宋 宇， 劉海珠

·病例報(bào)告·

腎病綜合征合并播散性新生隱球菌病1例

宋 宇， 劉海珠

播散性新生隱球菌??； 腎病綜合征； 腹腔膿腫

新生隱球菌腦膜炎是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌病。腎病綜合征患者由于長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑，影響了機(jī)體的免疫能力，可并發(fā)新生隱球菌腦膜炎，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易漏診或誤診為結(jié)核性腦膜炎或病毒性腦膜炎等［1］。在以往的報(bào)道中，腎病綜合征并發(fā)此癥發(fā)病率較低，而本病例中同時(shí)在患者的腹腔膿腫切口膿性分泌物、全血以及腦脊液中檢出新生隱球菌更實(shí)屬少見，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男，72歲。因反復(fù)雙下肢無(wú)明顯誘因水腫，于2014年11月入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎穿刺，病理活檢明確診斷為腎病綜合征、膜性腎病，口服潑尼松（50 mg/ d）、雷公藤多苷（1.0～1.50 mg·kg-1·d-1）治療。2015年2月因右側(cè)腹壁脂肪壞死行腹腔膿腫切開引流術(shù)后，并口服潑尼松（50 mg/d）、他克莫司（1.5 mg/ 次，2次 /d）。近日，因惡心嘔吐7 d入院。尿常規(guī)顯示尿蛋白3+，血清生化顯示白蛋白16.3 g/ L，肌酐79 μmol/L，尿素氮12.32 mmol/ L，24 h尿蛋白68.84 g/24 h。引流術(shù)切口周邊皮膚顏色發(fā)黑，基底肉芽組織不新鮮，表面可見膿性分泌物?；颊叩蜔幔琓 37.8℃，嚴(yán)重頭痛伴惡心、厭食，口服阿米替林效果不佳，頭痛有加重趨勢(shì)。顱腦CT和MRI檢查提示腦部局灶性異常，未明確診斷。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診并慎重決定行腰椎穿刺腦脊液檢查，同時(shí)取切口膿性分泌物和全血進(jìn)行真菌培養(yǎng)。腦脊液常規(guī)及生化檢測(cè)結(jié)果：腦脊液壓力增高，為2.31 kPa，外觀無(wú)色微混，白細(xì)胞增高不明顯（初次為11×106/L，分類淋巴細(xì)胞為0.90）；蛋白567 mg/L，糖1.9 mmol/L，氯化物140 mmol/L；腦脊液離心沉淀后涂片做墨汁染色，見少量疑似新生隱球菌。切口膿性分泌物、血液、腦脊液均培養(yǎng)出新生隱球菌，藥敏結(jié)果：兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑均敏感。根據(jù)臨床癥狀，并結(jié)合切口膿性分泌物、血液、腦脊液培養(yǎng)結(jié)果，最終確診為腎病綜合征合并播散性新生隱球菌病。依據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行治療：以兩性霉素B（首次劑量為1 mg，第2天為3 mg，第3天為5 mg，以后每天增加5 mg，直至0.8 mg·kg-1·d-1，即50 mg/d，維持用藥50 d，總劑量為3 g）、氟胞嘧啶（口服劑量為100 mg·kg-1·d-1，分4次服），維持用藥50 d治療，至患者發(fā)熱、頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，多次復(fù)查腦脊液壓力逐漸降低，外觀無(wú)色透明，白細(xì)胞數(shù)＜8×106/L，連續(xù)3次腦脊液培養(yǎng)陰性，腦脊液離心沉淀涂片墨汁染色陰性，與患者及家屬溝通轉(zhuǎn)入鞏固治療（氟康唑400 mg/d，用藥8周）后，進(jìn)行維持治療（氟康唑200 mg/d， 6個(gè)月）。患者現(xiàn)已轉(zhuǎn)入腎病綜合征基礎(chǔ)治療。

2 討論

新生隱球菌屬于機(jī)會(huì)性致病真菌，對(duì)免疫功能正常的機(jī)體通常不致病，當(dāng)機(jī)體免疫功能降低如惡性腫瘤、血液病、腎移植、應(yīng)用抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素等時(shí)可引起機(jī)會(huì)性感染，［2-3］。

分析本例患者同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血流隱球菌感染的原因可能有以下幾個(gè)方面：①患有嚴(yán)重腎病，一直應(yīng)用足量激素治療，導(dǎo)致細(xì)胞和（或）體液免疫受抑制［4］，機(jī)體免疫力低下，因此提示在有自身免疫疾病基礎(chǔ)上發(fā)生隱匿起病的劇烈、難忍的頭痛，需考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)新生隱球菌感染的可能，早期診斷至關(guān)重要。②在細(xì)菌感染時(shí)，臨床可能會(huì)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥，過度使用抗生素造成菌群失調(diào)。③患者為老年男性，本身免疫功能低下，加之低蛋白血癥，腎病綜合征時(shí)免疫球蛋白（IgG）從尿中丟失，使IgG降低，抵抗力下降［5］，這些原因都使新生隱球菌有致病的可能。

新生隱球菌進(jìn)入人體后一般先導(dǎo)致肺部感染，然后入血引起血流感染，并播散至全身，中樞神經(jīng)系統(tǒng)較易受累，并常在腦室及大腦導(dǎo)水管周圍的灰質(zhì)處呈占位性病變［6］。確診要靠病原學(xué)證據(jù)，對(duì)于病原學(xué)的檢查，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用多種方法（如同時(shí)墨汁染色檢新生隱球菌及腦脊液培養(yǎng)），多部位取樣（如血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行），以提高其檢出率。

美國(guó)IDSA隱球菌治療指南推薦：非HIV感染，非器官移植受者隱球菌腦膜炎治療方案首選兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶，治療分誘導(dǎo)、鞏固、維持3個(gè)階段。具體方案為：誘導(dǎo)治療兩性霉素B膠體分散劑（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）≥4周，兩性霉素B膠體分散劑（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）≥6周，兩性霉素B脂質(zhì)體（3～4 mg·kg-1·d-1）或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物（5 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）≥4周， 兩性霉素B膠體分散劑（0.7～1.0 mg·kg-1·d-1）聯(lián)合氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）≥2周；鞏固治療氟康唑（400～800 mg/d）8周；維持治療氟康唑（200 mg/ d）6～12個(gè)月［7-8］。停藥指征為臨床癥狀及體征基本消失、腦脊液常規(guī)檢查正常、每周1次墨汁染色找隱球菌連續(xù)3～4周陰性。對(duì)于部分顱內(nèi)壓增高患者可采用甘露醇及呋塞米降顱壓，嚴(yán)重腦積水患者可行腦脊液分流術(shù)［9］，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

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Nephrotic syndrome complicated with disseminated Cryptococcus neoformans infection： one case report

SONG Yu， LIU Haizhu.
（Department of Laboratory Medicine， Weihai Municipal Hospital， Weihai Shandong 264200， China）

R379.5

D

1009-7708 （ 2016） 05-0653-02

10.16718/j.1009-7708.2016.05.023

2015-08-23

2016-04-03

威海市立醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東威海 264200。

宋宇（1984—），女，碩士，主管檢驗(yàn)師，主要從事微生物的生物化學(xué)與分子生物學(xué)。

宋宇，E-mail：songyu84417@163.com。