肖冰冰 陸 葉伍丹丹 王晶雪 周應(yīng)芳

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

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·臨床論著·

陰道封閉術(shù)治療老年女性重度盆腔器官脫垂的臨床療效和生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

肖冰冰 陸 葉*伍丹丹 王晶雪 周應(yīng)芳

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

目的 探討陰道封閉術(shù)治療老年女性重度盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)的療效和安全性。 方法回顧性分析我院2011年1月～2014年5月101例老年女性因重度POP行陰道全封閉術(shù)或改良陰道半封閉術(shù)且完成隨訪的臨床資料，POP定量分度(POP-Q)法分期為Ⅲ～Ⅳ期，評(píng)價(jià)手術(shù)的主客觀效果、患者滿意度和主客觀復(fù)發(fā)情況，術(shù)前后采用PFDI-20短表調(diào)查生活質(zhì)量。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間(120.9±37.8)min，術(shù)中出血量中位數(shù)100 ml (10～1100 ml),無圍手術(shù)期并發(fā)癥，順利恢復(fù)自主排尿。中位隨訪時(shí)間24個(gè)月(7～47個(gè)月)，2例術(shù)后2年復(fù)發(fā)，均為Ⅱ期，1例無臨床癥狀未做任何處理，1例自覺略有摩擦感，再次手術(shù)治愈。客觀治愈為98.0%(99/101)，主觀治愈率為99.0%(100/101)，對(duì)手術(shù)效果的總體滿意程度為99.0%(100/101)。術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分(PFDI-20總評(píng)分)中位數(shù)0分(0～88.5分)，術(shù)前PFDI-20評(píng)分中位數(shù)83.3分(12.5～177.1分)，術(shù)后較術(shù)前顯著改善 (Z=-8.639,P=0.000)。 結(jié)論 陰道封閉術(shù)對(duì)于無性生活要求的老年女性重度POP患者是一種安全的術(shù)式，顯著改善患者生活質(zhì)量。

盆腔器官脫垂； 陰道封閉術(shù)； 生活質(zhì)量

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年女性的常見病、多發(fā)病，美國婦女健康組織對(duì)平均年齡為69歲女性的調(diào)查結(jié)果顯示，65%有脫垂的癥狀[1]，隨著年齡的增長，發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。POP主要發(fā)病機(jī)制是盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱或損傷，手術(shù)修復(fù)是最主要且最有效的治療方法。POP的手術(shù)治療分為重建性手術(shù)和封閉性手術(shù)。重建性手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長、出血量多、圍手術(shù)期合并癥發(fā)生率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，不適合高齡、身體狀況差或者同時(shí)伴隨內(nèi)外科合并癥以及無性生活需求的患者。陰道封閉術(shù)作為一個(gè)經(jīng)典的術(shù)式，由于手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、出血量少等優(yōu)點(diǎn)近些年被重新評(píng)價(jià)并再次被婦科醫(yī)生所應(yīng)用。2011年1月～2014年5月我科行陰道封閉術(shù)治療POP 129例，28例因電話失訪或身體原因無法配合問卷調(diào)查，隨訪101例，本文對(duì)101例評(píng)價(jià)臨床療效及生活質(zhì)量的改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組101例，年齡62～86歲，平均74歲。BMI 16.0～33.7，平均24.7。均因陰道腫物脫出及由此產(chǎn)生的下腹和陰道墜脹癥狀就診，尿頻47例(46.5%)，尿急56例(55.5%)，排尿困難69例(68.3%)，尿不盡54例(53.5%)，咳嗽漏尿49例(48.5%)，尿急漏尿52例(51.5%)。絕經(jīng)時(shí)間8～42年，平均25年。產(chǎn)次1～6次，平均3次。病程2個(gè)月～35年，中位時(shí)間2年。均無激素治療史。采用POP定量分度(POP-Q)法分期[2]，子宮脫垂Ⅲ～Ⅳ期，其中10例子宮已切除(9.9%)，表現(xiàn)為穹隆脫垂5例(5.0%)。陰道前壁脫垂Ⅰ～Ⅱ期10例,Ⅲ～Ⅳ期91例；陰道后壁脫垂Ⅰ～Ⅱ期58例，Ⅲ～Ⅳ期43例。PFDI-20短表[3](pelvic floor distress inventory-short form 20)評(píng)分中位數(shù)術(shù)前83.3分(12.5～177.1分)。合并壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)49例。89.1%(90/101)合并1種或多種內(nèi)科合并癥，其中原發(fā)性高血壓69例(68.3%)，2型糖尿病21例(20.8%)，心腦血管病30例(29.7%)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的POP-Q法Ⅲ～Ⅳ期子宮脫垂, 要求手術(shù)治療；無性生活要求，患者及家屬充分知情。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者完成術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)及輔助檢查。宮頸或陰道殘端行細(xì)胞學(xué)檢查和人乳頭瘤病毒檢查排除宮頸或陰道殘端病變，婦科彩超排除子宮內(nèi)膜病變，陰道分泌物多行陰道分泌物檢查并治療。陰道壁及宮頸潰瘍的患者給予雌三醇軟膏和潰瘍散陰道局部涂抹7～14 d。一般情況較差的患者請(qǐng)麻醉科進(jìn)行麻醉評(píng)估，原發(fā)性高血壓患者血壓控制在 140～150/90 mm Hg以下；糖尿病患者空腹血糖水平控制8 mmol/L以下，餐后10 mmol/L以下；合并心腦血管疾病患者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助圍手術(shù)期治療，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有下尿路癥狀者行尿動(dòng)力學(xué)檢查，了解殘余尿量、尿流率、膀胱容量，有無不穩(wěn)定膀胱，明確尿失禁的類型。術(shù)前3 d每天0.5%碘伏溶液陰道消毒1次，術(shù)前1 d腸道清潔準(zhǔn)備。

1.2.2 手術(shù)方法 2011年1月～2013年12月89例行陰道全封閉術(shù)，2014年1～5月22例改良陰道半封閉術(shù)。10例(9.9%)因合并癥選擇腰硬聯(lián)合麻醉，其余91例選擇全麻。陰道全封閉術(shù)是切除從處女膜內(nèi)2～3 cm至陰道穹隆全部的陰道前后壁黏膜上皮,有子宮時(shí)同時(shí)切除子宮,再將陰道前后壁全長的黏膜下層縫合,以關(guān)閉陰道。改良陰道半封閉術(shù)是切除從處女膜內(nèi)2～3 cm至陰道穹隆處的中間部分陰道前后壁黏膜上皮,兩側(cè)保留l～2 cm的陰道黏膜上皮以分別形成2個(gè)通道，將陰道前后壁中間部分的黏膜下組織縫合后關(guān)閉中間大部分的陰道，有子宮者同時(shí)切除子宮[4]。術(shù)前合并SUI 49例，其中10例同時(shí)行經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù) (trans-obturator tension-free vaginal tape，TVT-O)。

1.3 圍術(shù)期觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、估計(jì)出血量、術(shù)后病率(術(shù)后24 h后連續(xù)2次、相隔4 h體溫超過38.0 ℃ )、術(shù)后恢復(fù)排尿功能的時(shí)間、住院時(shí)間以及圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1.4 生活質(zhì)量調(diào)查

術(shù)前后填寫生活質(zhì)量調(diào)查問卷( PFDI-20短表) ,評(píng)價(jià)生活質(zhì)量改善情況。PFDI-20短表[3](pelvic floor distress inventory-short form 20)由20個(gè)問題組成,包括3個(gè)分量表：POP影響量表(pelvic organ prolapse distress inventory,POPDI-6)、腸道脫垂影響量表(colorectal-anal distress inventory-8，CRADI-8)、排尿相關(guān)癥狀影響量表(urinary distress inventory 6, UDI-6) 。POPDI-6共6個(gè)題目，每個(gè)題目分值(0～4分)；CRADI-8共8個(gè)題目，每個(gè)題目分值(0～4分)；UDI-6共6個(gè)題目，每個(gè)題目分值(0～4分)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無癥狀為0分,有癥狀但對(duì)生活質(zhì)量無影響為1分,輕度影響為2分, 中度影響為3分,嚴(yán)重影響為4分。分量表值(0～100分)：分量表各題目評(píng)分相加除以相應(yīng)的題目數(shù)×25?？偭勘碇? 0～300分)：3個(gè)分量表值相加。分值越高,對(duì)生活質(zhì)量影響越大。

1.5 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后2個(gè)月首次門診復(fù)查, 其后每6個(gè)月復(fù)查1次,判定主客觀復(fù)發(fā)，特別情況增加隨訪次數(shù)。隨訪內(nèi)容：詢問患者排尿排便癥狀、切口愈合情況、婦科檢查解剖學(xué)評(píng)價(jià)有無復(fù)發(fā)。主觀治愈為術(shù)后患者無陰道組織物脫出癥狀；客觀治愈為術(shù)后無POP或POP-Q小于Ⅱ期[5]。詢問患者對(duì)手術(shù)效果的總體滿意程度,分為不滿意、滿意和非常滿意3個(gè)等級(jí)。詢問患者選擇該術(shù)式有無后悔。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(正態(tài)分布)或用中位數(shù)(最小值～最大值)表示(非正態(tài)分布)，采用配對(duì)t檢驗(yàn)(正態(tài)分布)或Wilcoxon配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

既往子宮切除的10例，8例行陰道全封閉術(shù)，2例行改良陰道半封閉術(shù)；其余91例中，71例行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+陰道全封閉術(shù)，20例行經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+改良陰道半封閉術(shù)。手術(shù)時(shí)間(120.9±37.8)min；術(shù)中出血量中位數(shù)100 ml(10～1100 ml)，1例因內(nèi)科合并癥術(shù)前長期應(yīng)用抗凝藥，術(shù)中出現(xiàn)血腫，拆除縫線再次縫合，出血較多(1100 ml)，術(shù)中輸血400 ml。術(shù)后保留尿管時(shí)間4～12 d，(6±2)d，拔出尿管后測殘余尿均<100 ml。10例同時(shí)行TVT-O術(shù)后未發(fā)生排尿困難及尿潴留。無術(shù)后病率，1例術(shù)后第4天發(fā)生腦梗死，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)入神內(nèi)科治療，其余患者均安全渡過圍手術(shù)期。住院6～24 d，(13±3)d。

2.2 主客觀療效及術(shù)后隨訪情況

術(shù)后隨訪7～47個(gè)月,中位時(shí)間24個(gè)月。術(shù)后所有患者陰道腫物脫出及由此產(chǎn)生的下腹和生殖道墜脹等癥狀完全消失。下尿路癥狀較術(shù)前明顯緩解：術(shù)前有尿頻47例(46.5%)，尿急56例(55.5%)，排尿困難69例(68.3%)，尿不盡54例(53.5%)，咳嗽漏尿49例(48.5%)，尿急漏尿52例(51.5%)；術(shù)后尿頻10例(9.9%)，尿急14例(13.9%)，排尿困難4例(4.0%)，尿不盡5例(5.0%)，咳嗽漏尿14例(13.9%)，尿急漏尿27例(26.7%)。術(shù)后新發(fā)SUI 2例(2.0%)。2例術(shù)后2年復(fù)發(fā)，均為Ⅱ期，1例無臨床癥狀未做任何處理，1例自覺略有摩擦感，再次手術(shù)治愈?？陀^治愈為98.0%(99/101)，主觀治愈率為99.0%(100/101)，對(duì)手術(shù)效果的總體滿意程度為99.0%(100/101)。

2.3 術(shù)后生活質(zhì)量變化

PFDI-20評(píng)分中位數(shù)術(shù)前83.3分(12.5～177.1分)，術(shù)后0分(0～88.5分)，術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.639,P=0.000)。

3 討論

3.1 陰道封閉術(shù)的療效

自1980年以來，傳統(tǒng)陰道封閉術(shù)治療POP術(shù)后2周～15年的手術(shù)成功率為91%～100%[6]，主觀滿意度為90%～95%，后悔率13%[5，7]。本組101例主觀治愈率99.0%(100/101)，客觀治愈率98.0%(99/101)，脫垂復(fù)發(fā)2例，再次手術(shù)1例，再次手術(shù)率為1.0%(1/101)。目前，有關(guān)陰道封閉術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)的原因尚不清楚,長期慢性咳嗽、便秘、體重指數(shù)較高、活動(dòng)量偏大、嚴(yán)重POP特別是脫垂時(shí)間比較長導(dǎo)致陰道筋膜組織薄弱以及陰道黏膜組織角質(zhì)化嚴(yán)重，這些均是術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[8]。本研究2例脫垂復(fù)發(fā)患者手術(shù)縫合陰道前后壁封閉面積足夠大，均因術(shù)后半個(gè)月內(nèi)干重活過早導(dǎo)致，主要表現(xiàn)為陰道前壁脫垂復(fù)發(fā)，在靠近陰道口處部分縫合線結(jié)撕脫和開裂，1例脫垂未超出陰道口，未再次手術(shù)，1例超出陰道口，有摩擦感，再次將部分撕脫而脫垂出來的陰道前壁及相應(yīng)的陰道后壁黏膜層剝除，重新縫合封閉陰道。因此，可以看出圍術(shù)期的護(hù)理及對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行宣教對(duì)降低術(shù)后脫垂復(fù)發(fā)非常重要。

由于陰道封閉術(shù)改變了陰道的正常解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后患者喪失性生活能力。因此，在選擇陰道封閉術(shù)時(shí)，要詳細(xì)了解患者當(dāng)前和將來有無性生活要求，并詳細(xì)告知手術(shù)對(duì)陰道本身及自身形象方面的影響。另外，還需警惕部分患者術(shù)前因重度脫垂造成的對(duì)性活動(dòng)無興趣，術(shù)后隨著此問題的解決而重新有性活動(dòng)要求的可能性，而對(duì)此手術(shù)感到不滿和后悔。一項(xiàng)老年人健康與性方面的調(diào)查顯示：57～64歲、65～74歲和75～85歲的婦女有性活動(dòng)的比例分別為62%、40%和17%[9]。對(duì)陰道封閉術(shù)患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后感到后悔的發(fā)生率不高，<13%[7]。本組術(shù)前均與患者及家屬進(jìn)行的充分的溝通，取得健在配偶的知情同意，所有患者術(shù)后對(duì)喪失陰道功能均無后悔。今后我們還將盡量采用性生活問卷，這樣可以對(duì)術(shù)前性生活進(jìn)行系統(tǒng)客觀評(píng)估。

3.2 陰道封閉術(shù)的安全性

陰道封閉術(shù)作為一種古老且傳統(tǒng)的術(shù)式,臨床應(yīng)用至今已逾百年。它起源于歐洲,1823年Geradin首次提出陰道閉合術(shù)設(shè)想,LeFort首次實(shí)施該手術(shù)并詳細(xì)報(bào)道,形成經(jīng)典的陰道半封閉術(shù),也稱LeFort手術(shù)[10]。1925年Dujarier和Larget在LeFort手術(shù)的基礎(chǔ)上完成將陰道完全閉合的完全陰道封閉術(shù)[11]。雖然有meta分析顯示應(yīng)用合成網(wǎng)片的盆底重建手術(shù)與傳統(tǒng)陰道修補(bǔ)手術(shù)相比可提高POP的主、客觀治愈率, 但仍需要高質(zhì)量前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)[12]。與應(yīng)用合成補(bǔ)片進(jìn)行的盆底重建手術(shù)相比, 陰道封閉術(shù)具有簡便易學(xué)、安全有效的特點(diǎn)，且出血和副損傷發(fā)生率低、價(jià)格低、無異物引起的術(shù)后補(bǔ)片侵蝕、疼痛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。陰道封閉術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率為5%,主要與內(nèi)科合并癥和衰老有關(guān),與手術(shù)本身相關(guān)的輕微并發(fā)癥約15%，總死亡率1/400[13]。因此，對(duì)于年老體弱、重度POP且沒有性生活要求的老年婦女,特別是合并較重內(nèi)科疾病無法耐受盆底重建手術(shù)的患者，陰道封閉術(shù)是很好的選擇[5]。陰道全封閉術(shù)是縫合全部的陰道前后壁黏膜封閉陰道，因而剝除陰道3點(diǎn)和9點(diǎn)的陰道壁易出現(xiàn)出血較多的情況；改良陰道半封閉術(shù)切除子宮的同時(shí)，陰道行半封閉處理。該手術(shù)繞開了陰道3、9點(diǎn)血運(yùn)豐富的區(qū)域，減少了出血風(fēng)險(xiǎn)，簡化了手術(shù)操作，而且切除子宮，避免了以后的子宮病變。

3.3 陰道封閉術(shù)圍手術(shù)期處理

老年P(guān)OP患者是一群特殊人群，近90%合并一種以上的內(nèi)科疾病[8]。本組平均年齡74歲，有89.1%(90/101)的患者合并一種及以上的內(nèi)科疾病，因此，我們認(rèn)為圍手術(shù)期需要重視內(nèi)科疾病的治療，術(shù)前要全面評(píng)估重要臟器的功能，以及患者的營養(yǎng)、認(rèn)知狀態(tài)等，除外手術(shù)禁忌證，與麻醉醫(yī)生充分溝通。我們術(shù)前根據(jù)老年患者的特點(diǎn)及相關(guān)合并癥的情況，除常規(guī)檢查還選擇性做了一些檢查(如超聲心動(dòng)、頸部血管超聲、雙下肢血管超聲、頭顱血管超聲、血?dú)夥治龅?，均在術(shù)前進(jìn)行麻醉評(píng)估，其中10例(9.9%)因合并癥而選擇腰硬聯(lián)合麻醉，其余91例選擇全麻, 同時(shí)術(shù)中注意減少出血，術(shù)后為預(yù)防圍手術(shù)期血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于無抗凝禁忌證的病人，術(shù)后24 h開始抗凝治療及雙下肢循環(huán)驅(qū)動(dòng)治療。圍手術(shù)期注意控制液體量，嚴(yán)格保證患者出入量平衡，最大限度減少圍手術(shù)期心腦血管合并癥的發(fā)生。注意加強(qiáng)抗生素的應(yīng)用。為預(yù)防圍手術(shù)期心腦血管意外，部分病人術(shù)后入ICU觀察。本組1例術(shù)后第4天發(fā)生腦梗死，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)入神內(nèi)科治療外，其余患者均安全渡過圍手術(shù)期。

3.4 陰道封閉術(shù)對(duì)于生活質(zhì)量的改善

POP本身并不會(huì)危及患者生命，但嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，治療POP的主要目的是緩解癥狀，改善患者生活質(zhì)量。POP 的癥狀主要包括下尿道、下生殖道和下消化道3個(gè)方面。本研究通過術(shù)前后PFDI-20短表分析顯示，陰道封閉術(shù)能夠明顯改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，不僅能夠明顯改善患者脫垂的盆腔癥狀和排尿癥狀,而且能夠明顯改善腸道癥狀，與苗婭莉等[14]報(bào)道一致。

總之，本研究結(jié)果顯示陰道封閉術(shù)治療老年重度POP的主、客觀成功率高，對(duì)年老有多種內(nèi)科合并癥、無性生活要求、不能耐受盆底重建手術(shù)的患者是一種安全、滿意度高的良好術(shù)式，在老年重度POP患者的手術(shù)治療中具有不可替代的地位。

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(修回日期：2016-11-01)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Efficacy and Life Quality Evaluation of Colpocleisis for Severe Pelvic Organ Prolapse in Elderly Women

XiaoBingbing,LuYe,WuDandan,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China

Correspondingauthor:LuYe,E-mail:songqinlu@sina.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of colpocleisis in the treatment of severe pelvic organ prolapse (POP) in elderly women. Methods A retrospective study was conducted on 101 elderly patients with POP (stage Ⅲ-Ⅳ by POP-Q staging) receiving total or partial colpocleisis in our hospital from May 2011 and May 2014. The subjective and objective efficacy, patients’ satisfaction, and recurrence were evaluated. The preoperative and postoperative quality of life (QOL) were evaluated by using the PFDI-20. Results The operation time was (120.9±37.8) min. The median blood loss was 100 ml (range, 10-1100 ml). No perioperative complications occurred. Autonomous urination was recovered in all the patients. The median follow-up time was 24 months (range, 7-47 months). Recurrence (stage Ⅱ) was found in 2 patients at the 2nd postoperative year. One of them had no clinical symptoms and was untreated. Another patient felt mild friction sensation and underwent a re-operation for cure. The objective cure rate was 98.0% (98/101). The subjective cure rate was 99.0% (99/101). Patients’ satisfaction rate was 99.0% (99/101). Patients’ QOL with PFDI-20 scores was 0-88.5 points (median, 0 point) postoperatively and 12.5-177.1 points (median, 83.3 points) preoperatively, with significant difference (Z=-8.639,P=0.000). Conclusions Colpocleisis is a safe and economical operation for the elderly patients with severe POP. It provides a significant improvement of QOL of patients.

Pelvic organ prolapse; Colpocleisis; Quality of life

A

1009-6604(2016)11-0983-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.007

2016-04-23)

* 通訊作者，E-mail：songqinlu@sina.com