劉仲賢澳門科技大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院，中國澳門 999078

澳門醫(yī)療籌資的解決之道探索

劉仲賢△
澳門科技大學(xué)健康科學(xué)學(xué)院，中國澳門 999078

澳門特別行政區(qū)；醫(yī)療籌資；公共衛(wèi)生；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療覆蓋率；服務(wù)質(zhì)量

充足的醫(yī)療保險(xiǎn)可以使醫(yī)療服務(wù)更高效，但是目前很多澳門居民仍然尚未獲得足夠的醫(yī)療保險(xiǎn)保障。要同時(shí)達(dá)到醫(yī)療覆蓋率高、服務(wù)質(zhì)量佳和籌資機(jī)制公平這三個(gè)目標(biāo)是不可能的，但是醫(yī)療保險(xiǎn)能夠幫助我們實(shí)現(xiàn)這些基本目標(biāo)。如果政府沒有一個(gè)符合國際標(biāo)準(zhǔn)的、成熟的私人醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，那么醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)問題。所以我們應(yīng)該提升全民健康保險(xiǎn)普及化、發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制、推動(dòng)私人醫(yī)療保險(xiǎn)。澳門要實(shí)現(xiàn)全民的公平醫(yī)療，就要在醫(yī)療衛(wèi)生政策中采用公共籌資和私人籌資相結(jié)合的方式。

融資機(jī)制不應(yīng)擾動(dòng)個(gè)人的選擇，這樣才可以盡可能的提高向醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)分配患者的效率，使融資機(jī)制更高效。因此，從這個(gè)意義上講，私人保險(xiǎn)和每個(gè)病者的付費(fèi)支出對(duì)購買醫(yī)療服務(wù)的選擇將會(huì)更有效。但是，私人醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)導(dǎo)致逆向選擇和濫用，這會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升，然而，私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)并非唯一的解決方案。

醫(yī)療保險(xiǎn)能使患者更好地獲得必要的治療，因而能夠增加醫(yī)療服務(wù)購買力。在其他所有條件一樣的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率越高，患者越能夠獲得高效的醫(yī)療服務(wù)。風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)包括四種類型：無風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、統(tǒng)一風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、碎片化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和綜合風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)[1]。

在無風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的情況下，人們各自負(fù)責(zé)支付自己的醫(yī)療費(fèi)用。這種情況大多發(fā)生在未投保人身上，他們往往沒有參與保私人保險(xiǎn)，或者不符合公共保險(xiǎn)的條件。統(tǒng)一風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)為預(yù)先規(guī)定的某些醫(yī)療服務(wù)提供資金。統(tǒng)一共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)為強(qiáng)制性，所有人共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，因此這種模式可能會(huì)提高醫(yī)療系統(tǒng)的效率和公平。但是，醫(yī)生可以通過提供更高水平的醫(yī)療服務(wù)收取更多額外的費(fèi)用。因此預(yù)付費(fèi)可以用于支付一系列已預(yù)先規(guī)定水平的報(bào)銷。

在個(gè)人可以選擇不同的保險(xiǎn)公司投保私人醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，會(huì)出現(xiàn)碎片化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。私營醫(yī)療保險(xiǎn)公司通常根據(jù)某些標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，諸如地理位置、工作性質(zhì)、年齡和性別或個(gè)人的健康狀況。沒有風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制就可能造成效率低下，既然如此，所有公民都應(yīng)該至少參與一種風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。

從實(shí)踐的角度來說，風(fēng)險(xiǎn)池整合與資金再分配可以共同存在于一個(gè)支付系統(tǒng)中。隨著風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制逐漸整合，醫(yī)務(wù)支出相關(guān)的不確定性會(huì)減少。碎片化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)允許地方共享，但是不同的風(fēng)險(xiǎn)池之間仍會(huì)存在差異。

大多數(shù)經(jīng)合組織成員國都采用包括私營醫(yī)療領(lǐng)域的模式，但是整合公、私營醫(yī)療領(lǐng)域需要政府當(dāng)局大力探索公共衛(wèi)生的總體目標(biāo)、醫(yī)療系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的具體情況。

首先，要實(shí)施確保持續(xù)創(chuàng)造、管理和監(jiān)管公共衛(wèi)生部門的戰(zhàn)略性衛(wèi)生政策，而這項(xiàng)政策應(yīng)成為混合醫(yī)療體系中的重

要組成部分。第二，澳門特別行政區(qū)政府應(yīng)該明確指出與澳門公民相關(guān)的內(nèi)容。第三，新的公、私營合作醫(yī)療交托模式要求政府提供規(guī)劃合理、組織有序的轉(zhuǎn)診制度。第四，需要建立初級(jí)衛(wèi)生保健、二級(jí)保健和三級(jí)醫(yī)療保健之間的轉(zhuǎn)診聯(lián)系。最后，當(dāng)公共衛(wèi)生系統(tǒng)包含了私營醫(yī)療領(lǐng)域后，其管理職能也應(yīng)擴(kuò)大到分享私營投資的風(fēng)險(xiǎn)。

為了盡量提高與私營領(lǐng)域合作的效益，澳門特別行政區(qū)政府應(yīng)該細(xì)究改善服務(wù)的細(xì)節(jié)，而非僅僅關(guān)注成本。保險(xiǎn)公司在此公、私營合作系統(tǒng)中應(yīng)該起到關(guān)鍵作用，私營領(lǐng)域應(yīng)擔(dān)當(dāng)更重大的角色，而澳門特別行政區(qū)政府也需要同時(shí)建立更成熟和均衡的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，以滿足醫(yī)療需求和提升患者護(hù)理質(zhì)素。

私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)在2013年僅占整個(gè)非壽險(xiǎn)行業(yè)的8%，而保險(xiǎn)賠付率卻達(dá)到83.8%，是所有非壽險(xiǎn)中最高的，因此大多數(shù)主要的國際保險(xiǎn)公司對(duì)私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)并不太感興趣。對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域而言，私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)市場(chǎng)相對(duì)薄弱，醫(yī)療衛(wèi)生支出一直以來都主要依靠公共醫(yī)療開資。此種融資結(jié)構(gòu)可能不會(huì)觸發(fā)重大系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，但是目前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已開始面臨更多威脅與挑戰(zhàn)，這種融資結(jié)構(gòu)顯然并非長久之計(jì)。

在從公共醫(yī)療設(shè)施轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療設(shè)施變動(dòng)的過程中，每個(gè)家庭在醫(yī)療保健的現(xiàn)金支出總額度必然會(huì)上升。如果沒有適當(dāng)?shù)乃饺酸t(yī)療健康保險(xiǎn)機(jī)制或者個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)儲(chǔ)蓄，就會(huì)給每個(gè)家庭造成很沉重的資金負(fù)擔(dān)。有些個(gè)別人士可能會(huì)堅(jiān)持不參與適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，導(dǎo)致在日后的個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)金支出會(huì)更高。也許私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)可以用來補(bǔ)充公共醫(yī)療健康保障的方案。通過補(bǔ)償遭受損失或傷害的的患者實(shí)現(xiàn)補(bǔ)貼，這樣每個(gè)人和每個(gè)家庭就能更好好地利用可運(yùn)用的資源，從而減少在醫(yī)療保健上現(xiàn)金支出的負(fù)擔(dān)。

醫(yī)療保健計(jì)劃需要保證能提供足夠數(shù)量的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)的地理分布也要合理。私營醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的發(fā)展水平?jīng)Q定了私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)支付的住院費(fèi)用的種類。放松對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的監(jiān)管和增加私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)的覆蓋率會(huì)吸引更多的私營醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，但是其發(fā)展的結(jié)果還將取決于私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)領(lǐng)域所覆蓋的好處有多大，也取決于在私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療費(fèi)用。

公共醫(yī)療服務(wù)的感知質(zhì)量是公共醫(yī)療保健系統(tǒng)運(yùn)營狀況中一個(gè)非常重要的指標(biāo)。公共醫(yī)療系統(tǒng)目前既是主要的服務(wù)贊助者，也是主要的服務(wù)提供者，這種情況下感知質(zhì)量尤其重要。質(zhì)量差會(huì)增加再次去醫(yī)院求助的次數(shù)，延長住院天數(shù)，進(jìn)一步造成醫(yī)療資源緊張。對(duì)政府資金能進(jìn)行追溯性調(diào)整可以產(chǎn)生有效的激勵(lì)，提供更高效的服務(wù)。

澳門特別行政區(qū)政府應(yīng)著眼于為私人醫(yī)療健康保險(xiǎn)覆蓋建設(shè)一個(gè)更好的系統(tǒng)。要實(shí)施以市場(chǎng)為導(dǎo)向的全面醫(yī)療保險(xiǎn)改革，就要明確包括哪些醫(yī)療服務(wù)、覆蓋哪些合資格人士、和每個(gè)合資格人士的哪些支出可以覆蓋。有了適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)組合和政府干預(yù)，醫(yī)療保險(xiǎn)將有助于提高醫(yī)療系統(tǒng)的公平和效率，實(shí)現(xiàn)21世紀(jì)可提供公平醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。

△澳門科技大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)博士學(xué)位