黃 戈 張 獻 李 威 劉金春江蘇省江陰市人民醫(yī)院腔鏡中心，江蘇江陰 214400

胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療食管癌18例

黃 戈 張 獻 李 威 劉金春
江蘇省江陰市人民醫(yī)院腔鏡中心，江蘇江陰 214400

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合胸腔鏡在食管癌手術(shù)中臨床效果與安全性。 方法 對18例食管癌患者行電視胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡下食管癌根治術(shù)，先采取左側(cè)臥位，胸腔鏡下引導(dǎo)下完成食管的游離和相應(yīng)淋巴結(jié)的清掃，胸部操作完成后，更改為平臥位，利用腹腔鏡完成腹部胃的游離，劍突下小切口完成管狀胃的制作，再將管狀胃從食管裂孔拉至頸部與頸段食管吻合，胃造瘺以吸除胃內(nèi)容物、空腸造瘺給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 結(jié)果無中轉(zhuǎn)開胸，總手術(shù)時間190～395min，平均280min；術(shù)中無大出血，總出血量100～300mL，住院期間1例患者死亡。術(shù)后有3例發(fā)生肺部感染，1例發(fā)生乳糜胸，l例于術(shù)后第4天發(fā)生頸部吻合口漏，1例出現(xiàn)胸腔瘺。結(jié)論 胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療食道癌在技術(shù)上是可行的、安全的，值得進一步研究和臨床推廣應(yīng)用。

胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌

由于環(huán)境污染、飲食習(xí)慣等因素，食管癌的發(fā)病率已成為惡性腫瘤中的第四位，而死亡率則居于第二位，僅次于胃癌[1]，其對人們的身心健康已造成極大的影響，對食管癌的治療應(yīng)引起足夠的重視。食管癌的治療方法包括外科手術(shù)、放化療、中醫(yī)中藥等，在沒有手術(shù)禁忌的情況下，手術(shù)是首選治療方法。常規(guī)外科手術(shù)有采用頸胸腹三切口、左胸一切口等傳統(tǒng)開胸方法，需經(jīng)肋間或肋床入路，手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大、由于肋間神經(jīng)的原因術(shù)后疼痛嚴重，影響了咳嗽排痰，痰液聚積易發(fā)生肺不張、肺部感染，故恢復(fù)較慢。近年來應(yīng)用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)切除食管癌已在臨床上得到很好地開展，它避免了傳統(tǒng)的開胸切口，僅在胸壁打四個5～12mm孔即可完成手術(shù)，術(shù)野清晰，對患者創(chuàng)傷小、操作簡便、出血量少、恢復(fù)較快、并發(fā)癥少、安全性高等優(yōu)點，容易取得患者的認同，已成為胸外科常用的手術(shù)方式[2-3]。但由于微創(chuàng)下行食管癌切除有一定的技術(shù)難度，有一個學(xué)習(xí)曲線的過程，故發(fā)展較慢。我院自2012年11月開始嘗試胸、腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌，經(jīng)過不斷學(xué)習(xí)，技術(shù)上取得了較大的進步，至2015年5月，利用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡進行食管癌根治切除手術(shù)18例，效果較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2012年11月～2015年5月收治食管癌患者18例，經(jīng)術(shù)前檢查明確診斷，排除手術(shù)禁忌，

采用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食道癌切除術(shù)。本組18例患者中男11例，女7例，年齡為49～77歲，平均為62歲，所有患者術(shù)后均經(jīng)病理證實為鱗狀細胞癌，其中上段癌1例，中段14例，下段3例。其中6例合并有呼吸道疾病，2例合并有糖尿病，4例合并有冠心病，7例合并有高血壓，3例有營養(yǎng)不良。表現(xiàn)為進食梗噎，消化不良，胸骨后不適等，隨腫瘤的增大，進行性咽下困難越來越明顯，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)食物也出現(xiàn)癥狀。食管癌惡性程度高，預(yù)后較差，已成為嚴重威脅患者生命的一類腫瘤。

1.2 方法

所有患者均需常規(guī)行上消化道造影、胸腹部CT掃描、肺功能檢查等，以此來初步判斷腫瘤的大小、與周邊組織的關(guān)系、是否存在胸腔粘連、手術(shù)切除的可能性及患者肺功能對手術(shù)的耐受性，術(shù)前準備與常規(guī)食管癌切除手術(shù)相同。麻醉采用雙腔氣管插管全身麻醉，麻醉時按壓左上腹部胃泡區(qū)，以減少空氣進入胃腔妨礙手術(shù)操作，手術(shù)過程中采用左肺單肺通氣以維持足夠的氧合，右肺萎陷可獲得良好的手術(shù)顯露?；颊呷∽髠?cè)臥位，術(shù)者位于手術(shù)臺右側(cè)，于腋中線第七肋間放置10mm Troca，置入30度胸腔鏡，接入CO2氣體，建立人工氣胸，CO2壓力為6mm Hg左右，探查胸膜腔情況，如有胸膜粘連，用電凝或超聲刀充分游離，在胸腔鏡引導(dǎo)下分別于腋后線第六肋間、鎖骨中線第四肋間、腋前線第四肋間置入12mm Troca、5mm Troca、5mm Troca各一個為操作孔。提起縱隔胸膜，并打開縱隔胸膜，用超聲刀游離出奇靜脈弓，然后兩側(cè)分別用Hemolock雙重結(jié)扎奇靜脈后，切斷奇靜脈，沿縱隔胸膜上下潛行分離，完整游離出食管胸腔段，食管的營養(yǎng)血管均可用超聲刀處理，整個食管床充分游離，自胸廓入口以下至膈肌食管裂孔處，清掃下肺韌帶、隆突下、食管旁等區(qū)域淋巴結(jié)。常規(guī)于主動脈旁、食管裂孔上方2cm處用Hemolok雙重鉗夾胸導(dǎo)管，檢查創(chuàng)面無出血，膨肺無漏氣，置上、下胸腔引流管各一根，縫合胸部切口。

胸部操作完成后改變體位，取人字仰臥位，再消毒患者頸部與腹部術(shù)野。術(shù)者位于手術(shù)臺左側(cè)，臍下緣置入10mm Troca，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導(dǎo)下分別于右肋弓、左肋弓下鎖骨中線和腋前線置入5mm、5mm、l0mm、5mm trocar各一個為操作孔。首先用腹腔鏡探查了解有無粘連，肝臟、大網(wǎng)膜、壁層腹膜及盆腔有無結(jié)節(jié)及腫塊，然后用超聲刀游離，于距離胃網(wǎng)膜右血管弓2cm處切開，沿大彎側(cè)逐步游離胃結(jié)腸韌帶，切斷網(wǎng)膜左血管、胃短血管，應(yīng)用Hemolock雙重夾閉胃左血管后離斷以防出血，離斷胃后血管，保留胃網(wǎng)膜右及胃右血管，游離肝胃韌帶，打開膈肌食管裂孔并擴大，游離腹腔段食管，與胸腔段食管相通。然后移去腔鏡器械，做正中長約5cm腹部切口，把腹腔游離好的胃從該切口拉出，用3～4個切割閉合器將胃裁剪成管狀，漿肌層間斷縫合使之漿膜化。近端胃用7號線縫閉，于管狀胃大彎側(cè)最高點縫合三針與食管賁門側(cè)殘胃打結(jié)以供牽引用，切斷部分食管裂孔處膈肌，使之擴大至可容四指通過。

頭偏向右側(cè)，于左側(cè)頸部胸鎖乳突肌前緣作切口，長約5cm，逐層切開皮膚皮下組織，沿頸血管鞘內(nèi)側(cè)分離頸段食管，食管支血管結(jié)扎，將食管拖出切口，管狀胃亦經(jīng)該切口牽引出，遠端上食管鉗，離斷食管后，完整移除標本，將近端食管與胃大彎側(cè)端側(cè)吻合，漿肌層縫合加固（其中兩例用吻合器吻合），胃壁漿肌層與食道床縫合以減輕吻合口張力，用創(chuàng)面用稀碘伏沖洗，置皮片引流后縫合頸部切口。

分別于距離屈氏韌帶15cm、40cm位置做荷包包埋，置胃管逆行作胃造瘺管達頸部吻合口下方，空腸造瘺管達空腸部，并分別從腹部切口引出，妥善固定。檢查創(chuàng)面無滲血，置腹腔引流管，縫合切口。

所有患者術(shù)中出血量不多，未予輸血，視情入ICU監(jiān)護或麻醉清醒后直接回病房。術(shù)后第一天經(jīng)空腸造瘺管腸飼250mL生理鹽水，第二天開始應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)液，開塞露肛塞，以促進腸蠕動，常規(guī)補液抗炎、營養(yǎng)支持及對癥處理，術(shù)后1個月分別拔除空腸造瘺及胃造瘺管。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間為190～395min，平均287min，術(shù)中出血量100～300mL，無大出血；1例患者于術(shù)后第8天口服泛影葡胺了解吻合口情況時出現(xiàn)劇烈咳嗽后發(fā)生頸部吻合口瘺，予換藥處理后好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第35天又發(fā)現(xiàn)發(fā)生右側(cè)胸腔瘺，予營養(yǎng)支持、沖洗引流等處理后治愈出院。發(fā)生右側(cè)乳糜胸1例，經(jīng)禁食、營養(yǎng)支持等保守治療后治愈。住院期間死亡1例，患者于術(shù)后第4天發(fā)生頸部吻合口瘺，并流入胸腔，經(jīng)沖洗引流后無好轉(zhuǎn)，自動出院。另1例發(fā)生胸腔瘺，經(jīng)營養(yǎng)支持、沖洗引流后治愈，肺部感染3例，予加強抗感染、霧化吸入等措施后治愈，余患者均順利康復(fù)。術(shù)后病理分期：T2N0M05例，T2NlM03例，T3N0M04例，T3NlM06例。

3 討論

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，通常以中段多見，通常采用手術(shù)為主的綜合治療。過去基本都是采用開胸手術(shù)行食管癌切除、淋巴結(jié)清掃并重建消化道的方法，由于常規(guī)開胸手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后切口疼痛，易發(fā)生肺部感染、肺不張、吻合口瘺等并發(fā)癥，死亡率較高。

電視胸腔鏡（VATS）于20世紀9O年代初應(yīng)用于臨床，其創(chuàng)傷小、疼痛輕和恢復(fù)快的優(yōu)點，在外科領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。胸腔鏡最初在胸外科主要用于肺大泡切除術(shù)，我國首先由曲家騏等報道VATS用于食管癌手術(shù)治療，近年該手術(shù)病例的報道也越來越多[4]。由于其優(yōu)勢明顯，特別是恢復(fù)快，患者易于接受，已成為胸外科常用手術(shù)方式[5]。由于應(yīng)用胸、腹腔鏡聯(lián)合行食管癌切除術(shù)有一定的技術(shù)難度，故比其他腔鏡外科發(fā)展相對緩慢。

以下幾點可作為患者選擇胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌切除術(shù)治療的參考：（1）腫瘤長度＞5cm，以腔內(nèi)生長為主者；（2）上消化道造影顯示腫瘤長度＜5cm，周圍無軟組織陰影；（3）胸部CT提示食道腫瘤無明顯外侵、縱隔淋巴結(jié)未見明顯轉(zhuǎn)移者[6]。禁忌證：腫瘤明顯侵犯周圍重要臟器、右側(cè)胸腔粘連廣泛、心肺功能無法耐受手術(shù)中單肺通氣者。尚有部分國內(nèi)學(xué)者建議認為術(shù)前接受過化療或放療的患者不應(yīng)行該手術(shù)，這是因為放化療后易造成組織粘連，腫瘤與淋巴結(jié)難以剝離，相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險加大[7]。

我院自2012年11月組建腔鏡中心，并開始應(yīng)用胸、腹腔鏡聯(lián)合進行食管癌根治術(shù)，在人員配合、操作技巧等方面有一個探索的過程，大致有如下幾點體會：（1）經(jīng)縱隔胸膜打開游離食管時應(yīng)緊貼食管走行方向，潛行分離，主動脈食管支通常用超聲刀處理即可。（2）游離奇靜脈后，用Hemolock雙重鉗夾后切斷，以保證結(jié)扎可靠，同時有利于上縱隔淋巴結(jié)清掃。（3）采用管狀胃有較多優(yōu)勢：①體積較小，與食管在解剖上頗相似，能夠妥善安置于食管床。②切除部分胃小彎組織，最大限度地切除了胃的泌酸面積，減輕了胸胃食管反流的發(fā)生，同時切除了常有腫瘤轉(zhuǎn)移的小彎側(cè)淋巴結(jié)，對患者的腫瘤學(xué)預(yù)后有益。③血液供應(yīng)良好：由于管狀胃切除了賁門部和小彎側(cè)胃組織，在殘胃血供不變的情況下，大彎側(cè)胃組織通過的血流量明顯增加，吻合口有充分的血液供應(yīng)，可預(yù)防瘺的發(fā)生。④裁剪成管狀胃，相當于延長了殘胃的長度，即獲得了較長的食管替代長度，食管胃吻合口無張力或張力小，有利愈合。⑤由于管狀胃容積較小，對右肺壓迫較輕，右肺復(fù)張良好，有利于改善肺功能。⑥管狀胃由于容積較小，胃液潴留相對也少，減輕了胸胃綜合征的發(fā)生，降低了胃排空不良的發(fā)生率。本組曾有一例患者術(shù)后一度大量進食，發(fā)生急性胃擴張，隨后發(fā)生了胸腔瘺，經(jīng)沖洗引流、營養(yǎng)支持及對癥處理后治愈。（4）胸導(dǎo)管的處理，我們常規(guī)于第十胸椎平面主動脈旁游離后用Hemolock雙重結(jié)扎，本組有一例患者由于盲扎后出現(xiàn)乳糜胸，經(jīng)保守治療后痊愈，胸導(dǎo)管不處理發(fā)生乳糜胸再次手術(shù)者并不少見。（5）空腸造瘺管的留置充分地保證了患者術(shù)后的能量供應(yīng)，且腸內(nèi)營養(yǎng)支持較腸外營養(yǎng)有著不可替代的優(yōu)勢，對患者胃腸道功能的恢復(fù)有良好的作用，不僅價格相對低廉，而且也比較符合生理[8]。（6）對于管狀胃血管的保護，腹部游離胃時注意不要損傷胃右及胃網(wǎng)膜右血管弓，這對于殘余胃的血供非常重要，可降低吻合口瘺發(fā)生率。（7）至于術(shù)中胃造瘺管的放置較少報道，由于食管癌患者一旦發(fā)生胸腔瘺，死亡率超過50%，故風(fēng)險極大。我們也是發(fā)生胸腔瘺處理頗為棘手，故術(shù)中放置胃造瘺管，一來可以吸除胃內(nèi)分泌物，減輕吻合口張力；二來避免了患者無法耐受鼻腔內(nèi)留置胃管的問題，胃管常有患者自行拔除的事情發(fā)生，所以，我們于距屈氏韌帶15cm位置通過倒插胃管，直達吻合口下，于恢復(fù)后1個月左右拔除。空腸造瘺則視患者進食狀況，若進食良好，可與胃造瘺一同拔除，若進食量少，營養(yǎng)狀況欠佳，則仍可通過空腸造瘺予腸內(nèi)營養(yǎng)補充，營養(yǎng)液可用牛奶、魚湯、肉湯等普通流質(zhì)食物?？漳c造瘺可讓患者可以獲得足夠的維生素、蛋白質(zhì)、脂肪以及葡萄糖攝入，進而促進患者瘺口閉合[9]。（8）對于頸部吻合是手工吻合還是吻合器吻合，由于我院應(yīng)用腔鏡處理食管癌處于初步探索階段，開始時手術(shù)時間較長，后來我們改頸部手工吻合為吻合器吻合，發(fā)現(xiàn)效果良好，采用管狀胃也保證了采用吻合器所需的長度。

本組患者常規(guī)進行了空腸造瘺，由于食道癌手術(shù)最大的并發(fā)癥是吻合口瘺和胸腔瘺，因此，瘺的處理對于胸外科醫(yī)生來說是一個十分棘手的問題，空腸造瘺則解決了患者的術(shù)后營養(yǎng)支持問題。通過空腸造瘺進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可對腸黏膜上皮細胞起到刺激作用，有益于腸上皮細胞的生長修復(fù)，保持其其結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道的屏障功能，防止菌群移位[10-11]。而術(shù)中行空腸造瘺并不增加手術(shù)時間，對吻合口瘺、胸腔瘺及胃排空障礙者特別有益[12]。

腔鏡下治療食管癌的主要爭議在于對淋巴結(jié)的清掃上，胸腔鏡本身具有的放大作用、良好的深部照明，使上至胸頂，下至膈肌裂孔的右側(cè)后縱隔可得到良好的暴露，獲得清晰的手術(shù)視野，對于清掃食管旁、隆突下和上縱隔等部位的淋巴結(jié)，在技術(shù)上完全可以通過胸腔鏡來完成[13]。同時，由于該技術(shù)不需要經(jīng)過肋間或肋床進胸，保持了胸壁的完整性，與常規(guī)開胸相比，術(shù)后疼痛明顯減輕、通氣功能明顯改善，肺部并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少[14]。

腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的發(fā)展方向，將其臨床應(yīng)用于食道癌的根治是極有發(fā)展?jié)摿Φ耐饪萍夹g(shù)，避免了傳統(tǒng)的胸、腹部手術(shù)切口，同時，其具有恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，在技術(shù)上是安全可行的[15]，隨病例積累的增多，其優(yōu)勢會更加明顯[16]，更多的患者也將會在此技術(shù)中獲益。由于本組患者病例較少，隨訪時間尚短，對術(shù)后長期生存率尚有待進一步研究。

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Thoracoscope combined with laparoscope in treatment of 18 cases of esophageal cancer

HUANG Ge ZHANG Xian LI Wei LIU Jinchun
Endoscopy Center,Jiangyin People's Hospital,Jiangyin 214400，China

Objective To explore the clinical effect and safety of thoracoscope combined with laparoscope in treatment of esophageal cancer. Methods 18 cases of patients with esophageal cancer were treated with video assisted thoracoscope combined with laparoscopic radical resection of esophageal cancer.First,taking the left lying position,under the guidance of the chest mirror,the esophagus and the corresponding lymph node dissection was completed.After the completion of the chest operation,changing to the supine position,laparoscopy was used to complete abdominal stomach,and small incision under xiphoid was used to complete stomach tube.Then,tubular stomach was stretched from the Kongla to the neck and neck esophageal hiatus esophagus anastomosis,gastric fistula was to absorb the contents of the stomach,enteral nutrition was supported with jejunum stoma. Results There was no conversion to open chest,total operation time was 190-395min,with an average of 280 min.There was no major bleeding during the operation,the total amount of bleeding was 100-300mL,and one patient died during hospitalization. There were 3 cases of pulmonary infection,1 case of chylothora,1 case of cervical anastomotic leakage occurred 4 days after operation and 1 cases of thoracic fistula after the operation. Conclusion Thoracoscope combined with laparoscope in treatment of esophageal cancer is technically feasible and secure.It is worthy of further research and clinical application.

Thoracoscope;Laparoscope;Esophageal cancer

R735.1

B

2095-0616（2016）16-169-04

2016-06-30）