(xué)山外出，后請(qǐng)承調(diào)元治療，用小柴胡加石膏，頭疼雖止，但其他癥狀加重，又有惡心，后請(qǐng)姜學(xué)山之弟姜宇瞻治療，姜宇瞻按結(jié)胸治療，投以瓜蔞、山梔、枳實(shí)、竹茹、黃芩等藥，服藥后胸痛愈甚。姜學(xué)山診后認(rèn)為：“今疾作而痛隨起，定非結(jié)胸，細(xì)按右脈弦中帶緊，其間必有寒物阻住升降，以寒涼治之，所以脹痛日甚。況是日陰雨兩旬，天時(shí)之濕，感召極速……”最后從實(shí)際運(yùn)氣角度分析施治獲效。

從現(xiàn)代臨床研究的角度看，這種樸素的基于同一患者不同療法的非同期對(duì)照，較單純的個(gè)案報(bào)告在論證干預(yù)措施與療效之間的因果關(guān)系時(shí)，無疑具有更強(qiáng)的說服力，也為當(dāng)前開展臨床研究評(píng)價(jià)運(yùn)氣學(xué)說的療效提供了借鑒[5]。

結(jié) 語

分析《龍砂八家醫(yī)案》可以得出蘊(yùn)含大量運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說臨證的思維特點(diǎn)，約之如下：1.運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說的周期節(jié)律、開闔樞理論等分析病機(jī)，預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后，以“治未病”；2.根據(jù)值年運(yùn)氣特點(diǎn)調(diào)整用藥思路，提高臨床療效；3.按運(yùn)氣理論辨證使用運(yùn)氣“司天方”。

《龍砂八家醫(yī)案》乃清·光緒年間蘇州醫(yī)家姜成之據(jù)其手頭所得部分龍砂醫(yī)家的醫(yī)案匯編出版的，雖然收錄醫(yī)案有限，涉及醫(yī)家有限，但亦可從側(cè)面佐證龍砂醫(yī)學(xué)流派重視《黃帝內(nèi)經(jīng)》五運(yùn)六氣理論與臨床運(yùn)用這一學(xué)術(shù)特色，值得進(jìn)一步深入研究和借鑒。

[1] 清·姜成之輯.龍砂八家醫(yī)案[M]//裘慶元輯.珍本醫(yī)書集成(第四冊(cè)).北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：483- 508.

[2] 陳仁壽.《龍砂八家醫(yī)案》評(píng)析[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010, 24(2):19- 21.

[3] 胡雙全.淺談葉天士在臨證中運(yùn)用時(shí)間節(jié)律的經(jīng)驗(yàn)[J].甘肅中醫(yī),2007,20(11):8- 9.

[4] 清·繆問釋.三因司天方[M]//王象禮主編.陳無擇醫(yī)學(xué)全書.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005:239,241.

[5] 湯巧玲,郝宇,費(fèi)占洋,等.運(yùn)氣學(xué)說在古代醫(yī)案中的臨床應(yīng)用研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,37(12):709- 801.

江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(編號(hào)：YB2015084)；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批全國(guó)中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：國(guó)中醫(yī)藥人教函[2012]228)

無錫市龍砂醫(yī)學(xué)流派研究所(江蘇，214071)

2作者單位：山東省中醫(yī)院(濟(jì)南，250014)

南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京，210046)

R249.1

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1006- 4737(2016)06- 0029- 04

2016- 09- 20)

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△通訊作者