賈邢倩　王鳳秀

?

植入心臟起搏器患者合并心肌梗死的心電圖表現

賈邢倩王鳳秀

[摘要]為了探討植入心臟起搏器患者發(fā)生心肌梗死時的心電圖特征性改變,本文分析了6例植入起搏器患者發(fā)生心肌梗死不同部位及不同分期的心電圖表現。如果為心房起搏,一般不會掩蓋心肌梗死的部位及分期的心電圖表現；如果為心室起搏,則要具體分析。超急性期心肌梗死時,心電圖可表現為ST段急性抬高及T波高聳,此時雖呈心室起搏,但ST-T變化明顯。急性期及近期心肌梗死在發(fā)展過程中,可形成不同程度的病理性Q波,ST-T也有動態(tài)變化；心室起搏可掩蓋部分Q波,加之T波電張調整性改變也可影響ST-T變化,此時需通過相對長的記錄或改變起搏方式來顯示自身心律的特點。陳舊性心肌梗死時,Q(q)波、ST-T相對穩(wěn)定在一個水平,無明顯的動態(tài)變化。植入心臟起搏器患者合并心肌梗死的心電圖有一定的特殊性,這主要取決于植入起搏器的類型、起搏器心室電極植入部位、起搏器的工作模式及心肌梗死時的梗死部位、分期等多種因素,故需密切結合臨床癥狀及心肌酶譜等變化,必要時可降低起搏頻率,使自身心律顯示出來,以便做出正確的診斷。

[關鍵詞]起搏器；心肌梗死；心電圖

植入心臟起搏器患者發(fā)生心肌梗死時,心電圖可受到起搏信號的影響,特別是雙腔起搏器心電圖。由于雙腔起搏器具有心房、心室感知及起搏功能,其可根據自身心律、P-R間期變化自動地以不同的起搏方式工作,起搏時電張調整性T波改變,加之心肌梗死時不同部位、分期、Q波、ST-T改變均出現特殊變化,增加了合并心肌梗死起搏心電圖的分析難度。因此,分析診斷這類心電圖時務必要密切結合臨床,急性心肌梗死的確診必須有相應的臨床癥狀及心肌酶譜(CK、CK-MB)、肌鈣蛋白T的診斷支持?，F對6例合并心肌梗死的起搏心電圖予以分析。

1心房起搏

心房起搏一般不影響QRS-ST-T形態(tài),不會掩蓋急性心肌梗死的心電圖表現。植入AAI起搏器或雙腔起搏器時,如果自身心房率低于起搏器下限頻率、房室傳導功能正?；騊-R間期小于設置的A-V間期時,可呈AAI模式起搏,此時心肌梗死圖形不會被掩蓋,其Q波、ST-T改變都將呈現出不同分期的特征性改變(圖1和圖2)。如持續(xù)以AAI模式起搏,其T波不會受到電張調整性改變的影響。

2心室起搏

心室起搏時,心室除極異常并繼發(fā)復極異常,致使QRS波群及ST-T形態(tài)發(fā)生明顯改變,影響對心肌梗死的診斷,有時巨大的心室起搏脈沖可掩蓋Q波[1]。VVI起搏時起搏器均為心室感知和起搏。而雙腔起搏時,心室起搏則可有兩種工作模式：① 如果自身心房率在起搏器設置的低限頻率與高限頻率之間,則當P-R間期>設置的A-V間期時,可呈頻率跟蹤的VAT工作模式；② 如果自身心房率及心室率低于下限頻率,則當P-R間期>設置的A-V間期時可呈房室順序起搏。心室起搏時,對于心肌梗死的不同部位,不同分期時的Q波、ST-T變化,心電圖相應地可有不同的表現形式。

患者男,58歲,因勞累后出現心前區(qū)不適,胸骨后壓榨性疼痛,并向左肩部放射4 h入院。兩年前因診斷病態(tài)竇房結綜合征植

患者男,60歲,因早餐后突然出現胸痛,并向左肩部放射2 h入院。7年前因診斷病態(tài)竇房結綜合征植入雙腔起搏器。

2.1超急性期心肌梗死心電圖特征

超急性期心肌梗死時,因冠狀動脈急性閉塞心肌尚未發(fā)生壞死,心電圖僅表現為ST段急性抬高及T波高聳。此時雖呈心室起搏,但ST-T變化明顯(圖3)。

2.2急性期及近期演變的心肌梗死心電圖特征

急性期及近期心肌梗死在發(fā)展過程中,部分可形成不同程度的病理性Q波、ST-T也有動態(tài)變化。此時因右心室起搏的部位不同(心尖部或流出道),胸導聯可出現兩種變化：① QRS波群主波V1～V3導聯向下、V4～V6導聯向上；② QRS波群主波均向下,寬大畸形,T波與主波方向相反,經觀察右心室起搏后以胸導聯主波向下較為多見。心室起搏可掩蓋部分Q波,加之T波電張調整性改變也可影響ST-T變化,此時需通過相對長的記錄或改變起搏方式來顯示自身心律特點。例如：① 下壁心肌梗死時,如果是心尖部起搏,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波群主波應向下,其T波因電張調整性改變也可表現為倒置T波,此時下壁圖形不顯示。Q波可被掩蓋而僅表現出ST段的變化,只有當自身心室律顯示時,才能完全表現出心肌梗死的特征(圖4)。② 前間壁或前壁心肌梗死時,V1～V3或V3～V5導聯呈QS或QR型,而右心室起搏時胸導聯大部分表現為QRS波群主波向下。此時T波的變化可受到冠狀T波和電張調整性T波改變的影響,僅可表現出抬高的ST段的變化,除非顯示自身心室律,否則無法明確診斷。

患者女,75歲,臨床診斷：病態(tài)竇房結綜合征。植入雙腔起搏器5年。主訴胸悶、胸骨后壓榨性疼痛1 h。12導聯心電圖同步記錄：

患者男,51歲,4 d前無明顯誘因突發(fā)胸痛、胸悶。臨床診斷：急性下壁心肌梗死,當地醫(yī)院給予對癥治療,胸痛癥狀逐漸緩解。

2.3陳舊性心肌梗死心電圖特征

陳舊性心肌梗死時,Q(q)波、ST-T相對穩(wěn)定在一個水平,無明顯的動態(tài)變化。此時不論心肌梗死發(fā)生在哪個部位,只要心室起搏,都可掩蓋心肌梗死心電圖的改變,其ST變化也不明顯,給診斷帶來一定的困難(圖5和圖6)。在此種情形下,需結合臨床病史、參考既往心電圖,以明確診斷。

患者男,83歲,12年前臨床診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死,冠狀動脈造影顯示多支病變,行冠狀動脈旁路移植術。術后3年

患者男,71歲,10年前因急性前壁心肌梗死行PTCA+支架術,一年前因三度房室傳導阻滯植入雙腔起搏器。

總體上看,植入心臟起搏器患者合并心肌梗死的心電圖有一定的特殊性,這主要取決于植入起搏器的類型,起搏器心室電極植入的部位,起搏器的工作模式及心肌梗死時的梗死部位、分期等多種因素,有時僅憑一次心電圖難以做出診斷。然而,無論起搏后心肌梗死的心電圖如何變化,心肌梗死的某些特征總會在起搏圖形中顯示出來,故需密切結合臨床,結合心肌酶譜等變化,必要時可降低起搏頻率,使自身心律顯示出來,以便做出正確的診斷。

參 考 文 獻

[1] 牟延光. 臨床起搏心電圖學[M]. 濟南：山東科學技術出版社, 2014：218-223.

(本文編輯：顧艷)

作者單位： 310016 浙江 杭州,浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室(李晨,何方田,呂鉭)；322100 浙江 東陽,東陽市人民醫(yī)院心電科(盧海燕)

通信作者：何方田,E-mail：heft01@163.com

作者簡介：李晨,技師,主要從事臨床心電圖和起搏心電圖的診斷。

收稿日期：(2015-02-24)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.014

[中圖分類號]R540.4

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0130-04