孟怡辰 冷峰(綜述) 周許輝(審校)

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種與人白細(xì)胞相關(guān)抗原B27分子(HLA-B27)強(qiáng)相關(guān)的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕性疾病。該疾病主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、髖關(guān)節(jié)，早期表現(xiàn)為肌腱、韌帶骨附著點(diǎn)慢性病變，隨著病情進(jìn)展，椎體周圍組織骨化，最終脊柱完全強(qiáng)直甚至發(fā)生骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。矛盾的是，骨外組織異常鈣化、骨贅形成是AS發(fā)展的根源，但是AS患者常伴有全身性的骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)，髖部是容易發(fā)生OP的部位。目前AS引起OP的機(jī)制尚不完全明確，可能是年齡、藥物、遺傳因素、環(huán)境因素等造成[2]。國(guó)際上針對(duì)AS患者OP尚沒有統(tǒng)一的篩查及治療標(biāo)準(zhǔn)。本文就近年來(lái)AS合并OP的相關(guān)研究進(jìn)行綜述。

1 AS合并OP患者骨折風(fēng)險(xiǎn)

Cooper等進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究顯示，與健康人群相比，AS患者更容易發(fā)生骨折，優(yōu)勢(shì)比為7.7，而且骨折發(fā)生率隨著患病時(shí)間增長(zhǎng)而升高，在疾病診斷20-30年，骨折發(fā)生率達(dá)到最高，為17%[3]。另外一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究總結(jié)了AS合并OP患者發(fā)生骨折的危險(xiǎn)因素，包括性別(男性高于女性)、低體重、較長(zhǎng)的患病時(shí)間、疾病活動(dòng)、低骨密度 (bone mineral density，BMD)、較多骨贅形成和過(guò)度脊柱前凸[4]。

2 AS患者OP的檢測(cè)

骨質(zhì)疏松是炎癥性疾病的常見合并癥， BMD降低是骨質(zhì)疏松的重要表現(xiàn)[5]。有學(xué)者認(rèn)為OP并非AS的合并癥，而是該病的重要表現(xiàn)，骨質(zhì)丟失的程度決定了AS病情活動(dòng)程度[6]。既往研究顯示OP在AS患者中的發(fā)生率為19%-62%[2, 7, 8]。平片X線攝影曾被用作評(píng)估AS患者的BMD，但是結(jié)果不可靠，而且不能對(duì)骨質(zhì)減少程度進(jìn)行量化[9]。雙能 X 線吸收法 (dual energy x-ray absorptiometry，DEXA)價(jià)格低廉，操作方便，是目前檢測(cè)AS患者OP的最常用方法。有文獻(xiàn)指出，DEXA相對(duì)適用于診斷AS十年之內(nèi)的患者，可以較好地顯示脊柱椎體骨質(zhì)減少情況，但是在AS晚期，DEXA常提示椎體BMD與早期相比升高，不能真實(shí)反映骨質(zhì)減少情況[5, 10, 11]。實(shí)際上AS晚期患者的椎體骨質(zhì)在不斷流失[2]。造成這種假象的原因?yàn)?，晚期AS椎體周圍新生的骨贅遮掩了骨質(zhì)減少的實(shí)際情況。此時(shí)應(yīng)用DXEA測(cè)定股骨頸BMD更加可靠?；蛘呖紤]應(yīng)用定量計(jì)算機(jī)斷層掃描(quantitative computed tomography，QCT)也可以較好地反映晚期AS患者BMD變化情況[12]。

3 AS患者OP的發(fā)病機(jī)制

早期假說(shuō)認(rèn)為，AS病程晚期椎體外新骨使脊柱活動(dòng)性降低，同時(shí)分散了脊柱軸向的重力壓迫，從而引起骨小梁密度下降[13]。但是AS病程早期患者脊柱并無(wú)新骨形成，活動(dòng)性佳，也常有骨質(zhì)減少表現(xiàn)。因此AS合并OP的發(fā)病可能由于包括機(jī)械因素、生化因素等多個(gè)因素促成?，F(xiàn)總結(jié)如下。

由細(xì)胞核因子κB受體活化因子(receptor activator of nuclear factor kappa B，RANK)、細(xì)胞核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor kappa B ligand，RANKL)、骨保護(hù)素(osteoprotegerin，OPG)構(gòu)成的通路被認(rèn)為是骨重構(gòu)的最終共同通路[14]。正常骨結(jié)構(gòu)需要成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞活動(dòng)的平衡來(lái)維持。成骨細(xì)胞代謝途徑中的重要介質(zhì)包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenic protein，BMP)、甲狀旁腺激素和wingless(Wnt)信號(hào)蛋白。而破骨細(xì)胞分化和代謝途徑主要由巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)及RANKL介導(dǎo)。RANKL在成骨細(xì)胞上表達(dá)并由其分泌。RANKL的受體——RANK——在破骨細(xì)胞及破骨前體細(xì)胞胞膜上表達(dá)。RANKL與RANK的結(jié)合啟動(dòng)了信號(hào)傳導(dǎo)瀑布，使破骨細(xì)胞活化并延長(zhǎng)其生存時(shí)間，從而使骨吸收增強(qiáng)。RANKL的另一受體——OPG——可以競(jìng)爭(zhēng)性的結(jié)合RANKL，阻止破骨細(xì)胞活化。Chen等[15]研究顯示AS患者OPG及RANKL水平均顯著高于健康對(duì)照，而且OPG水平越高，脊柱活動(dòng)性越差，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。Mou等[16]對(duì)兒童型AS進(jìn)行的研究也顯示，病例組OPG及RANKL水平均顯著高于對(duì)照組。Sveaas等[17]研究數(shù)據(jù)表明AS患者血清OPG顯著高于正常人群。因此RANKL/RANK/OPG系統(tǒng)在AS患者骨結(jié)構(gòu)維持中的作用還不明確，需要更多的研究進(jìn)行論證。

隨著研究的深入，Wnt通路在骨結(jié)構(gòu)形成和重建中的作用逐漸得到重視[18, 19]。Wnt蛋白是一類分泌型糖蛋白，在細(xì)胞生長(zhǎng)、分化、凋亡過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。該類蛋白也可以誘導(dǎo)骨形成，并通過(guò)促進(jìn)OPG的合成而阻斷骨吸收過(guò)程。Wnt通路受到兩種重要蛋白的調(diào)控。DKK-1(Dickkopf-related protein)是Wnt通路的阻斷蛋白。AS患者血清DKK-1水平升高，Wnt功能下調(diào)，抑制調(diào)控成骨細(xì)胞分化的基因進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，從而骨吸收過(guò)程增強(qiáng)[20, 21]。骨硬化蛋白是一種與DKK-1關(guān)系密切的骨特異性蛋白分子，由骨細(xì)胞產(chǎn)生，可以阻止Wnt蛋白與受體LRP5/6的結(jié)合從而抑制Wnt通路信號(hào)的傳遞。有研究報(bào)道，編碼骨硬化蛋白的基因發(fā)生無(wú)義突變可以引起以BMD升高為主要特點(diǎn)的疾病[22]。AS患者血清骨硬化蛋白表達(dá)升高,抑制了BMP參與的成骨過(guò)程[23]。骨硬化蛋白與DKK-1之間也有相互調(diào)節(jié)作用，Heiland等[24]研究發(fā)現(xiàn)中和骨細(xì)胞內(nèi)DKK-1可以導(dǎo)致骨硬化蛋白的表達(dá)下降。因此DKK-1與骨硬化蛋白通過(guò)調(diào)節(jié)Wnt通路在AS骨量變化中發(fā)揮重要作用。

諸多研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)在 AS 患者骨量減少的病理生理過(guò)程中起主要作用。Grazio等[25]進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果顯示BMD與炎癥反應(yīng)標(biāo)志物成負(fù)相關(guān)，即AS活動(dòng)性越高，患者骨丟失越嚴(yán)重。參與炎癥反應(yīng)的主要炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL) 等也可能與AS患者OP的形成有關(guān)。有研究顯示AS患者TNF-α水平與骨更新標(biāo)志物(吡啶啉、骨鈣素)相關(guān)[17]。TNF-α是吞噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、T細(xì)胞產(chǎn)生的一種細(xì)胞因子，通過(guò)單核吞噬細(xì)胞激活殺細(xì)胞系統(tǒng)，促進(jìn)炎癥效應(yīng)。TNF-α誘導(dǎo)破骨細(xì)胞募集，抑制成骨細(xì)胞分化凋亡，被認(rèn)為是眾多炎癥性疾病發(fā)病的核心機(jī)制。此外，它還作用于軟骨細(xì)胞，誘導(dǎo)膠原酶、基質(zhì)金屬蛋白酶等蛋白水解酶合成，破壞軟骨形成。目前TNF-α被認(rèn)為是最強(qiáng)的刺激骨吸收作用的細(xì)胞因子。它在AS患者OP發(fā)生過(guò)程中的作用不可忽視。近期一項(xiàng)薈萃分析證明以TNF-α為靶點(diǎn)的治療可以提高AS患者BMD[26]。IL-6也是一類在慢性炎癥中活化破骨細(xì)胞的細(xì)胞因子。有研究發(fā)現(xiàn)單克隆抗IL-6抗體失活抑制了TNF-α相關(guān)的破骨細(xì)胞激活，說(shuō)明IL-6也參與了TNF-α介導(dǎo)的骨吸收過(guò)程[27]。炎癥因子還可以通過(guò)調(diào)控其他信號(hào)通路影響骨量變化。IL-17能刺激TNF-α的產(chǎn)生，還可以通過(guò)改變RANKL/OPG平衡介導(dǎo)骨溶解。TNF-α和IL-6能夠上調(diào)DKK-1與骨硬化蛋白水平，阻斷Wnt通路而抑制成骨細(xì)胞功能。

4 AS患者OP的治療

國(guó)際評(píng)估強(qiáng)直性脊柱炎工作組(Assessment in Ankylosing Spondylitis international Society, ASAS)歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)針對(duì)AS的治療指南對(duì)OP并沒有給出合理的治療建議[28]。臨床醫(yī)師在AS診療過(guò)程中往往將重點(diǎn)放在骨贅形成上，卻忽視了AS早期即可以出現(xiàn)的OP，因此治療方面的研究進(jìn)展較少。目前針對(duì)AS的治療主要包括：1、藥物治療：NSAIDs、腎上腺素皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、生物制劑等；2、外科治療：嚴(yán)重脊柱駝背、畸形，待病情穩(wěn)定后可作矯正手術(shù)，包括脊柱畸形矯正、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。AS病情活動(dòng)控制穩(wěn)定更有助于改善骨代謝，防治骨質(zhì)疏松，抑制骨質(zhì)疏松的進(jìn)一步發(fā)展。雙磷酸鹽類廣泛地被用于治療OP，但作為替代藥物治療AS患者OP的效果仍不肯定。TNF-α抑制劑是一種治療AS的有效藥物，其對(duì)BMD的作用也逐漸得到重視。一項(xiàng)納入了8例研究的薈萃分析[26]結(jié)果顯示，共568名AS患者接受了TNF-α抑制劑治療，治療1年后腰椎BMD增長(zhǎng)5.1%(95%CI：4.0-6.1%，p=0.00000)，治療2年后BMD增長(zhǎng)8.6%(95% CI：6.8-10.3%，P<0.00001)。但是該研究只納入了一篇隨機(jī)對(duì)照研究，且最長(zhǎng)隨訪時(shí)間設(shè)定為2年，在結(jié)果的分析上仍存在一定的局限性。因此我們需要對(duì)該結(jié)論持謹(jǐn)慎態(tài)度。中西醫(yī)結(jié)合療法治療AS合并OP也有一定前景，楊華娟等[29]對(duì)96名AS合并OP患者進(jìn)行研究，對(duì)照組及研究組均給予甲氨蝶呤片口服，研究組加用中藥湯劑閻小萍教授補(bǔ)腎強(qiáng)督方加減，結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合治療組BMD及疾病活動(dòng)指標(biāo)改善均較單純西藥治療組更為明顯。但是中醫(yī)治療的相關(guān)研究比較缺乏，其有效性有待進(jìn)一步探究。

OP在AS患者中發(fā)生率高，增加患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，越來(lái)越得到臨床醫(yī)生關(guān)注。RANKL/RANK/OPG通路、Wnt通路的紊亂，炎癥反應(yīng)可能是AS患者發(fā)生OP的主要機(jī)制。AS患者OP目前還沒有公認(rèn)的有效治療方案，治療的核心仍為控制炎癥和盡早診斷治療OP。通過(guò)進(jìn)一步研究明確AS患者OP的發(fā)生機(jī)制，有助于更好地幫助臨床診斷，為指導(dǎo)臨床預(yù)防及治療用藥提供重要理論基礎(chǔ)。